Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong chấn thương bụng kín, gan là tạng đặc có kích thước lớn nhất trong khoang bụng và giữ vị trí giải phẫu tương đối cố định dưới vòm hoành, do đó là cơ quan rất dễ bị thương tổn khi có lực cơ học tác động. Theo thống kê y văn được tác giả tổng thuật, chấn thương gan đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách, chiếm tỷ lệ từ 15% đến 20% các trường hợp chấn thương bụng kín và chiếm khoảng 5% tổng số ca nhập viện do chấn thương nói chung. Nguyên nhân hàng đầu gây nên thương tổn này là tai nạn giao thông. Mức độ tử vong do chấn thương gan tăng thuận theo mức độ trầm trọng của tổn thương giải phẫu; trong đó tổn thương gan là nguyên nhân tử vong chính trong các ca chấn thương bụng nặng với tỷ lệ tử vong dao động từ 10% đến 15%, đặc biệt chấn thương gan độ VI thường dẫn tới tử vong nhanh chóng.

Vấn đề thực tiễn cấp bách đặt ra đối với cấp cứu ngoại khoa là xác định chính xác hình thái, mức độ tổn thương nhu mô và mạch máu để đưa ra quyết định lâm sàng: trường hợp nào cần phẫu thuật mở khẩn cấp, trường hợp nào có thể điều trị bảo tồn không mổ hoặc can thiệp mạch máu. Mặc dù siêu âm là phương tiện thăm khám tại giường nhanh chóng và phổ biến, kỹ thuật này lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và hạn chế ở bệnh nhân chướng hơi hoặc đa chấn thương. Sự phát triển của kỹ thuật cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (MDCT) với tốc độ quét nhanh và các lát cắt mỏng đã cung cấp hình ảnh giải phẫu khách quan, giúp chẩn đoán xác định, phân loại độ tổn thương gan theo thang điểm quốc tế và phát hiện các tổn thương tạng phối hợp trong ổ bụng.

Khóa luận được thực hiện nhằm giải quyết 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trên bệnh nhân chấn thương gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  2. Nhận xét đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trên bệnh nhân chấn thương gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 95 bệnh nhân, không phân biệt độ tuổi và giới tính, được chẩn đoán chấn thương gan dựa trên lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trên hệ thống máy từ 16 dãy đầu thu trở lên.
  • Phạm vi không gian: Khoa Chẩn đoán hình ảnh và các khoa lâm sàng liên quan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu bệnh án và hình ảnh hồi cứu từ tháng 03 năm 2023 đến tháng 04 năm 2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và mô hình ứng dụng

Khóa luận xây dựng trên các nền tảng lý thuyết giải phẫu học và chẩn đoán hình ảnh chuyên ngành:

  • Phân chia giải phẫu gan theo Couinaud (1957): Gan được chia thành 8 phân thùy độc lập dựa trên hệ thống mạch máu vào ra (nhánh tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật ở trung tâm và các tĩnh mạch trên gan ở ngoại vi). Đây là cơ sở giải phẫu để định vị không gian tổn thương đụng dập, rách vỡ trên các bình diện cắt lớp vi tính.
  • Thang phân độ chấn thương gan của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST - 2018): Hệ thống phân loại gồm 5 cấp độ (từ độ I đến độ V) dựa trên các tiêu chí định lượng: diện tích tụ máu dưới bao gan, đường kính khối máu tụ nhu mô, chiều sâu đường rách nhu mô, tỷ lệ dập vỡ thùy gan và tình trạng tổn thương mạch máu (chảy máu hoạt động trong nhu mô hoặc vào khoang phúc mạc).
  • Mô hình tính toán liều bức xạ hiệu dụng: Đánh giá mức độ hấp thụ bức xạ dựa trên chỉ số tích số liều lượng - độ dài (DLP, đơn vị mGy·cm) hiển thị trên máy chụp và công thức chuyển đổi liều hiệu dụng: $$\bar{E}_d = DLP \times k$$ Trong đó, $k$ là hệ số trọng số mô cho vùng bụng theo khuyến cáo của European Commission NRPB-W67 (2005) với giá trị chuẩn hóa là $0{,}015\text{ mSv}/(\text{mGy}\cdot\text{cm})$.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ 95 trường hợp bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu.
  • Phương tiện kỹ thuật: Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu gồm: máy CLVT 16 dãy GE, máy CLVT 64 dãy GE và máy CLVT 16 dãy Siemens. Hệ thống máy tiêm điện chuyên dụng, sử dụng thuốc cản quang chứa iod không ion hóa tan trong nước với nồng độ thẩm thấu thấp.
  • Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Dữ liệu hình ảnh và thông tin bệnh án được trích xuất hồi cứu từ hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh (PACS) và hệ thống phần mềm quản trị thông tin bệnh viện (OneMES). Các biến số nghiên cứu được làm sạch và xử lý thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 29.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về giải phẫu, sinh lý bệnh và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan:

  • Giải phẫu học và hình thái cắt lớp vi tính: Trình bày hình thái mặt hoành, mặt tạng, hệ thống dây chằng cố định và cấu trúc 8 phân thùy theo Couinaud. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính tầng trên và tầng thấp của ổ bụng, các mốc giải phẫu mạch máu (tĩnh mạch trên gan phải, giữa, trái và tĩnh mạch cửa) đóng vai trò ranh giới phân định phân thùy gan.
  • Cơ chế bệnh học và biểu hiện lâm sàng: Phân tích cơ chế chấn thương bụng kín do va đập trực tiếp, gia tốc hoặc dồn ép làm tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng. Dẫn giải cơ chế hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi máu và mật tràn vào khoang phúc mạc (theo Pacher và Ivatury) cũng như tình trạng giảm tưới máu gây hội chứng "gan sốc" làm suy giảm chức năng đông máu (theo Tôn Thất Bách). Dấu hiệu lâm sàng điển hình gồm đau hạ sườn phải lan lên vai, phản ứng thành bụng, dấu hiệu mất máu cấp và tăng bạch cầu (>15.000/ml theo Bermann).
  • Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Phân tích vai trò của X-quang bụng không chuẩn bị (chủ yếu tìm khí tự do do thủng tạng rỗng hoặc gãy xương sườn phối hợp), siêu âm bụng (nhạy trong phát hiện dịch màng bụng với độ nhạy túi cùng Douglas ~93%) và ưu thế vượt trội của cắt lớp vi tính trong việc cung cấp thông tin giải phẫu đa chiều, phân định mức độ tổn thương mạch máu và tạng phối hợp.
  • Tổng quan nghiên cứu: Điểm lược các nghiên cứu trong nước (Đặng Vĩnh Hiệp với độ nhạy CLVT đạt 97,9%, độ đặc hiệu 100%) và quốc tế về tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công theo từng cấp độ AAST.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn lựa chọn yêu cầu bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan điều trị tại viện, chụp trên máy CLVT $\ge 16$ dãy, có hồ sơ và dữ liệu hình ảnh hoàn chỉnh trên PACS và OneMES. Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho các ca chuyển viện đã qua xử trí can thiệp tại tuyến trước hoặc hồ sơ hình ảnh bị thiếu hụt dữ liệu.
  • Giao thức kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Quy trình chuẩn hóa gồm 6 bước: định vị bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao, hướng dẫn nín thở; thiết lập đường truyền tĩnh mạch kim 18-20G; tiêm thuốc cản quang iod liều 1,5 - 2,0 ml/kg với tốc độ bơm tiêm điện $\ge 3\text{ ml/s}$; thực hiện các thì chụp: thì trước tiêm (độ dày lát cắt 5 mm), thì động mạch (25 - 30 giây sau tiêm), thì tĩnh mạch (60 - 70 giây sau tiêm) và thì muộn (sau 3 phút); cuối cùng là tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng giải phẫu.
  • Biến số nghiên cứu: Bao gồm nhóm biến số chung (tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn), nhóm biến số kỹ thuật (dòng máy chụp, số lượng thì chụp, thời gian trễ sau tiêm, loại thuốc cản quang, chỉ số liều bức xạ DLP và liều hiệu dụng $E_d$) và nhóm biến số hình thái tổn thương (vị trí thùy tổn thương, tụ máu dưới bao, tụ máu nhu mô, đường rách, đụng dập, tổn thương mạch máu, mức độ dịch ổ bụng, thương tổn phối hợp và phân độ AAST 2018).

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ 95 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân: Tỷ lệ nam giới áp đảo với 78,9% (75/95 BN), nữ giới chiếm 21,1% (20/95 BN), tỷ lệ nam/nữ là 3,75/1. Độ tuổi trung bình của mẫu là $36{,}23 \pm 15{,}95$ tuổi (dao động từ 10 đến 73 tuổi), trong đó nhóm tuổi lao động từ 15 đến 59 tuổi chiếm tỷ trọng cao nhất (83,2%). Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương gan, chiếm 77,9% (74 BN), tiếp sau là tai nạn lao động (11,6%) và tai nạn sinh hoạt (10,5%).
  • Thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính: Hệ thống máy CLVT 16 dãy GE tiếp nhận thực hiện phần lớn các ca cấp cứu với 93,7% (89 BN); máy CLVT 64 dãy GE và 16 dãy Siemens mỗi loại chiếm 3,2% (3 BN). Đa số bệnh nhân được chụp protocol đầy đủ 4 thì (88,4% - 84 BN), nhóm chụp 3 thì (không có thì muộn) chiếm 11,6% (11 BN). Thời gian bắt đầu chụp thì động mạch ở giây 25 - 30 đạt 40,0%; thì tĩnh mạch ở giây 60 - 70 đạt 57,9%; thì muộn trên 3 phút chiếm 51,6%. Thuốc cản quang Ultravist được chỉ định áp đảo với 96,8% (92 BN).
Thông số kỹ thuật chụp CLVT Phân loại Số bệnh nhân (n=95) Tỷ lệ (%)
Số thì chụp 3 thì (trước tiêm, ĐM, TM) 11 11,6%
4 thì (trước tiêm, ĐM, TM, muộn) 84 88,4%
Thời điểm chụp thì động mạch < 25 giây sau tiêm 35 36,8%
25 - 30 giây sau tiêm 38 40,0%
> 30 giây sau tiêm 11 11,6%
Không xác định 11 11,6%
Thời điểm chụp thì tĩnh mạch < 60 giây sau tiêm 24 25,3%
60 - 70 giây sau tiêm 55 57,9%
> 70 giây sau tiêm 5 5,3%
Không xác định 11 11,6%
Liều bức xạ trung bình Nhóm chụp 4 thì ($n=66$) DLP: $1680{,}99 \pm 346{,}89\text{ mGy}\cdot\text{cm}$ $E_d: 25{,}22 \pm 5{,}20\text{ mSv}$
Nhóm chụp 3 thì ($n=10$) DLP: $1344{,}86 \pm 247{,}04\text{ mGy}\cdot\text{cm}$ $E_d: 20{,}17 \pm 3{,}71\text{ mSv}$
  • Đặc điểm hình thái tổn thương trên cắt lớp vi tính: Tổn thương khu trú ở gan phải chiếm 60,0% (57 BN), tổn thương cả hai bên gan chiếm 23,2% (22 BN) và tổn thương đơn thuần gan trái chiếm 16,8% (16 BN). Về hình thái, tổn thương dạng đụng dập nhu mô gan xuất hiện nhiều nhất (71,6% - 68 BN), kế tiếp là tổn thương dạng đường rách nhu mô (60,0% - 57 BN). Tổn thương tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao gan lần lượt chiếm 20,0% (19 BN) và 19,0% (18 BN). Tổn thương mạch máu gan với dấu hiệu thoát thuốc cản quang hoạt động ghi nhận ở 3,2% (3 BN). Dịch tự do ổ bụng xuất hiện ở 86,3% (82 BN), trong đó mức độ dịch nhiều chiếm 36,8%. Tổn thương ngoài gan phối hợp ghi nhận ở 90,5% bệnh nhân, thường gặp nhất là chấn thương ngực (61,1%) và chấn thương sọ não (41,1%).
Đặc điểm hình ảnh CLVT Chi tiết phân loại tổn thương Số BN (n=95) Tỷ lệ (%)
Đụng dập nhu mô gan Nhỏ (< 25% thùy gan) 52 54,7%
Dập vỡ 25% - 75% thùy gan 15 15,8%
Dập vỡ > 75% thùy gan 1 1,1%
Không đụng dập 27 28,4%
Đường rách nhu mô gan Rách sâu < 1 cm 3 3,2%
Rách sâu 1 - 3 cm 14 14,7%
Rách sâu > 3 cm 40 42,1%
Không có đường rách 38 40,0%
Phân độ AAST 2018 Độ 1 33 34,7%
Độ 2 38 40,0%
Độ 3 8 8,4%
Độ 4 15 15,8%
Độ 5 1 1,1%

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Về đặc điểm đối tượng và nguyên nhân: Độ tuổi trung bình 36,23 tuổi và tỷ lệ nam giới chiếm đa số (3,75/1) hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Hoàng Đình Âu (tuổi trung bình 35,8; nam 76,9%), Đặng Vĩnh Hiệp (tuổi trung bình 33,65; nam 70,6%) và Trịnh Hồng Sơn (nam 72,9%). Tác giả phân tích nam giới trong độ tuổi lao động tham gia điều khiển phương tiện giao thông và lao động nặng nhiều hơn, dẫn đến nguy cơ chấn thương cao. Tai nạn giao thông tốc độ cao với cơ chế gia tốc - giảm tốc đột ngột là nguyên nhân gây vỡ tạng đặc phức tạp.
  • Về khía cạnh kỹ thuật và liều bức xạ: Việc 93,7% bệnh nhân được chụp trên máy CLVT 16 dãy GE được lý giải do máy này đặt tại khu vực cấp cứu của bệnh viện, giúp tối ưu hóa thời gian tiếp cận bệnh nhân chấn thương nặng. Tác giả so sánh ưu thế của máy CLVT 64 dãy với thời gian quét ổ bụng chỉ mất 6 - 9 giây so với 12 - 20 giây ở máy 16 dãy, giúp triệt tiêu nhiễu ảnh do nhịp thở hoặc do bệnh nhân kích thích vật vã. Về liều chiếu xạ, nhóm chụp 4 thì chịu liều hiệu dụng trung bình $25{,}22\text{ mSv}$, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chụp 3 thì ($20{,}17\text{ mSv}$). Tác giả bàn luận việc cắt bỏ thì muộn ở những trường hợp thì tĩnh mạch cửa đã bộc lộ rõ tổn thương là giải pháp cần thiết nhằm giảm liều chiếu xạ không đáng có cho người bệnh, đặc biệt là bệnh nhi.
  • Về hình thái tổn thương và ý nghĩa can thiệp: Thương tổn tập trung chủ yếu ở gan phải (60,0%) do thể tích gan phải lớn và tiếp giáp trực tiếp khung sườn phải. Tỷ lệ đụng dập (71,6%) và đường rách (60,0%) phù hợp với cơ chế dập nát nhu mô. Dấu hiệu thoát thuốc cản quang trong nhu mô ghi nhận ở 3 bệnh nhân (tỷ trọng 85 - 350 HU) biểu hiện xuất huyết đang hoạt động; các bệnh nhân này đều thuộc độ III và IV theo AAST, được chỉ định chụp mạch và can thiệp nút mạch cấp cứu thành công. Sự hiện diện của dịch tự do ổ bụng ở 86,3% ca là chỉ dấu gián tiếp quan trọng, tuy nhiên tác giả nhấn mạnh 13,7% ca không có dịch ổ bụng vẫn có thể mang tổn thương rách nhu mô nông hoặc tụ máu kín dưới bao, tránh tâm lý chủ quan khi đọc phim.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Công trình đã định lượng hóa toàn diện các thông số kỹ thuật và hình ảnh trên 95 bệnh nhân chấn thương gan cấp cứu:

  • Tỷ lệ chụp 4 thì chiếm ưu thế (88,4%), thuốc Ultravist được dùng phổ biến nhất (96,8%).
  • Liều bức xạ hiệu dụng trung bình ở protocol 4 thì đạt $25{,}22 \pm 5{,}20\text{ mSv}$, cao hơn mức $20{,}17 \pm 3{,}71\text{ mSv}$ ở protocol 3 thì.
  • Gan phải là vị trí chịu thương tổn nhiều nhất (60,0%). Đụng dập nhu mô là dạng tổn thương phổ biến nhất (71,6%), tiếp đến là đường rách nhu mô (60,0%, trong đó rách sâu > 3 cm chiếm 42,1%).
  • Ghi nhận 3 trường hợp (3,2%) có ổ chảy máu hoạt động thoát thuốc cản quang trong nhu mô.
  • Mức độ chấn thương gan theo thang AAST 2018 tập trung chủ yếu ở độ 1 (34,7%) và độ 2 (40,0%), độ 4 chiếm 15,8%, độ 3 chiếm 8,4% và độ 5 chiếm 1,1%.
  • Tỷ lệ chấn thương phối hợp rất cao (90,5%), chủ yếu là chấn thương ngực (61,1%) và sọ não (41,1%).

Giải pháp và khuyến nghị kỹ thuật

Tác giả đề xuất các giải pháp kỹ thuật cụ thể nhằm tối ưu hóa quy trình chụp cắt lớp vi tính chấn thương gan:

  • Cá thể hóa quy trình chụp: Kỹ thuật viên cần giới hạn chính xác trường quét theo các mốc giải phẫu quy định (từ vòm hoành đến khớp mu), tránh phát tia mở rộng không cần thiết.
  • Tối ưu hóa số thì chụp: Cân nhắc lược bỏ thì muộn (chụp sau 3 phút) ở những bệnh nhân mà tổn thương rách, dập hoặc mạch máu đã được quan sát rõ ràng ở thì tĩnh mạch cửa; chỉ chỉ định thì muộn khi cần đánh giá rò rỉ đường mật hoặc chấn thương hệ tiết niệu phối hợp, qua đó giảm liều bức xạ hiệu dụng cho bệnh nhân.
  • Kỹ thuật tiêm và nín thở: Đảm bảo tốc độ tiêm thuốc cản quang đạt $\ge 3\text{ ml/s}$ qua đường truyền tĩnh mạch lớn; hướng dẫn người bệnh phối hợp nín thở hoặc tận dụng tốc độ quét nhanh của máy đa dãy nhằm triệt tiêu nhiễu ảnh cử động.

Đóng góp về mặt học thuật

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng về thực hành kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và liều hấp thụ bức xạ thực tế tại bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối lớn nhất miền Bắc. Đồng thời, công trình chuẩn hóa quy trình phân tích hình thái học chấn thương gan theo thang phân độ quốc tế AAST 2018, thiết lập bằng chứng hỗ trợ cho chiến lược xử trí bảo tồn và can thiệp mạch tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế và cỡ mẫu: Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu với phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu còn khiêm tốn ($n=95$) và thời gian thu thập dữ liệu diễn ra trong giai đoạn ngắn (tháng 03 đến tháng 04 năm 2023).
  • Thiếu hụt dữ liệu ghi nhận: Do tính chất hồi cứu, có 11 trường hợp không xác định được thời gian trễ của thì động mạch/tĩnh mạch, 21 trường hợp không xác định được thời gian thì muộn và 19 trường hợp không trích xuất được chỉ số liều bức xạ DLP từ hệ thống lưu trữ cũ.
  • Phạm vi theo dõi lâm sàng: Khóa luận tập trung chủ yếu vào khía cạnh kỹ thuật hình ảnh và phân loại tổn thương ban đầu, chưa tiến hành theo dõi dọc kết quả điều trị lâu dài (đánh giá tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn, biến chứng mật muộn hoặc kết quả sau phẫu thuật).

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu tiến cứu với quy mô mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn tại nhiều trung tâm chấn thương.
  • Khảo sát sâu hơn mối tương quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với chỉ định can thiệp nút mạch cấp cứu và tỷ lệ thất bại của điều trị bảo tồn.
  • Triển khai các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm liều tia tự động (như tái tạo lặp - iterative reconstruction) trên các thế hệ máy cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu thu nhằm tối ưu hóa an toàn bức xạ trong cấp cứu chấn thương.

Giá trị tham khảo

Báo cáo khóa luận mang giá trị thực tiễn đối với nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Sinh viên ngành Kỹ thuật hình ảnh y học: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính bụng cấp cứu, các mốc thời gian bắt đầu chụp sau tiêm thuốc cản quang và phương pháp tính toán liều bức xạ thực tế ($DLP$, $E_d$).
  • Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững thông số vận hành máy tiêm điện, kỹ thuật đặt đường truyền, cách khắc phục xảo ảnh cử động và phương án giảm thì chụp không cần thiết để kiểm soát liều chiếu xạ cho bệnh nhân.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa: Cung cấp dữ liệu hệ thống về hình thái tổn thương (đụng dập, đường rách, tụ máu dưới bao, xuất huyết hoạt động) và bảng phân độ AAST 2018 làm cơ sở hội chẩn ra quyết định điều trị bảo tồn hay can thiệp ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Sự khác biệt về liều bức xạ giữa protocol chụp 3 thì và 4 thì trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Theo số liệu thống kê tại Bảng 4 của khóa luận:

  • Nhóm bệnh nhân chụp 4 thì ($n=66$) có giá trị liều chiếu dài trung bình là $1680{,}99 \pm 346{,}89\text{ mGy}\cdot\text{cm}$, tương ứng liều hiệu dụng trung bình là $25{,}22 \pm 5{,}20\text{ mSv}$.
  • Nhóm bệnh nhân chụp 3 thì ($n=10$) có giá trị liều chiếu dài trung bình là $1344{,}86 \pm 247{,}04\text{ mGy}\cdot\text{cm}$, tương ứng liều hiệu dụng trung bình là $20{,}17 \pm 3{,}71\text{ mSv}$. Như vậy, việc chụp thêm thì muộn ở protocol 4 thì làm gia tăng đáng kể liều chiếu xạ hấp thụ của người bệnh thêm khoảng $5{,}05\text{ mSv}$.

2. Dạng tổn thương nhu mô gan nào xuất hiện nhiều nhất và đặc điểm đậm độ của nó trên cắt lớp vi tính được mô tả ra sao?

Tổn thương dạng đụng dập nhu mô gan xuất hiện nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 71,6% (68/95 bệnh nhân). Trên hình ảnh cắt lớp vi tính:

  • Ổ đụng dập biểu hiện là các vùng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành xung quanh, không làm gián đoạn bao gan.
  • Tỷ trọng vùng đụng dập trước tiêm dao động từ 31 đến 69 HU.
  • Sau khi tiêm thuốc cản quang, vùng đụng dập có những vùng không ngấm thuốc và vùng ngấm thuốc kém với tỷ trọng dao động từ 44 đến 80 HU.

3. Tỷ lệ tổn thương mạch máu gan được ghi nhận là bao nhiêu và có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?

Tổn thương mạch máu gan dạng thoát thuốc cản quang trong nhu mô ghi nhận ở 3 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 3,2%. Hình ảnh cắt lớp vi tính ghi nhận ổ đậm độ cao nằm trong khoảng 85 đến 350 HU ở các thì có tiêm thuốc cản quang. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng xuất huyết đang hoạt động, là yếu tố tiên lượng nặng và có nguy cơ thất bại cao nếu điều trị bảo tồn đơn thuần; cả 3 bệnh nhân này trong nghiên cứu đều thuộc tổn thương gan độ III - IV và được chỉ định chụp mạch, nút mạch cấp cứu.

4. Mức độ chấn thương gan theo phân độ AAST 2018 phân bố như thế nào trong mẫu nghiên cứu?

Theo số liệu thống kê tại Bảng 12, bệnh nhân phân bố ở 5 cấp độ:

  • Độ 1: 33 bệnh nhân (chiếm 34,7%)
  • Độ 2: 38 bệnh nhân (chiếm 40,0%)
  • Độ 3: 8 bệnh nhân (chiếm 8,4%)
  • Độ 4: 15 bệnh nhân (chiếm 15,8%)
  • Độ 5: 1 bệnh nhân (chiếm 1,1%) Hai cấp độ nhẹ và trung bình (độ 1 và độ 2) chiếm phần lớn mẫu nghiên cứu với tổng tỷ lệ 74,7%.

5. Những loại chấn thương phối hợp ngoài gan nào phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân này?

Trong số 90,5% bệnh nhân có chấn thương phối hợp ngoài gan:

  • Chấn thương ngực xuất hiện nhiều nhất với 58 trường hợp (chiếm 61,1%).
  • Chấn thương sọ não đứng thứ hai với 39 trường hợp (chiếm 41,1%).
  • Chấn thương tuyến thượng thận gặp ở 31 trường hợp (chiếm 32,6%).
  • Chấn thương khung chậu và cột sống đều ghi nhận ở 21 trường hợp (chiếm 22,1%).
  • Chấn thương thận chiếm 17,9% (17 BN), chấn thương lách chiếm 12,6% (12 BN) và chấn thương ruột chiếm 6,3% (6 BN).

Kết luận

Khóa luận của tác giả Nguyễn Thu Thảo đã phản ánh toàn diện thực trạng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và đặc điểm giải phẫu bệnh lý hình ảnh trên 95 bệnh nhân chấn thương gan cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023. Công trình làm nổi bật các đặc trưng dịch tễ học với ưu thế nam giới trẻ tuổi do tai nạn giao thông, xác lập chi tiết các thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy và so sánh định lượng liều bức xạ giữa các giao thức chụp 3 thì và 4 thì. Về mặt hình thái, các thương tổn đụng dập, đường rách sâu và dịch tự do ổ bụng chiếm tỷ lệ chủ yếu, được định lượng và phân độ chuẩn xác theo thang điểm AAST 2018. Kết quả nghiên cứu là tài liệu tham khảo có giá trị trong việc tối ưu hóa giao thức chụp, kiểm soát an toàn bức xạ và nâng cao độ chính xác chẩn đoán chấn thương gan trong thực hành lâm sàng cấp cứu.