CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu gan. Gan là một cơ quan hình nêm, không đều, nằm bên dưới cơ hoành ở góc phần tư phía trên bên phải của khoang bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn trái. Nó phần lớn được bao phủ bởi các sụn sườn.
Gan được tạo thành từ một số đơn vị chức năng gọi là tiểu thùy, do đó có thể được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là xoang. Toàn bộ gan được bao phủ bởi một bao xơ được gọi là nang Glisson, tạo thành lớp bao phủ gan trong cùng. Gan được giữ tại chỗ bởi tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan, dây chằng hoành – gan (là lớp mô liên kết dính vùng trần của gan với cơ hoành), dây chằng vành và dây chằng liềm.1: Giải phẫu gan mặt hoành (nhìn trước) [3]. 9 Gan được mô tả là có 2 bề mặt, mặt hoành và mặt tạng, được phân định rõ ràng về phía trước bởi bờ dưới, ranh giới giữa hai mặt ở phía sau không rõ: • Mặt hoành: Mặt hoành của gan lồi ra trước, lên trên, sang phải và ra sau, áp sát vào cơ hoành, các chiều cong này là cơ sở để chia mặt hoành thành 4 phần: trước, trên, phải và sau.
Phần trước của mặt hoành có một vùng nằm sau thành bụng trước, trong góc dưới ức. Phần trên của mặt hoành có ấn tim tương ứng với vị trí của tim trên cơ hoành. Phần sau của mặt hoành có một vùng hình tam giác không được phúc mạc phủ mà dính với cơ hoành bằng mô liên kết. Vùng này được gọi là vùng trần, được giới hạn ở trên và dưới bởi các lá của dây chằng vành và ở bên trái bới rãnh tĩnh mạch chủ dưới.
Ở bên trái của rãnh này là mặt sau của thùy đuôi, thùy đuôi được ngăn cách thùy trái của gan bằng khe dây chằng tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch, một tàn tích của ống tĩnh mạch thời kỳ phôi thai, nằm trong khe này. Phần phải được vòm hoành phải ngăn cách với phổi và màng phổi phải và các xương sườn VII – IX; ở 1/3 dưới của phân này, cơ hoành tiếp xúc thẳng với thành ngực mà không bị ngách sườn – hoành của màng phổi ngăn cách. Dây chằng liêm chia mặt hoành thành 2 thùy, thùy trái và thùy phải.
Qua cơ hoành, măt hoành liên quan với ổ màng phổi và ổ ngoại tâm mạc. • Mặt tạng: mặt tạng hướng xuống dưới, ra sau và sang trái, mang vết ấn của nhiều tạng bụng liền kề. Mặt này được phúc mạc phủ, trừ ở cửa gan, khe dây chằng tròn và hố túi mật. Khe dây chằng tròn từ khuyết dây chằng tròn ở bờ dưới gan chạy về phía sau – trên tới đầu trái của cửa gan và đầu dưới của khe dây chằng tĩnh mạch.
Sàn khe chứa dây chằng tròn, một tàn tích của tĩnh mạch rốn trái. Hố túi mật đi từ bờ dưới gan tới đầu phải của cửa gan. Cửa gan, một khe ngang sâu nối đầu sau – trên của hố túi mật và khe dây chằng tròn, là nơi mà các thành phần của cuống gan đi vào hoặc ra khỏi gan. Cửa gan, hố túi mật và khe dây chằng tròn cùng với khe dây chằng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ dưới là những mốc giới hạn ngăn cách 4 thùy ở mặt dưới: phải, trái, vuông và đuôi.
Thùy phải nằm ở bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới. Vùng này có các vết ấn sau: ấn đại trang, ấn thận, ấn tá tràng, ấn thượng thận. Thùy trái nằm ở bên trái các khe của dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch. Tại đây có hai ấn liên tiếp nhau là ấn thực quản và ấn dạ dày.
Ở bên phải ấn dạ 10 dày là củ mạc nối. Hai thùy còn lại được ngăn cách nhau bởi cửa gan: thùy vuông ở trước và thùy đuôi ở sau [4]. Sự phân chia thùy gan và hệ thống mạch máu của gan. Couinaud (1957) đã phân chia gan thành 8 phân thùy độc lập.
Mỗi phân thùy có đường dẫn máu vào và ra và đường dẫn mật riêng. Ở trung tâm của mỗi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật. Ở ngoại biên mỗi phân thùy có một nhánh mạch máu chảy ra, đổ vào tĩnh mạch trên gan. Mỗi phân thùy có thể được cắt bỏ riêng biệt mà không ảnh hưởng đến chức năng và sự sống còn của những phân thùy còn lại.
Phân thùy gan theo Couinaud là cơ sở cho ngành giải phẫu gan hiện đại. Gan được chia thành hai thùy là gan trái và gan phải. Tĩnh mạch trên gan phải chia gan phải làm hai phân thùy là phân thùy trước và phân thùy sau. Tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái làm hai phân thùy là phân thùy giữa và phân thùy bên.
Tĩnh mạch cửa chia gan thành nhóm các phân thùy trên và dưới. Từ nhánh phải hay trái của tĩnh mạch cửa có các nhánh đi lên hay hướng xuống để vào trung tâm của mỗi phân thùy. Phân thùy gan theo Couinaud [5]. Có 8 phân thùy gan.
Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ. Phân thùy 4 đôi khi được chia thành 4a và 4b theo Bismuth. Giải phẫu trên CLVT. Các lát cắt phía cao thường gặp các cấu trúc giải phẫu: gan, dạ dày, lách, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới.
Tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành gan phải và gan trái. Tĩnh mạch trên gan trái phân gan thành các phân thùy giữa (hạ phân thùy IV) và bên (hạ phân thùy II và III). Tĩnh mạch trên gan phải phân gan thành các phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII) và trước (hạ phân thùy V và VIII). Phân thùy đuôi (hạ phân thùy I).
Các lát cắt phần thấp của gan thường gặp: gan, lách, tụy, thận, động – tĩnh mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách. Giải phẫu CLVT gan [6]. Bệnh lý chấn thương gan. Nguyên nhân gây chấn thương gan có thể do va đập (VD: Va chạm xe cơ giới, ngã, va đập trực tiếp, v.) hoặc chấn thương xuyên thấu (VD: Đạn, đâm,.), cũng có thể là do điều trị (VD như sinh thiết gan qua da).
Những bệnh nhân có vết rách gan rộng kèm với một tràn khí phúc mạc có thể xảy ra một quá trình phản ứng viêm toàn thân tương tự như phản ứng viêm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Quá trình này thường xảy ra sau 2 - 5 ngày kể từ khi bị tổn thương. Những dấu hiệu thông thường trong bệnh cảnh này bao gồm: sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, căng trướng bụng, tắc ruột, và hạ huyết áp vừa phải. 12 Hội chứng nhiễm khuẩn huyết hay phản ứng viêm hệ thống là một phản ứng viêm trong tuần hoàn, những thay đổi mức chống oxy hóa ở mô, và những gen phản úng với stress nhanh.
Cơ thể thiết lập một phản ứng miễn dịch để chống lại sự chấn thương và stress bằng cách giải phóng những cytokin tiền viêm và thay đổi quy trình tổng hợp ở gan. Pacher và Ivatury cho rằng: Khi mật, máu được giải phóng vào khoang phúc mạc sau CTG, hemoglobin thoát ra từ tế bào vào khoang phúc mạc làm gia tăng sự kích hoạt sinh học nội độc tố Lipopolysaccharide, gia tăng độc tố vi khuẩn, và ức chế hóa hướng động bạch cầu, thực bào, và kích hoạt đại thực bào. Bản thân máu là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển [7]. Theo Tôn Thất Bách: khi sốc mất máu hoặc sốc đa chấn thương sẽ làm giảm tưới máu gan, gây nên tình trạng gan sốc, ức chế chức năng gan dẫn đến rối loạn đông máu và kiềm toan, tác động trở lại làm nặng thêm tình trạng sốc.
Những trường hợp tụ máu dưới bao gan, nhu mô gan bị chèn sẽ dẫn đến tình trạng suy gan cấp [8]. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng cơ năng. Bệnh nhân đau khi ấn vào xương sườn bên phải.
Đau lan lên phía trên vai, nửa bụng bên phải có phản ứng khi ấn vào, bụng chướng dần. Triệu chứng thực thể. Gan chấn thương thường có biểu hiện như có các vết bầm tím, xây xát ở bụng ngực bên phải. Có thể gãy các xương sường 8,9,10 ở cung sườn bên phải.
Triệu chứng toàn thân. Bệnh nhân bị chấn thương ở mức độ nặng thường có biểu hiện như sốc chấn thương và giảm khối lượng tuần hoàn (da, niêm mạc nhợt nhạt, có thể ngất hoặc choáng ngất, khó bắt hoặc không bắt được mạch), buồn nôn, bí trung đại tiện. Xét nghiệm máu Xét nghiệm số lượng hồng cầu trong chấn thương gan là một trong những xét nghiệm quan trọng góp phần cho chẩn đoán khi lâm sàng đã rõ hoặc chưa rõ. Theo Way L W: trong chấn thương gan tốc độ mất máu thường diễn ra nhanh đến nỗi các biểu hiện mất máu không tương xứng kịp.
Theo như nhận 13 xét của Bermann (1957) về các trường hợp chấn thương bụng kín, ông cho rằng nếu bạch cầu >15.000/ml mà bệnh nhân không có sốt thì phải nghi ngờ có xuất huyết nội. Ngoài ra trong chấn thương gan còn có transaminaza tăng do huỷ hoại tế bào gan, tỷ prothrombin giảm, tốc độ lắng máu tăng và bilirubin hơi tăng [9,10]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Xquang bụng thẳng không chuẩn bị: Quy trình kỹ thuật chụp XQ: • Kỹ thuật chụp X quang ổ bụng: - Đối với trẻ em dùng cỡ phim 24x30cm, người lớn cỡ phim 30x40cm.
Phim và lưới chống mờ đặt dọc trên giá treo phim. - Bệnh nhân đứng trước giá treo phim. Bụng áp sát vào phim, 2 tay vòng ra trước ôm lấy giá treo phim. - Điều chỉnh cột sống thắt lưng vào giữa phim theo trục dọc.
Đặt cạnh dưới cassette từ khớ mu trở lên. - Tia trung tâm: bóng Xquang chiếu ngang vuông góc với phim khu trú vào trên điểm giữa đường nối hai mào chậu 3 khoát ngón tay (khoảng 5cm). - Thông số chụp: 80Kv,30mAs, 100cm, có lưới chống mờ. • Tiêu chuẩn kỹ thuật: - Thấy được toàn bộ ổ bụng từ bờ trên khớp mu đến vòm hoành.
- Cân đối: cột sống thắt lưng cân đối ở đường giữa. Xương sườn, cánh chậu và khớp háng cân đối ở ngoại vi phim. - Không di động: bờ xương sườn, cơ hoành và bờ bóng khí nét. - Thấy được phần mềm: thấy rõ đường bờ của tạng gan, thận và bờ ngoài cơ thắt lưng.
- Phim phải có tên, dấu trái phải, ngày tháng năm chụp. Đặc điểm hình ảnh Xquang ổ bụng: 14 Chủ yếu để phát hiện những tổn thương phối hợp trong ổ bụng như thủng tạng rỗng phối hợp, hoặc phát hiện các tổn thương ngoài bụng như tổn thương lồng ngữ, cột sống, gãy xương, .