Luận án Tiến sĩ: Khảo Sát Mô Hình Bệnh Tật và Tử Vong Trẻ Em Tỉnh Vĩnh Long Trong 5 Năm

Luận án tiến sĩ khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại tỉnh Vĩnh Long trong 5 năm, phân tích nguyên nhân và đề xuất giải pháp phòng ngừa hiệu quả.

• Tác giả: Bùi Quang Nghĩa
• Người hướng dẫn: Phạm Nhật An
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tỉnh Vĩnh Long
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan
• 1.2. Một số chỉ số đo lường bệnh tật và tử vong
• 1.2.1. Tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất
• 1.2.2. Đơn vị đo tần số mắc bệnh
• 1.2.3. Các đơn vị đo tần số tử vong
• 1.3. Mô hình bệnh tật
• 1.3.1. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện
• 1.3.2. Mô hình bệnh tật tại cộng đồng
• 1.4. Mô hình tử vong
• 1.4.1. Phương pháp điều tra giám sát tử vong
• 1.4.2. Nguyên nhân tử vong trẻ em
• 1.4.3. Sơ lược tình hình tử vong trẻ em trên thế giới
• 1.4.4. Sơ lược tình hình tử vong trẻ em ở trong nước
• 1.5. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
• 2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.5.2. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại một số bệnh viện của tỉnh Vĩnh Long trong 05 năm 2010 - 2014
• 2.5.3. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại các phường, xã tỉnh Vĩnh Long
• 2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra
• 2.6.2. Tập huấn điều tra viên
• 2.6.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.6.4. Kỹ thuật đánh giá thể lực
• 2.6.5. Theo dõi, giám sát phiếu điều tra
• 2.7. Quản lý và phân tích số liệu
• 2.7.1. Nhập số liệu
• 2.7.2. Phân tích số liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung tại các bệnh viện
• 3.1.2. Đặc điểm chung tại cộng đồng
• 3.2. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 3.2.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại bệnh viện
• 3.2.2. Mô hình tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 3.3. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 3.3.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng
• 3.3.2. Mô hình tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm chung tại bệnh viện
• 4.1.2. Đặc điểm chung của cộng đồng
• 4.2. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 4.2.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại bệnh viện
• 4.2.2. Mô hình tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 4.3. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4.3.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng
• 4.3.2. Mô hình tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Khảo sát bệnh tật trẻ em

Nghiên cứu tập trung vào khảo sát bệnh tật trẻ em tại tỉnh Vĩnh Long trong giai đoạn 5 năm (2010-2014). Dữ liệu thu thập từ các bệnh viện và cộng đồng cho thấy sự thay đổi đáng kể trong mô hình bệnh tật, đặc biệt là sự gia tăng các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích. Phân tích bệnh tật dựa trên Bảng Phân loại Quốc tế về Bệnh tật (ICD-10) giúp xác định các nhóm bệnh phổ biến như nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy và suy dinh dưỡng. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật tại bệnh viện và cộng đồng, phản ánh điều kiện kinh tế-xã hội và môi trường địa phương.

1.1. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện

Tại các bệnh viện, mô hình bệnh tật trẻ em chủ yếu bao gồm các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, tiêu chảy và sốt xuất huyết. Dữ liệu từ ICD-10 cho thấy nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là các bệnh tiêu hóa. Phân tích bệnh tật cũng ghi nhận sự gia tăng các bệnh không lây nhiễm như tai nạn thương tích, phản ánh sự thay đổi trong lối sống và môi trường sống của trẻ em tại Vĩnh Long.

1.2. Mô hình bệnh tật tại cộng đồng

Tại cộng đồng, mô hình bệnh tật trẻ em có sự khác biệt so với bệnh viện, với tỷ lệ cao các bệnh liên quan đến điều kiện vệ sinh và dinh dưỡng như suy dinh dưỡng và nhiễm ký sinh trùng. Nghiên cứu sức khỏe trẻ em cũng chỉ ra rằng các yếu tố như khí hậu, điều kiện kinh tế và tập quán chăm sóc sức khỏe địa phương ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng sức khỏe trẻ em tại Vĩnh Long.

II. Tử vong trẻ em

Nghiên cứu cung cấp cái nhìn toàn diện về tử vong trẻ em tại Vĩnh Long, với dữ liệu được thu thập từ cả bệnh viện và cộng đồng. Thống kê tử vong cho thấy các nguyên nhân chính bao gồm nhiễm trùng sơ sinh, suy dinh dưỡng và tai nạn thương tích. Phân tích nguyên nhân tử vong dựa trên ICD-10 giúp xác định các nhóm bệnh gây tử vong hàng đầu, đồng thời đề xuất các biện pháp can thiệp y tế công cộng hiệu quả.

2.1. Nguyên nhân tử vong tại bệnh viện

Tại bệnh viện, nguyên nhân tử vong trẻ em chủ yếu liên quan đến các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi và sốt xuất huyết. Dữ liệu tử vong cũng cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ sơ sinh, đặc biệt là do các biến chứng liên quan đến sinh non và suy hô hấp. Phân tích bệnh tật chỉ ra sự cần thiết của việc cải thiện chất lượng chăm sóc sơ sinh và điều trị nhiễm trùng.

2.2. Nguyên nhân tử vong tại cộng đồng

Tại cộng đồng, nguyên nhân tử vong trẻ em chủ yếu là do suy dinh dưỡng và các bệnh liên quan đến điều kiện vệ sinh kém. Nghiên cứu dịch tễ học trẻ em cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là ở các vùng nông thôn. Chính sách y tế trẻ em cần tập trung vào việc cải thiện dinh dưỡng và vệ sinh môi trường để giảm tỷ lệ tử vong.

III. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc hoạch định chính sách y tế trẻ em tại Vĩnh Long. Dữ liệu về mô hình bệnh tật và tử vong giúp các nhà quản lý y tế xác định các ưu tiên can thiệp, đặc biệt là trong lĩnh vực phòng chống nhiễm trùng và cải thiện dinh dưỡng. Dự báo bệnh tật trẻ em dựa trên kết quả nghiên cứu cũng hỗ trợ việc lập kế hoạch dài hạn cho hệ thống y tế địa phương.

3.1. Cải thiện chăm sóc sức khỏe trẻ em

Nghiên cứu đề xuất các biện pháp chăm sóc sức khỏe trẻ em hiệu quả, bao gồm tăng cường giáo dục sức khỏe cộng đồng, cải thiện hệ thống giám sát bệnh tật và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại các bệnh viện. Chính sách y tế trẻ em cần tập trung vào việc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ như suy dinh dưỡng và nhiễm trùng.

3.2. Định hướng nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu cũng gợi ý các hướng nghiên cứu sức khỏe trẻ em trong tương lai, bao gồm việc đánh giá hiệu quả của các chương trình can thiệp y tế và phân tích sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe trẻ em tại Vĩnh Long. Dự báo bệnh tật trẻ em cũng cần được cập nhật thường xuyên để đáp ứng với các thay đổi trong môi trường và xã hội.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ em phản ánh điều kiện kinh tế, xã hội, môi trường và năng lực của hệ thống y tế tại một địa phương. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật ở trẻ em có sự biến chuyển theo từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng sinh thái địa lý. Tỉnh Vĩnh Long nằm ở trung tâm vùng Đồng bằng sông Cửu Long, thuộc hạ lưu sông Mê Kông kẹp giữa sông Tiền và sông Hậu, mang đặc thù mạng lưới sông ngòi dày đặc, chịu tác động của biến đổi khí hậu và xâm nhập mặn. Những đặc điểm tự nhiên và xã hội này chi phối trực tiếp đến cơ cấu bệnh lý nhiễm trùng và tai nạn thương tích ở trẻ nhỏ.

Theo tác giả Bùi Quang Nghĩa trình bày trong luận án tiến sĩ y học (chuyên ngành Nhi khoa, mã số 62720135, bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2020 dưới sự hướng dẫn của GS. Phạm Nhật An và PGS. Phạm Thị Tâm), hầu hết các công trình nghiên cứu trước đây tại tỉnh Vĩnh Long chỉ tập trung vào một số bệnh lý đơn lẻ như viêm phổi hoặc tiêu chảy và chủ yếu tiến hành trong phạm vi bệnh viện. Địa phương còn thiếu dữ liệu toàn diện về mô hình bệnh tật và tử vong chung của trẻ em trên cả bình diện cơ sở điều trị lẫn cộng đồng dân cư. Khoảng trống thông tin này tạo ra rào cản cho các nhà quản lý y tế trong việc xây dựng kế hoạch phân bổ nguồn lực, đầu tư mạng lưới khám chữa bệnh và triển khai các chương trình y tế dự phòng can thiệp phù hợp.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại một số bệnh viện của tỉnh Vĩnh Long.
2. Mô tả mô hình bệnh tật cộng đồng và mô hình tử vong trẻ em tại các phường, xã tỉnh Vĩnh Long.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu của luận án được xác lập theo hai nhánh:

• Phạm vi bệnh viện: Khảo sát toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhi điều trị nội trú và ngoại trú từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/12/2014 tại 03 cơ sở y tế đại diện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long, gồm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh và Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít.
• Phạm vi cộng đồng:
  • Mô hình bệnh tật: Khảo sát trẻ từ 1 tháng tuổi đến dưới 15 tuổi và cha mẹ của trẻ cư trú thực tế tại 24 xã/phường/thị trấn thuộc 8 huyện, thị xã, thành phố của tỉnh Vĩnh Long trong khoảng thời gian từ ngày 01/10/2013 đến ngày 30/09/2014.
  • Mô hình tử vong: Khảo sát toàn bộ các trường hợp trẻ em dưới 15 tuổi có hộ khẩu thường trú tử vong trong giai đoạn từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/12/2014 tại 03 địa bàn đại diện: huyện Tam Bình, huyện Trà Ôn và thị xã Bình Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa lịch sử hình thành và ứng dụng của Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan (ICD). Tác giả điểm lại tiến trình phân loại bệnh từ thế kỷ 18 với các công trình của Boissier de Sauvages, Carolus Linnaeus, Erasmus Darwin, Jean-Louis Marc Alibert và tác phẩm Synopsis Nosologiae Methodicae (1775) của William Cullen; nỗ lực phân loại thống kê nguyên nhân tử vong năm 1839 của William Farr; đề xuất danh pháp thống nhất của Achille Guillard năm 1885 và bản danh mục 161 tiêu đề đầu tiên do Jacques Bertillon chủ trì được Viện Thống kê Quốc tế thông qua. Từ năm 1946, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trực tiếp điều hành việc hiệu đính bảng phân loại. Phiên bản ICD-10 ban hành năm 1992 gồm 22 chương đã trở thành công cụ chuẩn hóa toàn cầu về dịch tễ học và quản lý y tế. Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành áp dụng bảng ICD-10 theo Quyết định số 3970/QĐ-BYT năm 2015.

Về bức tranh bệnh tật quốc tế, luận án đối chiếu mô hình giữa các nước phát triển và đang phát triển. Tại Hoa Kỳ (năm 2007), cơ cấu bệnh tật mang đặc trưng của nước phát triển với nhóm bệnh không lây chiếm ưu thế, nguyên nhân tử vong hàng đầu là bệnh tim, ung thư và đột quỵ. Ngược lại, tại Bệnh viện tỉnh Champasac - Lào (năm 2005), tỷ lệ nhập viện cao nhất tập trung vào các bệnh nhiễm trùng và tai nạn: viêm dạ dày ruột do nhiễm khuẩn (18,3%), sốt rét (17,5%), tai nạn giao thông (14,9%), sốt xuất huyết (11,5%), viêm đường hô hấp (10,2%) và tiêu chảy (9,8%).

Tại Việt Nam, Niên giám Thống kê Y tế giai đoạn 1996 - 2007 cho thấy sự chuyển dịch cơ cấu bệnh tật toàn quốc: tỷ lệ mắc bệnh lây nhiễm giảm từ 37,63% xuống 25,73%, bệnh không lây tăng từ 50,02% lên 60,65% và tai nạn, chấn thương, ngộ độc tăng từ 12,35% lên 13,62%; đến năm 2008 nhóm bệnh không lây tiếp tục tăng lên 63,14%.

Đối với lĩnh vực Nhi khoa, tác giả điểm lại các công trình nghiên cứu tiêu biểu:

• Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ ra 5 nguyên nhân nhập viện hàng đầu: bệnh hô hấp (25,1%), nhiễm khuẩn - ký sinh trùng (16,9%), dị tật bẩm sinh (9,4%), bệnh tiêu hóa (8,0%) và bệnh hệ thần kinh (5,9%). Công trình này nhấn mạnh có sự khác biệt rõ rệt giữa mô hình bệnh viện và mô hình cộng đồng.
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh (1999 - 2003) ghi nhận cơ cấu bệnh nhi gồm: bệnh hô hấp (47,58%), nhiễm khuẩn - ký sinh trùng (16,08%), chấn thương - ngộ độc (14,95%).
• Nghiên cứu của Võ Phương Khanh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (1995 - 2007) cho thấy bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9% năm 1995 và 39,9% năm 2007), bệnh nhiễm khuẩn giảm từ 37,1% xuống 28,2%, bệnh dị tật bẩm sinh tăng lên 4,3%; cơ cấu tử vong năm 2007 gồm dị tật bẩm sinh (43,9%), bệnh chu sinh (18,0%), nhiễm khuẩn (15,9%) và hô hấp (7,9%).
• Nghiên cứu mô hình bệnh tật cộng đồng của Trịnh Lương Trân (2001 - 2002) tại 4 xã miền núi thành phố Đà Nẵng cho thấy khó khăn trong việc xác định nguyên nhân chi tiết nếu thiếu cận lâm sàng, bệnh lý chủ yếu ghi nhận là lỵ (29,72%), sốt xuất huyết (25,0%), bệnh mũi họng (89,6%) và khúc xạ mắt (46,7%).
• Về tử vong trẻ em, các nghiên cứu của Chu Văn Tường (tử vong sơ sinh do đẻ non chiếm gần 50%), Đinh Văn Thức tại Hải Phòng (1995 - 1997), Lê Nam Trà (2000 - 2002 ứng dụng phương pháp giải phẫu lời nói), Nguyễn Thị Thái Hà tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2006 - 2008), Nguyễn Thị Thu Huyền (2005 - 2014 về tai nạn thương tích và đuối nước), cùng báo cáo điều tra MICS 2006 và phân tích gánh nặng bệnh tật YLL năm 2008 của WHO tại Việt Nam.

Khoảng trống mà luận án của Bùi Quang Nghĩa lựa chọn giải quyết là xác lập bức tranh dịch tễ học đồng bộ, kết hợp dữ liệu hồi cứu 5 năm tại hệ thống bệnh viện đa khoa các tuyến với điều tra cắt ngang và theo dõi dọc thuần tập 1 năm tại cộng đồng dân cư ở một tỉnh thuộc trung tâm vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại dịch tễ

Luận án vận dụng lý thuyết dịch tễ học mô tả và phân tích, sử dụng các chỉ số đo lường tần số bệnh tật và tử vong:

• Tỷ số (ratio), Tỷ lệ (proportion), Tỷ suất (rate).
• Tỷ lệ mới mắc (incidence) và Tỷ lệ hiện mắc (prevalence).
• Tỷ suất tử vong thô, tỷ suất tử vong đặc trưng theo tuổi (ASDR), tỷ suất tử vong sơ sinh (NMR), tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi (IMR), tỷ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi (U5MR) và số năm sống bị mất do tử vong sớm (YLL).
• Hệ thống mã hóa bệnh tật: Toàn bộ chẩn đoán bệnh án và nguyên nhân tử vong được chuẩn hóa theo danh mục 22 chương của ICD-10 và phân loại thành 3 nhóm lớn: Bệnh lây nhiễm, Bệnh không lây nhiễm, và Chấn thương, ngộ độc, tai nạn thương tích.

Phương pháp nghiên cứu cụ thể

Tiêu chí	Nhánh nghiên cứu tại Bệnh viện (Mục tiêu 1)	Nhánh nghiên cứu tại Cộng đồng (Mục tiêu 2)
Thiết kế nghiên cứu	Nghiên cứu mô tả hồi cứu (giai đoạn 2010 - 2014)	Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp theo dõi dọc (bệnh tật: 2013 - 2014; tử vong: 2010 - 2014)
Địa bàn nghiên cứu	BVĐK tỉnh Vĩnh Long, BVĐK thị xã Bình Minh, BVĐK huyện Mang Thít	- Bệnh tật: 24 xã/phường/thị trấn thuộc 8 huyện/thị/thành tỉnh Vĩnh Long - Tử vong: Huyện Tam Bình, Huyện Trà Ôn, Thị xã Bình Minh
Đối tượng nghiên cứu	Hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú của trẻ em quản lý trên phần mềm Medisoft 2003	- Trẻ 1 tháng đến < 15 tuổi và phụ huynh (mô hình bệnh tật) - Trẻ < 15 tuổi tử vong có hộ khẩu tại địa bàn (mô hình tử vong)
Cỡ mẫu và chọn mẫu	Chọn toàn bộ hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn: - Ngoại trú: 227.780 hồ sơ (Bình Minh: 75.633; Mang Thít: 16.643; BV tỉnh: 135.504) - Nội trú: 106.881 hồ sơ (Bình Minh: 31.052; Mang Thít: 8.601; BV tỉnh: 67.228) Tổng cộng: 334.661 hồ sơ bệnh án	- Bệnh tật: Chọn mẫu cụm phân tầng 2 bước. Bước 1: chọn ngẫu nhiên 3 cụm/huyện x 8 huyện = 24 cụm. Bước 2: chọn ngẫu nhiên hệ thống 30 trẻ/cụm. Cỡ mẫu tính toán lý thuyết: $n = 567,6$ trẻ, cộng 20% dự phòng $= 682$ trẻ; thực tế thu thập $702$ trẻ. - Tử vong: Chọn chủ đích toàn bộ 161 ca tử vong trẻ em tại 3 huyện/thị xã.
Kỹ thuật thu thập số liệu	Trích xuất dữ liệu điện tử từ phần mềm Medisoft 2003 theo biểu mẫu chuẩn hóa thống nhất	- Bệnh tật: Khám lâm sàng, nhân trắc dinh dưỡng, xét nghiệm mẫu phân/nước tiểu/máu (hemoglobin) tại lần 1 ($T_0$), kết hợp phỏng vấn phụ huynh định kỳ 3 tháng/lần trong 1 năm (tổng cộng 5 lần phỏng vấn). - Tử vong: Rà soát sổ tử vong tại trạm y tế, áp dụng kỹ thuật giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy - GPLN) phỏng vấn gia đình, thông qua hội đồng chuyên môn thẩm định nguyên nhân.
Quản lý và xử lý dữ liệu	Thuật toán phân tích thống kê y học, phân nhóm theo tuổi, giới tính, quý/mùa, phân loại ICD-10 và kết quả điều trị	Phần mềm thống kê chuyên dụng ngành y tế, kiểm định mối liên quan giữa các biến số dinh dưỡng, nhân khẩu học và tình trạng mắc bệnh

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10, các chỉ số dịch tễ học đo lường bệnh tật và tử vong, đồng thời tổng hợp các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tác giả phân tích đặc điểm địa bàn nghiên cứu tỉnh Vĩnh Long với diện tích tự nhiên 152.017,6 ha, dân số năm 2013 là 1.040.500 người (dân số nông thôn chiếm 866.780 người, thành thị 173.720 người), trong đó trẻ em dưới 15 tuổi là 227.853 trẻ (nam: 117.755, nữ: 110.098). Hệ thống y tế của tỉnh gồm 1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh (29 khoa phòng, trên 100 cán bộ trình độ đại học và sau đại học), 1 Bệnh viện Đa khoa quân dân y khu vực Bình Minh, 1 Bệnh viện Y học cổ truyền và 7 trung tâm y tế/bệnh viện huyện. Chương này cũng phân tích đặc điểm nhân khẩu học và địa lý của 4 địa bàn trọng điểm: Thị xã Bình Minh (9.363,29 ha, 18.662 trẻ <15 tuổi), Huyện Trà Ôn (26.751 ha, 27.612 trẻ <15 tuổi, tỷ lệ nông thôn 92,5%), Huyện Tam Bình (27.994 ha, 31.032 trẻ <15 tuổi) và Huyện Mang Thít (158 km², dân số 97.805 người).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận dịch tễ học mô tả kết hợp hồi cứu 5 năm tại bệnh viện và nghiên cứu cắt ngang, theo dõi dọc thuần tập 1 năm tại cộng đồng. Luận án thiết kế quy trình chọn mẫu cụm phân tầng ngẫu nhiên qua 24 xã/phường/thị trấn:

• Huyện Trà Ôn: xã Tích Thiện, xã Thiện Mỹ, xã Tân Mỹ.
• Huyện Bình Tân: xã Thành Lợi, xã Mỹ Thuận, xã Tân Lược.
• Huyện Long Hồ: thị trấn Long Hồ, xã Phước Đức, xã Long Phước.
• Huyện Vũng Liêm: thị trấn Vũng Liêm, xã Thanh Bình, xã Trung Hiếu.
• Thành phố Vĩnh Long: Phường 1, Phường 4, Phường Tân Ngãi.
• Huyện Tam Bình: xã Hòa Thạnh, xã Mỹ Lộc, xã Loan Mỹ.
• Thị xã Bình Minh: thị trấn Cái Vồn, xã Đông Thành, xã Thuận An.
• Huyện Mang Thít: xã An Phước, xã Mỹ An, xã Bình Phước.

Tác giả chuẩn hóa các tiêu chí thu thập: biến số nhân khẩu học (nhóm tuổi: sơ sinh, 1 tháng - <1 tuổi, 1 - <5 tuổi, 5 - 15 tuổi; giới tính; mùa vào viện theo 4 quý; nghề nghiệp phụ huynh gồm 8 nhóm; trình độ văn hóa theo Quyết định 1981/QĐ-TTg; loại nhà vệ sinh gồm 3 nhóm); biến số lâm sàng (phân loại 22 chương bệnh ICD-10, kết quả điều trị gồm Khỏi, Đỡ, Không thay đổi, Nặng hơn; tình trạng ra viện gồm Ra viện, Trốn viện, Chuyển viện, Xin về, Tử vong). Kỹ thuật giải phẫu lời nói (GPLN) được xây dựng theo bộ câu hỏi chuẩn hóa và thẩm định qua hội đồng chuyên môn để xác định nguyên nhân tử vong ngoài bệnh viện.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống các bảng thống kê và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Tổng hợp 334.661 lượt bệnh nhi khám và điều trị tại 3 bệnh viện (227.780 ngoại trú và 106.881 nội trú) và 702 trẻ theo dõi tại cộng đồng.
• Mô hình bệnh tật tại bệnh viện: Phân bố bệnh lý ngoại trú và nội trú theo 21 chương bệnh ICD-10; danh mục 10 bệnh thường gặp nhất ở trẻ em; cơ cấu bệnh tật theo các nhóm tuổi (sơ sinh, 1 tháng - 1 tuổi, 1 - 5 tuổi, >5 tuổi); sự biến thiên mô hình bệnh theo quý và theo năm (2010 - 2014); phân tích chi tiết nhóm bệnh hô hấp (chương X), nhiễm trùng (chương I) và tai nạn thương tích (chương XIX).
• Mô hình tử vong tại bệnh viện: Tỷ lệ tử vong theo từng chương bệnh, phân bố 10 bệnh gây tử vong cao nhất, tỷ lệ tử vong phân theo nhóm bệnh (lây, không lây, tai nạn thương tích) và biến thiên qua các năm.
• Mô hình bệnh tật tại cộng đồng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh qua khám lâm sàng trực tiếp ($T_0$), phân bố bệnh cấp tính và mạn tính, tỷ lệ thiếu máu dựa trên nồng độ hemoglobin. Số liệu theo dõi dọc 1 năm ghi nhận số lần mắc bệnh trung bình theo nhóm tuổi, cơ cấu triệu chứng, số ngày mắc bệnh trong năm, số ngày nằm viện, mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và tình trạng mắc bệnh, số ngày nghỉ do tai nạn thương tích và phân loại tổn thương do tai nạn thương tích.
• Mô hình tử vong tại cộng đồng: Phân tích 161 ca tử vong trẻ em tại Tam Bình, Trà Ôn và Bình Minh; xác định tỷ suất tử vong và phân bố tử vong cộng đồng theo nhóm tuổi; phân bố nguyên nhân tử vong theo 21 chương bệnh ICD-10 và danh mục 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em ngoài cộng đồng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả thu được với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Bàn luận về tính đại diện của mẫu bệnh viện và mẫu cộng đồng, sự phù hợp của phân bố tuổi, giới tính và yếu tố mùa vụ tại Đồng bằng sông Cửu Long.
• So sánh cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện tỉnh Vĩnh Long với các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh; phân tích xu hướng dịch chuyển giữa bệnh lây nhiễm, bệnh không lây và tai nạn thương tích.
• Phân tích sự khác biệt bản chất giữa mô hình bệnh tật bệnh viện (nơi tiếp nhận bệnh nặng, bệnh cấp tính cần can thiệp) và mô hình cộng đồng (phản ánh các bệnh lý nhẹ, bệnh mạn tính, tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu tiềm ẩn).
• Phân tích sâu về mô hình tử vong trẻ em tại cộng đồng: vai trò của tai nạn thương tích (đặc biệt là đuối nước và tai nạn giao thông) so với tỷ lệ tử vong do bệnh lý chu sinh và dị tật bẩm sinh ghi nhận tại bệnh viện.
• Mục 4.4 của chương tập trung làm rõ các hạn chế của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và dịch tễ học

• Luận án cung cấp bộ số liệu dịch tễ học quy mô lớn, chuẩn hóa theo bảng phân loại quốc tế ICD-10 về mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại tỉnh Vĩnh Long trong giai đoạn 5 năm (2010 - 2014) tại bệnh viện và 1 năm theo dõi dọc tại cộng đồng (2013 - 2014).
• Làm sáng tỏ sự khác biệt có ý nghĩa dịch tễ học giữa mô hình bệnh viện và mô hình cộng đồng: mô hình bệnh viện chủ yếu phản ánh các bệnh lý hô hấp cấp tính, nhiễm trùng nặng, bệnh lý chu sinh và dị tật bẩm sinh; trong khi mô hình cộng đồng ghi nhận tỷ lệ cao các rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu, các đợt nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ và gánh nặng tử vong lớn do tai nạn thương tích ngoài viện.
• Khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy) trong việc điều tra, giám sát hồi cứu nguyên nhân tử vong trẻ em tại các vùng nông thôn, nơi hệ thống đăng ký chứng tử ban đầu còn hạn chế.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng để Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long và các trung tâm y tế huyện xây dựng chiến lược phát triển mạng lưới y tế nhi khoa, phân bổ trang thiết bị cấp cứu hồi sức cho các bệnh viện đa khoa tuyến huyện.
• Đề xuất các giải pháp can thiệp ưu tiên: tăng cường kiểm soát bệnh lý hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa ở trẻ dưới 5 tuổi; đẩy mạnh các chương trình phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu máu dinh dưỡng tại trạm y tế xã; thiết lập chương trình can thiệp liên ngành phòng chống tai nạn thương tích, đặc biệt là phòng chống đuối nước ở trẻ em vùng sông nước Đồng bằng sông Cửu Long.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Sai số nhớ lại (Recall bias): Việc thu thập thông tin về tiền sử mắc bệnh và điều tra nguyên nhân tử vong tại cộng đồng thông qua phương pháp giải phẫu lời nói dựa vào lời kể của phụ huynh, do đó khó tránh khỏi sai số nhớ lại đối với các triệu chứng diễn ra trong quá khứ.
• Hạn chế của công tác ghi chép sẵn có: Nguồn dữ liệu bệnh viện phụ thuộc vào chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án và tính chính xác trong việc mã hóa mã ICD-10 của nhân viên y tế tại các tuyến cơ sở trước thời điểm có các quy định kiểm chuẩn chặt chẽ.
• Hạn chế cận lâm sàng tại thực địa: Khám lâm sàng sàng lọc tại cộng đồng không thể triển khai toàn diện các xét nghiệm kỹ thuật cao để phát hiện các bệnh lý chuyển hóa phức tạp, dị tật bẩm sinh sâu hoặc bướu tân sinh thể ẩn.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu can thiệp cộng đồng chuyên sâu đối với các nhóm bệnh có gánh nặng cao đã được nhận diện, đặc biệt là các mô hình phòng chống đuối nước và tai nạn thương tích tại vùng sông ngòi.
• Xây dựng hệ thống giám sát tử vong trẻ em dựa vào cộng đồng theo các điểm canh gác (sentinel) cố định, kết hợp ứng dụng công nghệ thông tin để chuẩn hóa dữ liệu tử vong thời gian thực.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Cán bộ quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tế tại địa phương phục vụ công tác quy hoạch mạng lưới y tế dự phòng, tổ chức phân tuyến điều trị nhi khoa và xây dựng các chương trình mục tiêu y tế công cộng tại tỉnh Vĩnh Long cũng như khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Bác sĩ lâm sàng Nhi khoa: Phần phân tích mô hình bệnh tật theo lứa tuổi, theo mùa và cơ cấu 10 bệnh thường gặp là tài liệu định hướng chẩn đoán, phân loại tiếp nhận bệnh nhân tại khoa khám bệnh và khoa điều trị nội trú.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Chương 2 về phương pháp nghiên cứu (công thức tính cỡ mẫu đại diện hai chiều, phương pháp chọn mẫu cụm 2 bước, thiết kế theo dõi dọc thuần tập và quy trình điều tra giải phẫu lời nói) là khung mẫu phương pháp luận có thể áp dụng cho các đề tài dịch tễ học thực địa.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án khảo sát dữ liệu tại những bệnh viện nào và thu thập được bao nhiêu hồ sơ bệnh án?
Luận án khảo sát toàn bộ hồ sơ bệnh nhi điều trị nội trú và ngoại trú trong 5 năm (2010 - 2014) trên phần mềm Medisoft 2003 tại 03 bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh và Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít. Tổng số hồ sơ thu thập được là 334.661 hồ sơ (gồm 227.780 hồ sơ ngoại trú và 106.881 hồ sơ nội trú).

2. Phương pháp chọn mẫu điều tra bệnh tật tại cộng đồng được tiến hành ra sao và cỡ mẫu thực tế là bao nhiêu?
Luận án áp dụng phương pháp chọn mẫu cụm phân tầng ngẫu nhiên qua 2 bước: Bước 1 chọn ngẫu nhiên 3 xã/phường tại mỗi huyện/thị/thành phố trong toàn tỉnh (tổng cộng 24 cụm); Bước 2 chọn ngẫu nhiên hệ thống 30 trẻ từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi tại mỗi cụm. Cỡ mẫu tính toán lý thuyết là 567,6 trẻ (cộng 20% dự phòng là 682 trẻ), số lượng trẻ thu thập và theo dõi thực tế là 702 trẻ.

3. Phương pháp giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy) được luận án sử dụng nhằm mục đích gì?
Phương pháp giải phẫu lời nói được sử dụng để điều tra, thu thập thông tin về các triệu chứng và diễn biến bệnh lý trước khi tử vong thông qua phỏng vấn cha mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ, áp dụng cho 161 trường hợp trẻ dưới 15 tuổi tử vong giai đoạn 2010 - 2014 tại huyện Tam Bình, huyện Trà Ôn và thị xã Bình Minh, sau đó được hội đồng chuyên môn thẩm định để xác định nguyên nhân tử vong ngoài bệnh viện.

4. Khung phân loại bệnh tật nào được áp dụng xuyên suốt trong luận án?
Luận án sử dụng Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan phiên bản lần thứ 10 (ICD-10) của WHO (ban hành tại Việt Nam theo Quyết định 3970/QĐ-BYT năm 2015), đồng thời phân nhóm thành 3 nhóm lớn: bệnh lây nhiễm, bệnh không lây nhiễm, và chấn thương, ngộ độc, tai nạn thương tích.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Bùi Quang Nghĩa là công trình nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn, phản ánh bức tranh toàn diện về mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ em tỉnh Vĩnh Long trong giai đoạn 2010 - 2014 tại hệ thống bệnh viện và cộng đồng. Bằng việc kết hợp phương pháp hồi cứu dữ liệu điện tử bệnh viện với điều tra thực địa có theo dõi dọc và kỹ thuật giải phẫu lời nói, công trình đã định lượng rõ cơ cấu bệnh tật theo lứa tuổi, mùa vụ và các nguyên nhân tử vong chính. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học thực chứng phục vụ công tác quy hoạch mạng lưới y tế, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nhi khoa và định hướng các chương trình can thiệp y tế dự phòng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I: bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng. + Chương II: bướu tân sinh. + Chương III: bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch. + Chương IV: bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa.

+ Chương V: rối loạn tâm thần và hành vi. + Chương VI: bệnh hệ thần kinh. + Chương VII: bệnh mắt và phần phụ. + Chương VIII: bệnh tai và xương chũm.

+ Chương IX: bệnh hệ tuần hoàn. + Chương X: bệnh hệ hô hấp. + Chương XI: bệnh hệ tiêu hóa. + Chương XII: các bệnh da và mô dưới da.

+ Chương XIII: bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết. + Chương XIV: bệnh hệ sinh dục - tiết niệu. + Chương XV: thai nghén, sinh đẻ và hậu sản. + Chương XVI: một số bệnh lý xuất phát trong thời kỳ chu sinh.

+ Chương XVII: dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể. 7 + Chương XVIII: các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất thường không phân loại ở phần khác. + Chương XIX: chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài. + Chương XX: nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong.

+ Chương XXI: các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế. + Chương XXII: mã phục vụ những mục đích đặc biệt. * ICD 10 đã được Tổ chức Y tế thế giới triển khai xây dựng từ tháng 9 năm 1983. Tài liệu liên quan đến ICD 10 do WHO xuất bản lần đầu tiên năm 1992 bằng tiếng Anh.

Chương XXII không có trong lần ban hành trước. Bảng phân loại tiếng Việt được biên tập lại năm 2013 và ban hành ngày 24 tháng 9 năm 2015 [6]. Bộ mã ICD 10 được quy định như sau: Ký tự thứ nhất (chữ cái) mã hóa chương bệnh. Ký tự thứ hai (số thứ nhất) mã hóa nhóm bệnh.

Ký tự thứ ba (số thứ hai) mã hóa tên bệnh. Ký tự thứ tư (số thứ 3 sau dấu (.)) mã hóa một bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính đặc thù của một bệnh. Các bệnh bị chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài thuộc chương XIX; do các nguyên nhân bên ngoài của các bệnh tật và tử vong là tai nạn giao thông, sinh hoạt, tự tử, thiên tai, ẩu đả gây thương tích… thuộc chương XX. Như vậy với một người bệnh bị chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do bên ngoài sẽ có chẩn đoán bệnh thuộc chương XIX và chẩn đoán nguyên nhân thuộc chương XX.

Một số chỉ số đo lường bệnh tật và tử vong 1. Tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất [7] Tỷ số (ratio) là một phân số trong đó tử số (x) và mẫu số (y). X và y có thể hoàn toàn độc lập. Ví dụ: xem xét về giới tính của số trẻ được tiêm chủng trong bệnh viện: nam/nữ.

Tỷ lệ (proportion) là một dạng phân số trong đó tử số (x) thuộc mẫu số (y) thường được dùng cho các biến lưỡng phân. Ví dụ: tỷ lệ (%) nữ trong vùng A = [Nữ/ (nam + nữ)] x 100 Tỷ suất (rate) là dạng đơn vị đo lường tần số thứ 3 được dùng cho các biến nhị phân, tỷ lệ thường là một tỷ số, nó đo sự xuất hiện của một sự kiện trong quần thể trong một khoảng thời gian. Công thức cơ bản của tỷ suất là: Số trường hợp hoặc sự kiện xuất hiện trong một khoảng thời gian Quần thể có nguy cơ trong cùng khoảng thời gian đó Lưu ý ba khía cạnh quan trọng của công thức này:  Những người ở mẫu số phải phản ánh được quần thể mà từ đó những trường hợp ở tử số xuất hiện.