CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì, các biến chứng của bệnh 1. Tổng quan về bệnh tự miễn 1. Định nghĩa bệnh tự miễn Bệnh tự miễn là tình trạng hệ thống miễn dịch tấn công chính cơ thể mình.
Thông thường, hệ thống miễn dịch có thể nhận biết sự khác biệt giữa các tế bào lạ và tế bào của bản thân. Trong bệnh tự miễn, hệ thống miễn dịch nhầm thành phần của cơ thể với những yếu tố bên ngoài. Nó giải phóng các protein được gọi là tự kháng thể tấn công các tế bào khỏe mạnh. Bệnh tự miễn bao gồm bệnh tự miễn cơ quan và bệnh tự miễn hệ thống.
Trong đó bệnh tự miễn cơ quan có kháng thể và tổn thương đặc hiệu cơ quan, còn bệnh tự miễn hệ thống, kháng thể gây tổn thương không đặc hiệu cơ quan. Một số bệnh tự miễn hệ thống bao gồm: lupus ban đỏ hệ thống (LPBĐHT), xơ cứng bì hệ thống (XCBHT, XCB), bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp. Nhóm bệnh tự miễn cơ quan bao gồm: bệnh tự miễn của máu, các bệnh lý tiêu hóa tự miễn, bệnh thần kinh – cơ tự miễn. Dịch tễ bệnh lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì Lupus ban đỏ hệ thống thường gặp ưu thế ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1.
Tỷ lệ mắc bệnh dao động trong khoảng 0,3–31,5 trên 100000 người mỗi năm và tăng dần trong 40 năm qua. Trong công đồng người da trắng, hầu hết bệnh nhân là nữ độ tuổi trung niên, 50% là thể nhẹ. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể thay đổi tùy theo dân tộc và thường nặng hơn ở bệnh nhân có tổ tiên gốc Phi và người Mỹ Latinh.20 Xơ cứng bì hệ thống cũng thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam là 3/8. Thường xuất hiện phổ biến nhất giữa 45 - 64 tuổi.
Ở Pháp, tỷ lệ lưu hành của XCBHT là 158 trường hợp trên một triệu dân trưởng thành trong một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2004 tại Seine Saint-Denis, 132 trường hợp trên một triệu dân trưởng thành trong một nghiên cứu được thực hiện ở Loraine được công bố vào năm 2013 và 228 trường hợp trên một triệu dân trưởng thành trong một nghiên cứu được thực hiện ở Alsace vào năm 2016, các nghiên cứu này cho phép bằng cách ngoại suy ước 4 tính số lượng bệnh nhân XCBHT trưởng thành ở Pháp từ 6000–9000 người. XCBHT cực kỳ hiếm ở trẻ em, chiếm dưới 5% tổng số các trường hợp. Một nghiên cứu tại Anh đã đánh giá tỷ lệ mắc bệnh của XCB là 0,27 trên một triệu trẻ em, với tỷ lệ nữ trên nam là 3,6. Biến chứng LPBĐHT là bệnh lý phức tạp, nhiều yếu tố tác động và bệnh lý đa cơ quan dẫn đến nhiều biến chứng.
Biến chứng cơ, khớp và loãng xương thường không đặc hiệu nhưng lại hay gặp trên lâm sàng, đau cơ hay biến dạng khớp kiểu “đường viền cổ thiên nga”. Có 30% bệnh nhân LPBĐHT có tổn thương viêm gan hoặc có tăng men gan. Hội chứng Budd Chiari có thể liên quan đến biểu hiện của hội chứng antiphospholipid. 25 – 50% bệnh nhân có bất thường chức năng thận, protein niệu là biểu hiện gợi ý có tổn thương thận, 45 – 60% có hội chứng thận hư, micro albumin niệu gặp ở 80% bệnh nhân trong quá trình bệnh.22 Các biến chứng tâm thần kinh ít gặp, cơ chế có thể liên quan đến rối loạn chức năng nội mô, dẫn đến lưu hành tự kháng thể gây ra tổn thương cơ quan.
Cũng tương tự cơ chế tổn thương nội mô cũng gây ra tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.23 Tương tự như LPBĐHT, trong xơ cứng bì hệ thống cũng gặp các biến chứng ở hầu hết các cơ quan, hay gặp là da, phổi, tim và đường tiêu hóa. Trong đó có những biến chứng đe dọa tính mạng phải nằm ở đơn vị hồi sức như tăng áp động mạch phổi, xuất huyết phế nang, xơ thận, tổn thương màng ngoài tim và tổn thương ruột. Trong 953 bệnh nhân theo dõi tại ngân hàng dữ liệu xơ cứng bì (Pittsburgh Scleroderma Databank), 19% bệnh nhân có tổn thương thận, 15% tổn thương tim, 16% tổn thương phổi, 8% tổn thương dạ dày ruột, và 24% bệnh nhân có tổn thương da. Tổn thương da và thận xuất hiện ở 70% bệnh nhân trong 3 năm đầu, và tổn thương tim, phổi, và dạ dày ruột gặp ở 45 – 55% cũng trong 3 năm.
Tỷ lệ sống trong 9 năm đầu ở những bệnh nhân có tổn thương cơ quan là 38% so với bệnh nhân không có tổn thương là 72%. Điều trị Khoảng 70% bệnh nhân LPBĐHT diễn biến theo từng đợt tiến triển, số còn lại chia đều cho các dạng bệnh thuyên giảm kéo dài hay bệnh hoạt động dai dẳng. Corticoid là điều trị cơ bản và sử dụng cho tất cả bệnh nhân LPBĐHT. Thuốc chống 5 sốt rét tổng hợp được khuyến cáo sử dụng ở tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.25 Mục tiêu điều trị bao gồm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân, ngăn ngừa đợt cấp tiến triển và tổn thương cơ quan, tối ưu hóa chất lượng cuộc sống.
Đối với các cơ quan bị tổn thương hoặc LPBĐHT đe dọa tính mạng, điều trị thường bao gồm giai đoạn điều trị tấn công bằng thuốc ức chế miễn dịch để kiểm soát hoạt động của bệnh, sau đó là một thời gian dài hơn của liệu pháp duy trì để củng cố phản ứng và ngăn ngừa tái phát. Quản lý các bệnh lý liên quan và các bệnh đi kèm liên quan đến điều trị, đặc biệt là nhiễm trùng và xơ vữa động mạch, là điều tối quan trọng. Điều trị sinh học được sử dụng một mình, kết hợp hoặc theo bậc đã cải thiện tỷ lệ đạt được mục tiêu ngắn hạn và mục tiêu điều trị dài hạn, bao gồm giảm liều điều trị glucocorticoid.20 Ở bệnh nhân XCB, các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARRDs) có thể được chỉ định dựa trên loại hình lâm sàng và tổn thương nội tạng có thể xảy ra. Liều điều trị corticoid được khuyến cáo không nên cao quá 15mg/ngày để giảm biến chứng thận.
Sử dụng cyclophosphamide với liều lượng rất cao trong các liệu trình điều trị tích cực cho tổn thương cơ quan. Ngoài ra các điều trị triệu chứng và tổn thương cơ quan đích được chú ý và quan trọng trong tiên lượng bệnh. Các liệu pháp điều trị không dùng thuốc (như phục hồi chức năng) trong tất cả các trường hợp được khuyến nghị để chống lại việc hình thành khuyết tật. Định nghĩa, phân loại tăng áp phổi (Pulmonary Hypertension: PH) 1.
Định nghĩa: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng áp phổi của Hội Tim mạch và Hô hấp châu Âu năm 2015 (ESC/ERC 2015), định nghĩa tăng áp động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension: PAH) thuộc nhóm 1 trong phân loại tăng áp phổi, là nhóm bệnh nhân có đặc trưng về huyết động bởi PH tiền mao mạch với áp lực mao mạch phổi bít (Pulmonary Arterial Wedge Pressure: PAWP) 15 mmHg và sức cản mạch phổi (Pulmonary Vascular Resistance: PVR) > 3 đơn vị Wood mà không đi kèm các nguyên nhân PH tiền mao mạch khác như PH do bệnh phổi, PH do thuyên tắc phổi mạn tính (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: CTEPH) hoặc các bệnh hiếm gặp khác. Định nghĩa huyết động trong tăng áp phổi26 Định nghĩa Mô tả Nhóm nguyên nhân Tăng áp phổi Áp lực động mạch phổi trung Tất cả bình ≥ 25 mmHg Tăng áp phổi tiền mao Áp lực động mạch phổi trung PAH mạch bình ≥ 25 mmHg Tăng áp phổi do bệnh Áp lực mao mạch phổi bít ≤ phổi, do thuyên tắc 15 mmHg phổi mạn tính Tăng áp phổi không rõ nguyên nhân và/hoặc nhiều cơ chế khác Tăng áp phổi hậu mao Áp lực động mạch phổi trung Tăng áp phổi do bệnh mạch bình ≥ 25 mmHg tim trái Áp lực mao mạch phổi bít > Tăng áp phổi không rõ 15 mmHg nguyên nhân và/ hoặc nhiều cơ chế khác Tăng áp phổi hậu mao Chênh áp tâm trương < 7 mạch đơn độc (Isolated mmHg và/ hoặc PVR ≤ 3 đơn Post–capillary vị Wood Pulmonary Hypertension: Ipc-PH) Tăng áp phổi hỗn hợp Chênh áp tâm trương ≥ 7 mmHg và/ hoặc sức cản mạch phổi > 3 đơn vị Wood 7 1. Phân loại tăng áp phổi Bảng 1. Phân loại tăng áp phổi 26 1.
Tăng áp động mạch phổi 1. ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1. Gây ra bởi thuốc và độc chất 1. Bệnh lý mô liên kết 1.
Bệnh lý tim bẩm sinh 1. Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi 1’’. Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh 2. Tăng áp phổi có nguồn gốc tim trái 2.
Rối loạn chức năng tâm thu 2. Rối loạn chức năng tâm trương 2. Bệnh van tim 2. Tắc nghẽn dòng chảy vào/ra tim trái bẩm sinh/mắc phải và bệnh cơ tim bẩm sinh 3.
Tăng áp phổi kèm theo những bệnh lý hô hấp và/hoặc thiếu oxy máu 3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3. Bệnh phổi kẽ 3. Những bệnh phổi khác với hội chứng hỗn hợp tắc nghẽn và hạn chế 3.
Ngưng thở khi ngủ 3. Giảm thông khí phế nang 3. Bệnh phổi tiến triển 4. Tăng áp phổi sau thuyên tắc phổi mạn tính 5.
Tăng áp phổi gây ra bởi những cơ chế chưa rõ và/hoặc đa cơ chế 5. Rối loạn về huyết học: thiếu máu huyết tán mạn tính, cắt lách, rối loạn tăng sinh tủy 5. Rối loạn hệ thống, sarcoidosis, histiocytose phổi, lymphangioleiomyomatosis 5. Rối loạn chuyển hóa: bệnh lý glycogene, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến ức.
Nguyên nhân khác: tắc nghẽn do khối u, xơ hóa trung thất, suy chức năng thận mạn hoặc thẩm phân. Dịch tễ tăng áp động mạch phổi ở lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống. Bệnh mô liên kết hệ thống tự miễn có tiềm năng mắc tăng áp phổi bao gồm: LPBĐHT, XCBHT, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm cơ tự miễn, viêm mạch. Tuy nhiên LPBĐHT và XCBHT là hai bệnh tự miễn hay gặp, hay đi kèm tăng áp phổi và là chủ thể của nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu Hung- An Chen và cộng sự (2020), trong 1653 bệnh nhân XCBHT có 7,68% bệnh nhân phát triển PAH, 11735 bệnh nhân LPBĐHT có 2,06% bệnh nhân có PAH, 1811 bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ và 3296 viêm khớp dạng thấp gặp lần lượt 0,33% và 0,44% PAH. Trong nghiên cứu, chủ yếu gặp bệnh nhân LPBĐHT (57%) và XCBHT (30%), ngoài ra viêm khớp dạng thấp và viêm da cơ/viêm đa cơ gặp 3% và 1%. 27 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát triển thành PAH ở bệnh nhân XCBHT là cao nhất. Tỷ lệ XCBHT có PAH là 8 - 12%.