Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG UTVMH là loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mô của vòm họng nơi có sự chuyển tiếp từ biểu mô vảy sang lympho biểu mô. Đây là loại ung thư có những nét đặc trưng riêng về mặt dịch tễ học. Sự phân bố theo vùng địa lý Theo Parkin & CS, UTVMH có thể gặp ở nhiều quốc gia.
Dựa trên tỷ lệ mắc của UTVMH, người ta phân chia các vùng có tỷ lệ mắc cao, trung bình và thấp. Những vùng có tỷ lệ mắc cao là miền nam Trung Quốc, Hong Kong. Quảng Đông có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới với 20 - 50/100. Theo số liệu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 80.000 ca UTVMH mới và 50.000 ca tử vong, Trung Quốc chiếm 40%.
Những vùng có tỷ lệ mắcở mức trung bình bao gồm các nước Đông Nam Á, Việt Nam, dân Eskimos, Bắc Phi và Trung đông [21].1: Bản đồ phân bố ung thư vòm mũi họng của globocan [22] 4 1. Sự phân bố theo tuổi và giới UTVMH gặp nhiều ở nam hơn nữ. Theo Parkin & CS tỷ lệ này là 2-3:1 [21]. Theo Chien & CS, ở các nước ngoài vùng dịch tễ, UTVMH gia tăng theo tuổi, trong khi đó ở các nước trong vùng dịch tễ, tỷ lệ mắc UTVMH gia tăng từ sau tuổi 30, đỉnh tuổi cao nhất là 40 - 59 tuổi, và giảm dần sau đó [10].
Sự phân bố theo chủng tộc UTVMH gặp nhiều nhất ở dân da vàng, kế đến là dân da sậm màu, cuối cùng là dân da trắng. Trong cùng một vùng, khả năng mắc bệnh UTVMH cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Theo Parkin & CS, những người di cư từ vùng dịch tễ của UTVMH đến sinh sống tại các nước có tỷ lệ mắc thấp như Mỹ, Úc, Châu Âuvẫn giữ nguyên tỷ lệ mắc mắc bệnh, luôn cao hơn so với dân địa phương [11]. Yếu tố gia đình UTVMH là loại ung thư có yếu tố gia đình.
Nếu có một thành viên trong gia đình mắc bệnh UTVMH thì khả năng mắc bệnh UTVMH của các thành viên còn lại có thể tăng 4 - 10 lần so với gia đình không có người mắc UTVMH [11]. Vai trò của Epstein Barr Virus trong ung thư vòm mũi họng Epstein - Barr virút ngày càng được khẳng định là một trong những yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất của UTVMH. Mối liên quan giữa EBV và ung thư dù đã được đề cập lần đầu tiên vào năm 1964 khi Epstein nhận thấy có sự hiện diện của EBV trong các tế bào lymphô B của bệnh nhân bị lymphôm Burkitt. Tuy nhiên, chỉ vào khoảng thập niên 90, với sự tiến bộ của miễn dịch học và sinh học phân tử người ta mới có thể làm sáng tỏ mối liên quan này.
Bằng kỹ thuật lai tại chỗ người ta tìm thấy sự hiện diện của DNA virút trong nhân tế bào UTVMH. Đây là chứng cớ rõ nét và vững chắc nhất về mối liên 5 quan giữa EBV và UTVMH. Người ta phát hiện EBV hiện diện trong cả 3 loại tế bào UTVMH. Tuy nhiên, theo Chan số phiên bản DNA của EBV đo được ở ung thư biểu mô vảy sừng hóa thấp hơn rất nhiều so với loại không sừng hóa và kém biệt hóa.
Những nghiên cứu sau này cũng cho thấy ít phát hiện được DNA của EBV ở người bệnh UTVMH có loại mô học là ung thư biểu mô vảy sừng hóa. Muroko và cộng sự dùng phương pháp PCR để đo số phiên bản DNA trong tế bào UTVMH thì không phát hiện trường hợp ung thư biểu mô vảy sừng hóa nào có DNA của EBV, trong khi đó ở bệnh nhân có loại mô học không sừng hóa và kém biệt hóa, tỷ lệ dương tính lên tới 97 - 100%. Mặt khác, người ta cũng nhận thấy sự gia tăng nồng độ kháng thể kháng thành phần Viral Capsid Antigen (VCA) và thành phần DNAse của EBV được xem là yếu tố dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVMH. Nghiên cứu của Chien và cộng sự vào năm 2003 cho thấy nếu có sự gia tăng của 02 loại kháng thể này thì khả năng dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVMH có thể tăng gấp 32,8 lần (Độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 7,3 – 147,2).
Vào năm 2007, Jin và cộng sự cũng báo cáo cho thấy giai đoạn cửa sổ từ lúc phát hiện có phản ứng huyết thanh dương tính với 02 loại kháng thể này đến lúc phát bệnh UTVMH là 03 năm. Mặc dù EBV tồn tại và gây nhiễm trong hầu hết dân số, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ dân số mắc bệnh UTVMH, điều này có nghĩa rằng UTVMH là một bệnh lý do nhiều căn nguyên gây ra. Theo Friborg, nhiều yếu tố có thể gây kích hoạt EBV, như các tác nhân sinh ung trong môi trường, khói thuốc lá hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Cơ chế xâm nhập của EBV vào trong tế bào biểu mô vòm mũi họng còn chưa rõ.
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HỌNG 1. Giới hạn giải phẫu của vòm họng Vòm họng là phần cao nhất của họng. Đây là một khoang cân mạc gắn kết giữa hốc mũi và họng miệng. Vòm họng như một hình hộp với các giới hạn giải phẫu như sau: Hình 1.2: Định khu phân đoạn vùng vòm họng "(Nguồn: Atlas of Human Anatomy)" [23] 7 Hình 1.3: Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng "Nguồn: Atlas of Human Anatomy" [23] 1.
Ngách mũi trên, 3. Ngách mũi giữa, 4. Hạnh nhân hầu, 6. Ngách hầu, 9.
Ngách bướm sàng, 13. Ngách mũi dưới, 18. Xương khẩu cái cứng, 24. Tiền đình ngách mũi giữa.
- Thành trên của vòm họng còn gọi là nóc vòm họng, chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2 mm. Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ và thân xương bướm. Vùng này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy sọ: Khe trên hốc mắt: dây III, IV, nhánh mắt dây V, VI; Lỗ tròn: nơi chui ra của nhánh hàm trên dây V; Lỗ bầu dục: nhánh hàm dưới dây V. Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây V; Lỗ đơn nằm trong xương thái dương, có dây IX, X, XI chui ra khỏi đáy sọ.
Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của xương thái dương. - Thành bên: mỗi thành bên của vòm họng có một ống vòi nhĩ hay ống Eustache. UTVMH ăn lan bít lỗ vòi nhĩ sẽ gây ra các triệu chứng giảm thính lực, ù tai. Hố Rosenmüller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên và thành sau của vòm họng.
Đây được xem là nơi xuất phát điểm đầu tiên của UTVMH. Hố Rosenmüller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc và là điểm yếu nhất của vòm họng. 8 - Giới hạn trước của vòm họng: tiếp giáp phía trước với cửa mũi sau và vách mũi. - Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm họng tiếp giáp với khối cơ trước cột sống cổ.
UTVMH có thể xâm lấn khối cơ này gây triệu chứng cứng gáy trên lâm sàng. - Giới hạn dưới của vòm họng: là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm họng liên quan với họng miệng. Dẫn lưu bạch huyết của vòm họng Là cửa ngõ của đường hô hấp trên nên mạng lưới bạch huyết của vòm họng rất phong phú và dày đặc. Từ vòm họng, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về 3 nhóm hạch bạch huyết chính, đó là: chuỗi hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh trong, chuỗi hạch nhóm gai và chuỗi hạch sau họng.
Do dẫn lưu bạch huyết phong phú nên UTVMH thường rất sớm cho di căn hạch và thường là hạch 2 bên. Hạch Küttner hay còn gọi là hạch cảnh cao hoặc hạch cảnh - nhị thân hạch này thường là hạch di căn sớm của UTVMH. Hạch sau hầu là nhóm hạch nằm ở nền sọ ngay thành sau vòm vì vậy UTVMH cũng thường sớm di căn vào nhóm hạch này và chỉ có thể phát hiện được qua chụp cộng hưởng từ hoặc PET/CT. Ngoài ra nhóm hạch bạch huyết thành sau họng cũng là nhóm hạch sớm bị di căn đến.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG 1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của UTVMH đặc trưng là các triệu chứng “mượn” Các triệu chứng của UTVMH có thể chia thành các nhóm dựa trên vị trí giải phẫu bị ảnh hưởng, gồm: triệu chứng tai hay gặp nhất là viêm tai thanh dịch, triệu chứng hạch cổ, triệu chứng mũi, triệu chứng mắt, triệu chứng thần kinh, nhức đầu, hội chứng cận ung thư và các triệu chứng khác. Hạch cổ Đây là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do khiến người bệnh đi khám bệnh. 43% người bệnh có hạch cổ một hoặc 02 bên lúc khám lâm sàng.
Hầu hết các trường hợp khởi đầu bằng hạch cổ nhóm cao trước khi xuất hiện hạch cổ nhóm giữa và nhóm thấp. Nhóm hạch cổ cao thường có khuynh hướng to hơn nhiều so với nhóm hạch cổ thấp, nói lên khuynh hướng phát triển di căn hạch tuần tự từ cao xuống thấp. Hạch thường không đau trừ khi có viêm nhiễm kèm theo. Triệu chứng mũi Hay gặp nhất là chảy máu mũi, kèm theo nghẹt mũi một hoặc hai bên, và khoảng 30% người bệnh chảy máu mũi âm ỉ từ thành sau, chảy xuống họng khiến người bệnh khạc ra nhầy máu qua đường miệng.
Một số người bệnh có thể biểu hiện bằng các triệu chứng kích thích như hắt hơi, chảy nhầy mũi lẫn máu hoặc ho khạc ra máu vào sáng sớm, điều này được giải thích do máu chảy từ mũi vô tình chảy vào đường hô hấp vào ban đêm khi ngủ, sáng ra kích thích phản ứng ho từ đường hô hấp. Do bị nghẹt mũi, nhiều người bệnh đến bệnh viện nói giọng mũi, và cứ nghĩ rằng do bị viêm mũi xoang lâu ngày. Triệu chứng tai Thường gặp nhất là giảm thính lực, thường giảm thính lực 01 bên hay gặp ở người lớn hơn trẻ em. Các triệu chứng tai khác bao gồm ù tai, thường là một bên, gặp ở 1/3 người bệnh UTVMH.
Cần phân biệt khi u xâm lấn dây thần kinh thiệt hầu, người bệnh có thể bị đau tai đi kèm. Triệu chứng thần kinh Bị ảnh hưởng nhiều nhất là dây thần kinh V và dây VI, gây triệu chứng dị cảm hoặc tê ½ mặt, hoặc nhìn đôi. Tổn thương các dây này là dấu hiệu xoang hang đã bị u xâm lấn. Dây III cũng là dây dễ bị tổn thương khi u ăn lan rộng xung quanh, tuy nhiên hiếm khi nào dây III bị ảnh hưởng đơn độc mà không có tổn thương dây V và dây VI đi kèm (Li & CS) [24].
Các dây IX, X, XI, XII cũng có thể bị tổn thương khi bệnh tiến xa tại chỗ. Hội chứng Horner có thể đi kèm với tổn thương của 01 trong 4 dây thần kinh này.