ĐẶT VẤN ĐỀ Bớt Ota là một bớt sắc tố bẩm sinh, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1939 bởi hai bác sỹ người Nhật là Ota và Tamino. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là những dát màu nâu, nâu tím, tím xanh hoặc xanh đen, vị trí thương tổn có thể vùng má, thái dương hoặc trán,. chủ yếu tập trung ở vùng chi phối của nhánh mắt và nhánh hàm trên dây thần kinh sọ số V. Về dịch tễ bớt Ota ít gặp với người châu Âu, Canada (tỷ lệ khoảng 0,014%), gặp ở châu Á với tỷ lệ 0,1-0,6%, bệnh hay gặp nhất tại Nhật với tỷ lệ 0,6-1,1% dân số [1],[2],[3].
Bớt Ota nếu không được điều trị người bệnh sẽ phải mang một mảng tăng sắc tố suốt đời, ngày càng đậm lên và lan rộng trên mặt. Bớt Ota ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh, làm họ tự ti, mặc cảm với xã hội, hạn chế khả năng giao tiếp, hòa nhập với cộng đồng, với trẻ nhỏ bệnh có thể ảnh hưởng tới sự phát triển nhân cách. Chính vì thế khám, điều trị bớt Ota là nhu cầu chính đáng và hết sức cấp thiết. Điều trị bớt Ota trước đây sử dụng các biện pháp như: lột da vùng bệnh lý bằng hóa chất, bào mòn bề mặt da, phẫu thuật cắt bỏ.
Tuy nhiên, những biện pháp trên hiệu quả không cao và có nhiều biến chứng như tạo sẹo xấu, tăng sắc tố. Công nghệ Laser ra đời và ứng dụng trong điều trị các bệnh sắc tố da nói chung và bớt Ota nói riêng đã mang lại hiệu quả cao, ít biến chứng. Một trong những loại Laser điều trị bớt Ota hiệu quả là Laser Q-switched Alexandrite [4],[5],[6]. Mặc dù hiệu quả điều trị bớt Ota bằng Laser Q-switched Alexandrite đã được chứng minh trên lâm sàng nhưng cách thức thực sự tia Laser tác động vào bớt Ota như thế nào, đích tác động của tia Laser là gì, những biến đổi của bớt Ota diễn biến ra sao khi tia Laser tác động vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ.
Để làm rõ quá trình này cần quan sát, phân tích những biến đổi của bớt Ota trước, trong, sau khi chiếu Laser trên hình ảnh mô bệnh học. Tuy nhiên, với các hình ảnh quan sát trên vi thể thông thường không đủ độ 2 phóng đại để quan sát các cấu trúc dưới tế bào. Chính vì vậy, việc phân tích diễn biến sự thay đổi siêu cấu trúc của bớt Ota trước, trong, sau điều trị bằng Laser QS Alexandrite trên kính hiển vi điện tử có ý nghĩa rất quan trọng: không chỉ minh chứng, làm rõ cách thức, diễn biến, hiệu quả điều trị của Laser QS Alexandrite với bớt Ota một cách trực quan, chi tiết giúp mang đến cái nhìn khoa học, xuyên suốt, toàn diện về điều trị bớt Ota bằng Laser, mà còn trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp nhằm điều trị tốt nhất bớt Ota. Trên thế giới bớt Ota đã được nghiên cứu từ lâu.
Tại Việt Nam, việc phát hiện, điều trị bớt Ota có thể được thực hiện ở một số chuyên ngành như Da liễu, Phẫu thuật tạo hình, Thẩm mỹ, nhưng bệnh hầu như chưa được nghiên cứu sâu và điều trị bớt Ota bằng Laser QS Alexandrite vẫn là một kỹ thuật tương đối mới. Các nghiên cứu về siêu cấu trúc của bớt Ota trên kính hiển vi điện tử cũng chưa được thực hiện. Đó là những cơ sở để chúng tôi thực hiện luận án “Điều trị bớt Ota bằng Laser QS Alexandrite”, với các mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của bớt Ota điều trị tại Bệnh viện da li u Hà Nội.
Đánh giá hiệu quả điều trị bớt Ota bằng Laser QS Alexandrite 3. Phân tích sự thay đổi cấu trúc vi thể và siêu vi thể của bớt Ota được điều trị bằng Laser QS Alexandrite 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu trúc da và quá trình tạo sắc tố da 1. Cấu trúc da Cấu trúc mô học của da bao gồm thượng bì, trung bì và hạ bì o Thượng bì: các tế bào tạo sừng là thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì da.
Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ trong ra ngoài, thượng bì chia làm 5 lớp: Lớp đáy: được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ nằm trên màng đáy. Chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyển lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình 20-30 ngày. Dưới kính hiển vi điện tử, trong bào tương của các tế bào này có chứa các tơ trương lực (tonofilament- sợi tiền keratin), các sợi đó được tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai. Lớp gai (lớp malpighi): lớp gai có 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện.
Giữa các tế bào này có các cầu nối bào tương. Dưới kính hiển vi điện tử, các cầu nối thực chất là những chồi bào tương của các tế bào nằm cạnh nhau được liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay sợi nối với nhau. Lớp hạt: có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của các tế bào này chứa hạt keratohyalin.
Dưới kính hiển vi điện tử các hạt keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc điện tử. Lớp sáng (lớp bóng): là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường khó quan sát. Các tế bào của lớp này kết dính chặt chẽ, rất mỏng. Những tế bào ở lớp này là những tế bào chết, không còn bào quan và nhân.
Lớp sừng: các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, không nhân, trong bào tương có chứa nhiều keratin, tùy theo từng vùng mà có chiều dày khác nhau. 4 o Trung bì: là một mô liên kết xơ vững chắc có chiều dày thay đổi tùy từng vùng và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy. Trung bì chia thành 2 lớp: Lớp nhú: mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những chỗ lồi lõm về phía thượng bì tạo thành các nhú bì. Lớp nhú có nhiều ở vùng phải chịu áp lực và cọ sát mạnh.
Lớp lưới: phần chính của trung bì nằm ở phía dưới được tạo bởi mô liên kết đặc hơn, các sợi keo tạo thành bó, đa số có hướng song song với mặt da o Hạ bì: là mô liên kết thưa, lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới giúp da trượt được trên các cấu trúc nằm ở dưới. Tùy vùng cơ thể, mức độ nuôi dưỡng mà có thể tạo thành những thùy mỡ hoặc lớp mỡ dày hay mỏng. Ngoài ra còn có các phần phụ của da như: các tuyến mồ hôi, các tuyến bã, nang lông [7],[8],[9],[10]. Quá trình tạo sắc tố da Màu da của người biểu hiện: màu đỏ của máu + màu sắc của sắc tố Các tế bào sắc tố gồm: o Nguyên bào hắc tố (melanoblaste): đây là loại tế bào phôi có khả năng tạo sắc tố.
o Tế bào hắc tố: là loại tế bào vừa sản xuất vừa chứa sắc tố trưởng thành o Tế bào chứa sắc tố (melanophore): ở người thì đây là tổ chức bào có chức năng của đại thực bào bắt giữ sắc tố và chứa sắc tố [7],[11],[12]. Nguồn gốc tế bào hắc tố Các tế bào sản xuất melanin của thượng bì là các tế bào hắc tố. Các tế bào hắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh của phôi thai. Chúng di cư đến thượng bì ở khoảng thời gian trước sinh.
Tại đây, chúng nằm ở ranh giới giữa thượng bì và trung bì. Thân của các tế bào hắc tố có dạng hình bán cầu nằm ở dưới hoặc giữa hai tế bào lớp đáy. Các tế bào hắc tố tạo thành một mạng lưới 5 rộng ở mặt ranh giới giữa thượng bì và trung bì, chúng có mặt trong các nang tóc và nang lông hoạt động theo chu kỳ phát triển của lông tóc. - Sự phân bố của các tế bào hắc tố: tỷ lệ tế bào hắc tố trên các tế bào thượng bì khác nhau rất lớn ở các vùng da khác nhau trên mỗi cá thể.
Tỷ lệ cao nhất là ở thượng bì da đầu, da vùng mặt (1/4 đến 1/5). Ở thượng bì đùi và cánh tay (1/10 đến 1/12). Thấp nhất là ở thân mình, trung bình có 1560 tế bào hắc tố/mm2. Tế bào hắc tố phân bố cân đối ở hai bên cơ thể, sự phân bố này không phụ thuộc giới tính và giống nhau ở tất cả các chủng tộc.
Ở người trưởng thành số lượng tế bào hắc tố cao hơn ở trẻ em và bào thai. Ở người cao tuổi (từ 60 trở lên) số lượng tế bào hắc tố giảm đi, đồng thời thượng bì cũng bị teo nên tỷ lệ tế bào hắc tố trên các tế bào thượng bì vẫn là hằng số. - Đơn vị melanin thượng bì: Là hệ thống tổ hợp đa tế bào bao gồm một tế bào hắc tố và các tế bào tạo sừng được nó cung cấp melanin. Đơn vị melanin thượng bì là đơn vị chức năng về hình thái của quá trình nhiễm sắc tố da.
Sự điều chỉnh nhiễm sắc tố của da chịu tác động của các yếu tố môi trường và các yếu tố nội sinh [7],[11],[12],[13]. Hình thái tế bào hắc tố Các tế bào hắc tố vùng thượng bì nằm ở lớp đáy, đây là những tế bào hình bán nguyệt hoặc hình dạng không xác định, bào tương sáng, chất nhân bắt màu đậm và thuần nhất. Từ mặt trên của các tế bào này có các sợi nhánh phân ly đi vào khe giữa các tế bào tạo sừng của thượng bì, chủ yếu là lớp đáy và lớp gai, bên trong tế bào hắc tố có chứa các melanosome. Trên hình ảnh siêu cấu trúc, các tế bào hắc tố có hình thái khác biệt so với các tế bào tạo sừng: tế bào hắc tố có hình bán khuyên, hình tam giác hoặc không có hình dạng nhất định, trên màng tế bào không có các thể liên kết hoặc thể bán liên kết, màng tế bào có cấu trúc tương đối thuần nhất.
Bào tương có đậm độ điện tử thấp, thuần nhất, không chứa các bó tơ trương lực 6 với đậm độ điện tử cao như các tế bào tạo sừng, bào tương tạo thành những nhánh nằm ở giữa các tế bào tạo sừng. Trong bào tương tế bào hắc tố có chứa nhiều các ribosom và tổ hợp ribosom. Nhánh bào tương cũng như bào tương của tế bào hắc tố sáng hơn so với tế bào sừng xung quanh. Nhân tế bào hắc tố không có hình dạng nhất định, màng nhân gồ ghề, chất nhân thuần nhất và có đậm độ điện tử cao hơn các tế bào tạo sừng.
Trong tế bào hắc tố chứa nhiều melanosome ở các giai đoạn phát triển khác nhau.