Chương 1 TỔNG QUAN 1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng 1. Một số khái niệm 1. Giai đoạn sau sinh Tổ chức Y tế thế giớ i thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh” để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổ đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản [108].
Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ: (1) Giai đoạn ngay sau sinh : 24h đầu sau khi sổ rau (2) Giai đoạn sau sinh sớm : ngày 2 đến hết tuần đầu tiên (3) Giai đoạn sau sinh muộn : tuần 2 đến hết tuần 6. Chăm sóc sau sinh Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễ m khuẩn, ngoài ra còn bao gồ m cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình. Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và điều trị [112]. Sơ sinh Là trẻ được sinh ra từ 0 đến 28 ngày tuổi 1.
Nhu cầu Có rất nhiều định nghĩa về nhu cầu, tuy nhiên, có thể hiểu, nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con -4- người về vật chất và tinh thần để tồn tạ i và phát triển [103]. Tùy theo trình độ, nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau. Nhu cầu chi phố i mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói chung, đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quan tâm nghiên c ứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng 1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường - Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý: + Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối chắc, đáy tử cung ở ngay dướ i rốn.
Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1000g. Kích thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và một phần khác là do sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào [10]. Các cơ tử cung tự tiêu và giảm về kích thước cũng như số lượng. Trong 4 tuần đầu sau đẻ, có sự tăng co hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung.
Niêm mạc tử cung thực sự hồi phục sau sinh 6 tuần [16]. + Thay đổ i ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung và các dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí. Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mép nên có hình dạng giống môi cá mè. Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏ dần và ngày thứ 12 sau sinh chỉ còn lọt ngón tay.
Âm đạo và âm hộ bị căng giãn rất nhiều trong chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thai vào tuần lễ thứ 3. + Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang b ị phù nề và xung huyết mà hiện tượng xung huyế t còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạc bàng quang. Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạy cả m tương đối vớ i áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổ bàng -5- quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cả m dễ mở nhưng có những trường hợp lạ i co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lạ i trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ.
Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà không có biểu hiện triệu chứng bở i vì có tới 20% những bà mẹ sau sinh bị nhiễ m khuẩn đường tiết niệu thể ẩn. + Thay đổi ở vú: Ngược lạ i với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch dướ i da vú nổi rõ lên. Các tuyến sữa phát triển.
- Những hiện tượng lâm sàng + Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau. Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tố ng sản dịch ra ngoài. Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ. Các cơn đau tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ.
Mức độ đau tùy theo cả m giác của từng người. Có thể đau kéo dài nhiều ngày. Thông thường, các cơn đau giả m dần từ ngày thứ 3 sau đẻ. Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phả i cho sản phụ đi khám tại các cơ sở y tế.
+ Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi. Toàn bộ lượng sản dịch ước khoả ng 1. Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, ngai ngái đặc trưng cho sản dịch. Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễ m khuẩn.
Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử cung hay tổn thương đường sinh dục. Với s ự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch giảm dần theo thời gian hậu sản, đồng thời thanh d ịch cũng được tiết qua lớp -6- niêm mạc bao gồm thanh dịch, bạch huyết, limpho bào, bạch cầu tăng dần trong buồng tử cung làm cho bề mặt tử cung có màu vàng. Ba ngày đầu tiên sau đẻ: sản dịch ra nhiều khoảng 1.000g, bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ , có mầu nâu sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, có màu lờ lờ như máu cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần, sản dịch có nhiều thanh dịch, bạch cầu, màng rụng bị hoại tử, niêm mạc cổ tử cung.
Hai tuần sau đẻ: sản dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung. Các thành phần của sản dịch được tống ra hết và niêm mạc tử cung bắt đầu hồi phục. Do giả m Estrogen nên niêm mạc âm đạo trở nên mỏng mảnh, dễ gẫy, dễ bị trầy xước, tổn thương đặc biệt nếu sinh hoạt tình dục mạnh mẽ có thể rách cùng đồ. Do biểu mô âm đạo mỏng, lượng tế bào ít, hàm lượng glycogen trong tế bào thấp nên trực khuẩn Doderlain ít làm cho pH âm đạo ở môi trường kiề m, dễ nhiễm khuẩn.
Mặt khác, sản dịch là phức hợp prôtêin phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợi cho nhiễ m khuẩn hậu sản tăng lên [19], [20]. + Hiện tượng tiết sữa và nuôi con bằng sữa mẹ: Prolactin từ thùy trước tuyến yên làm cho các tuyến sữa tiết ra sữa. Oxytocin từ thùy sau tuyến yên tác động tới các tế bào bao quanh các tuyến làm cho sữa được bài tiế t vào trong ống dẫn sữa rồi vào núm vú. Oxytocin cũng còn kích thích lượng prolactin tiết ra thêm.
Các Estogen của bánh rau ức chế tiết prolactin, phải mất 3 đến 4 ngày thì hiện tượng này mới mất hẳn đi. Sữa bình thường cho tới lúc này còn chưa được tiết ra. Khi mà các estogen còn chế ngự (trong khi có thai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ có sữa non được tiết ra. Sữa non là một dịch màu hơi vàng, chứa lượng protein lớn hơn nhiều so với sữa bình thường cộng với các tế bào biểu mô bong ra.
Hàm lượng gamma globulin cao của nó có thể là một nguồn cung cấp các kháng thể cho trẻ trong -7- những tháng đầu. Lượng sữa vào ngày thứ 7 sau khi sinh có thể đạt 500ml/ngày [16]. Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầ u + Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý. Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình th ường.
Cần phải phân biệt với rét run do choáng, mất máu. Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giả m, do chuyển dạ kéo dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang. Các hiện tượng khác: mạch thường chậ m lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai, nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch. Hb, Hematocrit và hồng cầu giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lạ i giá tr ị bình thường.
Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe - Sinh lý trẻ sơ sinh + Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng -8- cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giả m từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vào tháng thứ 3) [68]. Biểu đồ giảm Bilirubin Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng. Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30%.
Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường tự mất sau một thời gian ngắ n; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành. Khi hồ ng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng - được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da.
Đa số các trường hợp vàng da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thả i hết qua phân và nước tiểu. Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da nhân. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn -9- đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn.
