Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có tăng áp động mạch phổi" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thị Linh Tú (khóa 35), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trương Thanh Hương tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022. Luận án thuộc ngành đào tạo Nội khoa, chuyên ngành Nội Tim mạch, mã số 9720107. Nghiên cứu được triển khai tại Viện Tim mạch Việt Nam, Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng thuộc Bệnh viện Bạch Mai và Viện Da liễu Trung ương.

Về tính cấp thiết, bệnh tự miễn là nhóm bệnh lý mạn tính gồm hơn 100 thực thể bệnh khác nhau do hệ thống miễn dịch mất khả năng dung thứ, sản sinh tự kháng thể tấn công các tế bào và cơ quan của cơ thể. Theo số liệu của Ủy ban điều phối ADCC thuộc Viện Y học Quốc gia Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh tự miễn chiếm khoảng 8% dân số và có xu hướng gia tăng. Trong số các bệnh tự miễn hệ thống, lupus ban đỏ hệ thống (LPBĐHT) và xơ cứng bì hệ thống (XCBHT) là hai bệnh lý thường gặp nhất trên thực hành lâm sàng. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP - PAH) là biến chứng tim mạch nghiêm trọng phát sinh từ sự rối loạn chức năng nội mô, co mạch và tái cấu trúc thành mạch máu phổi, dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, quá tải áp lực thất phải và suy tim phải. Tỷ lệ mắc TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT dao động từ 3,6% đến 32% (thường gặp từ 8% đến 12%), trong khi ở bệnh nhân LPBĐHT tỷ lệ này dao động từ 0,5% đến 14% (xác định qua thông tim phải khoảng 4,2%). Tỷ lệ sống còn 3 năm của bệnh nhân tự miễn có biến chứng TAĐMP chỉ đạt khoảng 73%, thấp hơn so với bệnh nhân tăng áp động mạch phổi vô căn.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả chỉ ra là: mức độ tổn thương, nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân TAĐMP liên quan chặt chẽ đến kích thước và chức năng thất phải. Phương pháp thông tim phải là tiêu chuẩn vàng đánh giá huyết động nhưng mang tính xâm lấn, đòi hỏi kỹ thuật cao, tiềm ẩn biến chứng nặng (chiếm khoảng 1%) và tỷ lệ tử vong liên quan thủ thuật (0,055%). Phương pháp cộng hưởng từ tim (cMRI) có chi phí cao, không sẵn có rộng rãi và khó áp dụng cho bệnh nhân khó thở nặng. Siêu âm tim Doppler là công cụ không xâm lấn, thuận tiện, cho phép khảo sát hình thái và chức năng thất phải. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các dữ liệu nghiên cứu hệ thống đánh giá hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim Doppler ở bệnh nhân LPBĐHT và XCBHT có kèm biến chứng TAĐMP còn hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

  1. Mô tả hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống có và không có tăng áp động mạch phổi.
  2. Phân tích mối liên quan giữa chức năng thất phải và một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc LPBĐHT hoặc XCBHT, được phân nhóm theo tình trạng có hoặc không có tăng áp động mạch phổi.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai (Viện Tim mạch Việt Nam, Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng) và Viện Da liễu Trung ương.
  • Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ trong năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và các phương tiện chẩn đoán hình thái, chức năng tim phải ở bệnh nhân tự miễn có biến chứng tăng áp động mạch phổi:

Về dịch tễ học, tác giả điểm lại công trình của Hung-An Chen và cộng sự (2020) trên 1653 bệnh nhân XCBHT ghi nhận tỷ lệ phát triển PAH là 7,68%; trong khi khảo sát trên 11735 bệnh nhân LPBĐHT ghi nhận 2,06% có PAH; tỷ lệ này ở nhóm viêm da cơ/viêm đa cơ là 0,33% và viêm khớp dạng thấp là 0,44%. Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm LPBĐHT xấp xỉ 10/1 với độ tuổi trung bình khi chẩn đoán khoảng 33 tuổi; trong khi ở XCBHT tỷ lệ nữ/nam là 3/8 (hoặc 3,6/1 ở trẻ em) và phổ biến trong độ tuổi 45 đến 64.

Về cơ chế bệnh sinh, TAĐMP trong bệnh tự miễn có cơ chế tương đồng với tăng áp động mạch phổi vô căn (IPAH), bao gồm sự gia tăng bộc lộ angiopoietin-1 và phosphoryl hóa TIE2, đồng thời giảm thụ thể morphogenetic protein receptor 1A (BMPR1A). Quá trình viêm mạch và tổn thương nội mô gây mất cân bằng giữa các chất gây co mạch, tăng sinh (endothelin-1, thromboxane A2) và các chất giãn mạch, chống tăng sinh (nitric oxide, prostacyclin). Sự thiếu hụt nitric oxide synthase 2 loại đơn bội kết hợp giảm hoạt động sao chép làm gia tăng co thắt mạch. Nghiên cứu của Riemekasten và cộng sự phát hiện kháng thể kháng thụ thể angiotensin II loại 1 và kháng thể kháng thụ thể endothelin-1 loại A hiện diện ở phần lớn bệnh nhân XCB có kháng thể kháng trung đoạn (ACA), kháng topoisomerase I (Scl-70) và kháng RNA polymerase III. Morrisroe và cộng sự phát hiện mối liên quan giữa kháng thể kháng cardiolipin (aCL) và biến chứng PAH ở bệnh nhân XCB, minh chứng cho vai trò của tổn thương nội mô và vi huyết khối. Ở bệnh nhân LPBĐHT, cơ chế được chia thành 3 phân nhóm: tắc mạch do kháng thể kháng phospholipid (aPL); bệnh lý mạch phổi tương tự XCB kết hợp kháng thể kháng RNP; và viêm mạch phổi qua trung gian miễn dịch có khả năng hồi phục khi dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Về tổn thương cơ tim, Mathai và cộng sự ghi nhận nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân XCB có PAH cao hơn so với bệnh nhân IPAH dù áp lực động mạch phổi trung bình thấp hơn. Khảo sát sinh thiết nội soi cơ tim ghi nhận lắng đọng collagen bất thường ở 94% (15/16) bệnh nhân XCB không có triệu chứng tim mạch, phản ánh tổn thương xơ hóa cơ tim nguyên phát kết hợp quá tải áp lực thứ phát.

Về chẩn đoán hình ảnh và huyết động, Arcasoy chỉ ra việc ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu qua siêu âm tim thường thiếu chính xác ở bệnh nhân có tổn thương phổi tiến triển. Kaul và cộng sự chứng minh độ dịch chuyển vòng van ba lá trong thì tâm thu (TAPSE) trên siêu âm có tương quan chặt chẽ với chụp mạch hạt nhân. Forfia và cộng sự xác định điểm rơi TAPSE dưới 18 mm dự báo tái cấu trúc cơ tim và tiên lượng sống còn kém. Ghio và cộng sự chỉ ra sự gia tăng đường kính thất phải trên siêu âm tương quan thuận với sức cản mạch phổi (PVR), áp lực nhĩ phải (RAP) và tương quan nghịch với chỉ số tim cũng như tỷ lệ sống còn; đồng thời khẳng định việc kết hợp TAPSE với chỉ số lệch tâm (EI) do Ryan và cộng sự mô tả cho phép khảo sát toàn diện rối loạn chức năng thất phải.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện hình thái và chức năng thất phải (tâm thu, tâm trương và toàn bộ) bằng siêu âm Doppler tim đa thông số ở hai nhóm bệnh tự miễn thường gặp (LPBĐHT và XCBHT); phân tích mối tương quan giữa các chỉ số siêu âm tim với nồng độ NT-proBNP, mức độ khó thở NYHA, khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD) và xác lập các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo TAĐMP.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng áp phổi của Hội Tim mạch và Hô hấp Châu Âu năm 2015 (ESC/ERS 2015). Luận án áp dụng các tiêu chuẩn huyết động học chuẩn để định nghĩa và phân loại các nhóm tăng áp phổi.

Định nghĩa huyết động Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhóm nguyên nhân chính
Tăng áp phổi (PH) chung Áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥ 25 mmHg Tất cả các nhóm
Tăng áp phổi tiền mao mạch mPAP ≥ 25 mmHg, áp lực mao mạch phổi bít (PAWP) ≤ 15 mmHg, sức cản mạch phổi (PVR) > 3 đơn vị Wood Nhóm 1 (PAH), Nhóm 3 (bệnh phổi), Nhóm 4 (CTEPH), Nhóm 5 (đa cơ chế)
Tăng áp phổi hậu mao mạch mPAP ≥ 25 mmHg, PAWP > 15 mmHg Nhóm 2 (bệnh lý tim trái)
Tăng áp phổi hậu mao mạch đơn độc (Ipc-PH) Chênh áp tâm trương (DPG) < 7 mmHg và/hoặc PVR ≤ 3 đơn vị Wood Bệnh lý tim trái đơn thuần
Tăng áp phổi hỗn hợp (Cpc-PH) DPG ≥ 7 mmHg và/hoặc PVR > 3 đơn vị Wood Bệnh tim trái kèm tái cấu trúc mạch phổi

Về phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu định lượng.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định LPBĐHT theo tiêu chuẩn SLICC 2012 hoặc XCBHT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2013, đủ điều kiện làm siêu âm Doppler tim và các thăm dò lâm sàng, cận lâm sàng.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim thực tổn do thấp, bệnh cơ tim tiên phát hoặc thứ phát do căn nguyên khác, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng hoặc biến dạng lồng ngực cản trở cửa sổ siêu âm tim.
  • Thiết bị nghiên cứu: Máy siêu âm tim màu GE Vingmed Vivid E9 trang bị đầu dò M3S, thực hiện các mặt cắt quy ước gồm mặt cắt trục dọc cạnh ức, trục ngắn cạnh ức, 4 buồng tại mỏm và mặt cắt dưới sườn.

Các biến số và kỹ thuật siêu âm tim được chuẩn hóa:

  1. Đánh giá hình thái thất phải và nhĩ phải:
  • Độ dày thành tự do thất phải: Đo vào cuối tâm trương tại mặt cắt dưới sườn hoặc 4 buồng mỏm; giá trị bình thường dưới 0,5 cm.
  • Kích thước buồng thất phải: Đo trên mặt cắt 4 buồng mỏm tập trung thất phải vào cuối tâm trương gồm đường kính đáy (RVD1, tham chiếu trên 42 mm), đường kính giữa (RVD2) và chiều dài thất phải (RVD3).
  • Đường kính đường ra thất phải (RVOT): Đo đường kính gần (RVOT Prox) trên mặt cắt trục dài (tham chiếu trên 33 mm) và đường kính xa (RVOT Distal) trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức (tham chiếu trên 27 mm).
  • Diện tích nhĩ phải: Đo bằng phương pháp viền diện tích nhĩ phải cuối tâm thu trên mặt cắt 4 buồng mỏm; giới hạn tham chiếu trên là 18 cm².
  • Chỉ số lệch tâm thất trái (EI): Tỷ lệ giữa đường kính trước - sau và đường kính vách - bên thất trái trên mặt cắt trục ngắn ngang cơ nhú (D1/D2); chỉ số EI > 1 phản ánh thất phải quá tải đè đẩy vách liên thất tạo hình chữ D.
  1. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải:
  • Độ dịch chuyển vòng van ba lá trong thì tâm thu (TAPSE): Đo bằng M-mode qua vòng van ba lá tại mặt cắt 4 buồng mỏm; ngưỡng suy giảm chức năng tâm thu xác định khi TAPSE < 16 mm (ngưỡng tiên lượng xấu theo Forfia là < 18 mm).
  • Phân suất thay đổi diện tích thất phải (FAC): FAC = [(Diện tích cuối tâm trương - Diện tích cuối tâm thu) / Diện tích cuối tâm trương] × 100; giá trị bình thường khi FAC ≥ 35%.
  • Vận tốc sóng S' trên Doppler mô (S'/TDI): Đo vận tốc đỉnh tâm thu của vòng van ba lá trên Doppler mô xung; giá trị S'/TDI < 10 cm/s biểu hiện rối loạn chức năng co bóp dọc thất phải.
  • Sức căng dọc toàn bộ thất phải (RV-GLS) và tốc độ biến dạng (strain rate) ghi nhận trên Doppler mô màu và speckle tracking.
  1. Đánh giá chức năng tâm trương thất phải:
  • Phổ Doppler dòng chảy qua van ba lá: Đo vận tốc đỉnh sóng đổ đầy đầu tâm trương E (tham chiếu 35-73 cm/s), đỉnh sóng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ bóp A (tham chiếu 21-58 cm/s), tính tỷ lệ E/A (tham chiếu 0,8-2,1) và thời gian giảm tốc sóng E (DT, tham chiếu 120-229 ms).
  • Doppler mô vòng van ba lá: Đo sóng E' (tham chiếu 8-20 cm/s), sóng A' (tham chiếu 7-20 cm/s), tính tỷ số E'/A' (tham chiếu 0,5-1,9) và tỷ số E/E' (tham chiếu 2-6).
  • Phân độ rối loạn chức năng tâm trương: Kiểu giảm thư giãn khi E/A < 0,8; kiểu giả bình thường khi E/A từ 0,8 đến 2,1 kết hợp E/E' > 6 hoặc dòng tĩnh mạch gan đảo ngược; kiểu hạn chế khi E/A > 2,1 và DT < 120 ms.
  1. Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải:
  • Chỉ số Tei (RIMP): Tính theo công thức Tei = (IVRT + IVCT) / ET; trong đó IVRT là thời gian giãn đồng thể tích, IVCT là thời gian co đồng thể tích, ET là thời gian tống máu. Giới hạn trên bình thường là 0,40 khi đo bằng Doppler xung và 0,55 khi đo bằng Doppler mô.
  • Tốc độ tăng áp lực thất phải (dP/dt): Tính từ phổ dòng hở ba lá liên tục dP/dt = 12 mmHg / Δt (thời gian vận tốc tăng từ 1 m/s lên 2 m/s); dP/dt < 400 mmHg/s là bất thường.
  1. Ước tính huyết động động mạch phổi:
  • Áp lực nhĩ phải (RAP): Ước tính dựa trên đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và mức độ xẹp theo hô hấp:
Đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) Mức độ xẹp khi hít sâu Áp lực nhĩ phải ước tính (RAP)
≤ 2,1 cm > 50% 3 mmHg (khoảng 0-5 mmHg)
> 2,1 cm < 50% 15 mmHg (khoảng 10-20 mmHg)
Các trường hợp trung gian khác Không thỏa mãn hai điều kiện trên 8 mmHg (khoảng 5-10 mmHg)
  • Áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP hay PASP): Tính theo phương trình Bernoulli: PASP = 4 × (TRV)² + RAP; trong đó TRV là vận tốc đỉnh dòng hở van ba lá.
Phân tầng nguy cơ trên siêu âm Vận tốc đỉnh dòng hở ba lá (TRV) Áp lực sPAP ước tính Tiêu chuẩn phối hợp khác
Có thể tăng áp động mạch phổi ≤ 2,8 m/s ≤ 36 mmHg Có các dấu hiệu siêu âm gián tiếp đi kèm
Có thể tăng áp động mạch phổi 2,9 - 3,4 m/s 37 - 50 mmHg Có hoặc không có dấu hiệu siêu âm khác
Chắc chắn tăng áp động mạch phổi > 3,4 m/s > 50 mmHg Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
  • Áp lực động mạch phổi tâm trương (PADP): PADP = 4 × (Vận tốc cuối tâm trương dòng hở phổi)² + RAP.
  • Áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm): PAPm = 1/3 (PASP) + 2/3 (PADP); hoặc tính qua thời gian tăng tốc dòng tống máu thất phải (AT): PAPm = 79 - (0,45 × AT), nếu AT < 120 ms thì áp dụng công thức PAPm = 90 - (0,62 × AT).
  • Sức cản mạch phổi (PVR): Ước tính bằng tỷ lệ giữa vận tốc tối đa dòng hở ba lá (TRV, đơn vị m/s) chia cho tích phân vận tốc - thời gian qua đường ra thất phải (VTI_RVOT, đơn vị cm); PVR > 3 đơn vị Wood biểu hiện tăng sức cản mạch phổi có ý nghĩa.

Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS. Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; so sánh giữa các nhóm bằng kiểm định t-test hoặc Mann-Whitney U. Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm và so sánh bằng kiểm định Chi-bình phương hoặc Fisher exact. Mối tương quan được xác định qua hệ số tương quan Pearson hoặc Spearman. Mô hình hồi quy logistic đa biến được xây dựng để xác định yếu tố nguy cơ độc lập. Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) được áp dụng để xác định giá trị chẩn đoán và điểm cắt tối ưu của NT-proBNP.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả đặt vấn đề từ thực trạng bệnh tự miễn bao gồm hơn 100 bệnh mạn tính tấn công nhiều hệ thống cơ quan, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tuổi thọ bệnh nhân. Lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống là hai thực thể phổ biến nhất. Tăng áp động mạch phổi là biến chứng tiến triển âm thầm, gây tổn thương cấu trúc lòng mạch phổi, dẫn tới suy chức năng tim phải và tử vong với tỷ lệ sống còn sau 3 năm chỉ 73%. Khảo sát hình thái và chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng bệnh. Sự hạn chế của thông tim phải và cộng hưởng từ tim đặt ra yêu cầu ứng dụng siêu âm tim Doppler - một phương tiện thăm dò không xâm lấn, chi phí phù hợp và có độ chính xác cao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về hình thái, chức năng thất phải ở bệnh nhân tự miễn có TAĐMP còn thiếu hụt, do đó việc tiến hành luận án có tính thực tiễn và tính cấp thiết rõ rệt.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện 8 nhóm nội dung:

  • Tổng quan bệnh học, dịch tễ và các biến chứng tổn thương đa cơ quan (cơ xương khớp, thận, thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, da) của LPBĐHT và XCBHT.
  • Định nghĩa, phân loại tăng áp phổi theo ESC/ERS 2015, xếp TAĐMP do bệnh mô liên kết vào nhóm 1.
  • Dịch tễ học TAĐMP ở bệnh tự miễn, nhấn mạnh tỷ lệ cao ở nhóm XCBHT (từ 3,6% đến 32%) và LPBĐHT (khoảng 4,2% qua thông tim phải).
  • Sinh bệnh học TAĐMP ở bệnh tự miễn: cơ chế co mạch, mất cân bằng chất giãn mạch và co mạch (endothelin-1, prostacyclin, nitric oxide), tái cấu trúc mạch máu nhỏ, vai trò của các tự kháng thể (ACA, Scl-70, aCL, AECA, aPL) và tổn thương xơ hóa cơ tim nguyên phát.
  • Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: cMRI, CT, PET, thông tim phải và siêu âm tim Doppler.
  • Kỹ thuật siêu âm hình thái và chức năng thất phải: đo độ dày thành thất phải, các đường kính buồng tim (RVD1, RVD2, RVD3), đường ra thất phải, hình thái vách liên thất (chỉ số lệch tâm EI), các chỉ số chức năng tâm thu (TAPSE, FAC, S'/TDI, strain), chức năng tâm trương (phổ qua van ba lá, Doppler mô, diện tích nhĩ phải), chức năng toàn bộ (chỉ số Tei, dP/dt) và ước tính huyết động (RAP, PASP, PADP, PAPm, PVR).
  • Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler đánh giá thất phải ở bệnh nhân TAĐMP trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết:

  • Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân LPBĐHT (chẩn đoán theo SLICC 2012) và XCBHT (chẩn đoán theo ACR/EULAR 2013) điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Da liễu Trung ương, được chia thành hai nhóm: có TAĐMP và không có TAĐMP.
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có đối chứng giữa các phân nhóm bệnh.
  • Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng: khai thác tiền sử, triệu chứng cơ năng, đánh giá mức độ khó thở theo phân độ NYHA, đo khoảng cách test đi bộ 6 phút (6MWD), ghi nhận hội chứng Raynaud và các biến chứng cơ quan.
  • Quy trình xét nghiệm cận lâm sàng: định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh, xác định các tự kháng thể đặc hiệu (ANA, dsDNA, Anti-Sm, aPL, Scl-70, ACA, RF).
  • Kỹ thuật siêu âm Doppler tim: thực hiện trên hệ thống máy GE Vingmed Vivid E9 với đầu dò M3S; đo đạc đầy đủ các thông số hình thái buồng tim, độ dày cơ tim, vận động thành tim, các chỉ số chức năng tâm thu, tâm trương, chỉ số Tei và tính toán các thông số huyết động phổi theo khuyến cáo quốc tế.
  • Quy trình xử lý và phân tích số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS; cam kết đảm bảo các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả trình bày qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ cụ thể:

  • Đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng: Bệnh nhân chủ yếu là nữ giới, phân bố nhóm tuổi phổ biến ở độ tuổi sinh hoạt và lao động. Tỷ lệ khó thở theo phân độ NYHA độ II-III và hội chứng Raynaud chiếm tỷ lệ cao ở nhóm có TAĐMP. Khoảng cách test đi bộ 6 phút (6MWD) ở nhóm có TAĐMP suy giảm có ý nghĩa so với nhóm không có TAĐMP.
  • Đặc điểm hình thái tim phải: Nhóm có TAĐMP có sự biến đổi hình thái rõ rệt: đường kính đáy thất phải (RVD1), đường kính giữa (RVD2), chiều dài (RVD3), đường kính đường ra thất phải (RVOT) và diện tích nhĩ phải đều lớn hơn nhóm không có TAĐMP. Độ dày thành tự do thất phải tăng (> 0,5 cm). Chỉ số lệch tâm thất trái D1/D2 tăng (> 1), làm phẳng vách liên thất tạo hình ảnh D-shape trong thì tâm thu và tâm trương.
  • Đặc điểm chức năng tim phải:
    • Chức năng tâm thu thất phải suy giảm rõ rệt ở nhóm có TAĐMP: giảm độ dịch chuyển vòng van ba lá TAPSE (< 16 mm), giảm phân suất thay đổi diện tích FAC (< 35%), giảm vận tốc sóng S'/TDI vòng van ba lá (< 10 cm/s) và giảm sức căng dọc thất phải (RV-GLS).
    • Chức năng tâm trương thất phải: gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương với các kiểu hình giảm thư giãn (E/A < 0,8), đổ đầy giả bình thường hoặc hạn chế; tăng tỷ số E/E' và giãn diện tích nhĩ phải (> 18 cm²).
    • Chức năng toàn bộ thất phải: chỉ số Tei tăng cao có ý nghĩa trên cả Doppler xung (> 0,40) và Doppler mô (> 0,55); chỉ số dP/dt suy giảm (< 400 mmHg/s).
  • Mối tương quan lâm sàng và cận lâm sàng:
    • Tương quan thuận giữa các chỉ số chức năng tâm thu (TAPSE, S'/TDI, FAC) với khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD). Tỷ lệ TAPSE/sPAP tương quan thuận với khoảng cách 6MWD.
    • Tương quan nghịch giữa chức năng thất phải với mức độ khó thở NYHA và nồng độ NT-proBNP.
    • Nồng độ NT-proBNP ở nhóm có TAĐMP tăng cao vượt trội so với nhóm không có TAĐMP ở cả hai bệnh lý LPBĐHT và XCBHT.
  • Yếu tố nguy cơ và giá trị chẩn đoán: Phân tích hồi quy logistic xác định các yếu tố nguy cơ liên quan độc lập đến sự xuất hiện TAĐMP ở bệnh nhân LPBĐHT và XCBHT. Đường cong ROC xác lập nồng độ NT-proBNP có diện tích dưới đường cong lớn, thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong sàng lọc, chẩn đoán tăng áp động mạch phổi.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm tuổi, giới và chỉ số nhân trắc học: khẳng định ưu thế tuyệt đối của giới nữ trong bệnh tự miễn và sự phù hợp về phân bố tuổi so với các công bố quốc tế.
  • Bàn luận về biến đổi hình thái và chức năng thất phải: làm rõ cơ chế thích ứng của thất phải trước tình trạng tăng hậu gánh kéo dài, từ phì đại thành thất đến giãn buồng tim và biến dạng vách liên thất (chỉ số EI tăng).
  • So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh: nhóm XCBHT có mức độ tổn thương mạch máu xơ cứng và xơ hóa cơ tim nặng nề hơn, thể hiện qua nồng độ NT-proBNP và suy giảm chức năng thất phải rõ rệt hơn so với nhóm LPBĐHT.
  • Giá trị của các kỹ thuật siêu âm tim: khẳng định tính hữu ích của việc kết hợp đồng thời TAPSE, FAC, sóng S'/TDI và chỉ số Tei nhằm khắc phục hạn chế hình học phức tạp của thất phải; phân tích giá trị của tỷ lệ TAPSE/sPAP phản ánh sự ghép cặp thất phải - động mạch phổi (RV-PA coupling).
  • Bàn luận về vai trò của xét nghiệm NT-proBNP như một chỉ dấu sinh học nhạy bén, phối hợp với siêu âm Doppler tim trong việc tầm soát sớm biến chứng TAĐMP trên lâm sàng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận:

  • Luận án cung cấp hệ thống số liệu khoa học toàn diện về hình thái và chức năng thất phải ở bệnh nhân LPBĐHT và XCBHT có và không có biến chứng tăng áp động mạch phổi tại Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ các dạng biến đổi cấu trúc thất phải dưới tác động của tăng áp lực động mạch phổi mạn tính, bao gồm phì đại thành tự do, giãn các đường kính buồng thất phải, giãn đường ra thất phải, tăng diện tích nhĩ phải và sự biến dạng hình học của vách liên thất (dấu hiệu D-shape).
  • Chứng minh tình trạng suy giảm phối hợp cả chức năng tâm thu (giảm TAPSE, FAC, S'/TDI, RV-GLS), chức năng tâm trương (biến đổi phổ dòng chảy E/A, tăng E/E') và chức năng toàn bộ thất phải (tăng chỉ số Tei, giảm dP/dt) ở nhóm bệnh nhân tự miễn có biến chứng TAĐMP.
  • Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ suy chức năng thất phải với khả năng gắng sức (khoảng cách đi bộ 6 phút 6MWD), mức độ khó thở NYHA và sự gia tăng nồng độ NT-proBNP huyết thanh.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Khẳng định tính ứng dụng của phương pháp siêu âm Doppler tim đa thông số như một công cụ không xâm lấn, an toàn và có độ tin cậy cao để sàng lọc, đánh giá mức độ tổn thương tim phải ở bệnh nhân tự miễn, giúp thay thế chỉ định thông tim phải xâm lấn trong các giai đoạn theo dõi ban đầu.
  • Xác định giá trị ngưỡng của các chỉ số siêu âm tim (TAPSE, S'/TDI, FAC, Tei index, EI) và điểm cắt nồng độ NT-proBNP phục vụ công tác chẩn đoán sớm nguy cơ TAĐMP.
  • Cung cấp cơ sở khoa học để đề xuất quy trình phối hợp liên chuyên khoa giữa Tim mạch, Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng và Da liễu trong việc tầm soát định kỳ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang tại một thời điểm, chưa theo dõi dọc tiến trình biến đổi hình thái và chức năng thất phải theo thời gian cũng như đáp ứng sau các can thiệp điều trị đặc hiệu.
  • Thăm dò thông tim phải chưa được thực hiện đồng loạt trên toàn bộ mẫu nghiên cứu do tính chất xâm lấn, chi phí và các nguy cơ tai biến lâm sàng, do đó các thông số áp lực động mạch phổi chủ yếu dựa trên ước tính gián tiếp qua siêu âm Doppler.
  • Chất lượng khảo sát hình ảnh siêu âm tim phụ thuộc vào cửa sổ âm học của từng cá thể, đặc biệt ở bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương da dày cứng vùng thành ngực hoặc bệnh nhân có biến dạng cột sống, lồng ngực.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiến hành các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thuần tập nhằm đánh giá giá trị tiên lượng tử vong và tiên lượng các biến cố tim mạch của các chỉ số siêu âm thất phải (như chỉ số ghép cặp TAPSE/sPAP, sức căng RV-GLS).
  • Mở rộng ứng dụng các kỹ thuật siêu âm tim ba chiều (3D, 4D) và siêu âm đánh dấu mô cơ tim nâng cao (Speckle Tracking) để định lượng chính xác thể tích, phân suất tống máu và cơ học biến dạng của buồng thất phải.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cụ thể cho các nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội Tim mạch: Cung cấp quy trình thăm dò chuẩn mực, các công thức và ngưỡng tham chiếu để đánh giá hình thái, chức năng tâm thu, tâm trương, chỉ số Tei thất phải và huyết động phổi bằng siêu âm Doppler tim.
  • Bác sĩ chuyên khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng và Da liễu: Cung cấp bằng chứng thực tế về nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân LPBĐHT và XCBHT, hỗ trợ nhận diện các dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm (hội chứng Raynaud, khó thở khi gắng sức, giảm khoảng cách 6MWD) để chỉ định siêu âm tim và xét nghiệm NT-proBNP kịp thời.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Tham khảo mô hình thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, dấu ấn sinh học và thăm dò chẩn đoán hình ảnh chức năng không xâm lấn; phương pháp phân tích thống kê đa biến và xử lý đường cong ROC trong nghiên cứu y học.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Hệ thống hóa quy chuẩn đo lường các chỉ số siêu âm tim phải (Chương 1 và Chương 2), các bảng số liệu so sánh biến đổi huyết động và chức năng thất phải giữa nhóm có và không có TAĐMP (Chương 3).

Câu hỏi thường gặp

  1. Tiêu chuẩn huyết động để xác định tăng áp động mạch phổi (PAH nhóm 1) theo ESC/ERS 2015 trong luận án là gì? Theo bảng phân loại huyết động của ESC/ERS 2015 được trích dẫn trong luận án, tăng áp động mạch phổi (PAH nhóm 1) được xác định khi áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥ 25 mmHg, áp lực mao mạch phổi bít (PAWP) ≤ 15 mmHg và sức cản mạch phổi (PVR) > 3 đơn vị Wood, đồng thời không kèm theo các nguyên nhân tăng áp phổi tiền mao mạch khác như bệnh phổi kẽ hoặc thuyên tắc phổi mạn tính.

  2. Áp lực nhĩ phải (RAP) được ước tính bằng siêu âm tim dựa trên những tiêu chí nào? Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa vào đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và mức độ xẹp theo hô hấp khi hít sâu:

  • RAP = 3 mmHg khi IVC ≤ 2,1 cm và xẹp > 50%.
  • RAP = 15 mmHg khi IVC > 2,1 cm và xẹp < 50%.
  • RAP = 8 mmHg cho các trường hợp trung gian còn lại.
  1. Các ngưỡng giá trị siêu âm tim nào được dùng để xác định suy giảm chức năng tâm thu thất phải? Theo các hướng dẫn tham chiếu trong luận án, suy chức năng tâm thu thất phải được xác định khi:
  • TAPSE < 16 mm (ngưỡng tiên lượng xấu theo Forfia là < 18 mm).
  • Phân suất thay đổi diện tích thất phải FAC < 35%.
  • Vận tốc đỉnh tâm thu sóng S' trên Doppler mô vòng van ba lá (S'/TDI) < 10 cm/s.

  1. Chỉ số Tei thất phải được định nghĩa, tính toán và có giá trị ngưỡng bất thường như thế nào? Chỉ số Tei (RIMP) đánh giá chức năng toàn bộ thất phải, tính bằng tỷ số giữa tổng thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) và thời gian co đồng thể tích (IVCT) chia cho thời gian tống máu (ET): Tei = (IVRT + IVCT) / ET. Chỉ số này được coi là bất thường khi vượt quá 0,40 đối với phương pháp Doppler xung và vượt quá 0,55 đối với phương pháp Doppler mô xung.

  2. Điểm khác biệt chính về cơ chế sinh bệnh học của tăng áp động mạch phổi giữa bệnh lupus ban đỏ hệ thống