CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1. Trên thế giới Trước đây, tất cả các trường hợp lách vỡ do chấn thương đều được phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thương tổn nhẹ. Tuy nhiên, quan điểm về điều trị chấn thương lách cũng thay đổi và hoàn thiện theo sự tiến bộ của khoa học.
Ngày nay, điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương đã trở thành xu hướng điều trị được áp dụng rộng rãi và hệ thống trên thế giới. Tất cả là nhờ vào sự phát triển rộng rãi của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và đặc biệt là chụp CLVT để phát hiện các tổn thương trở nên chính xác và rõ ràng hơn. Năm 2017, theo nghiên cứu của Gaby Jabbour và các cộng sự, tổng số 191 bệnh nhân chấn thương lách được xác định với tuổi trung bình là 26,9 tuổi (13,1); 164 (85,9%) là nam giới. Tai nạn liên quan đến giao thông là cơ chế chính của chấn thương.
Dập lách và tụ máu (77,2%) là dấu hiệu thường gặp nhất khi chụp cắt lớp vi tính (CT) ban đầu, tiếp theo là vỡ lách (11,1%). CT scan lặp đi lặp lại cho thấy 3 bệnh nhân giả phình động mạch đã trải qua thuyên tắc mạch [6]. Năm 2018, Michel Paul Johan Teuben và các cộng sự của ông nghiên cứu trên 79 bệnh nhân, tuổi trung bình 28 tuổi (dao động từ 16-81 tuổi). Tỷ lệ tai nạn giao thông cao nhất với 57 vụ tai nạn.
Tổn thương lách độ I-III xuất hiện ở 65 bệnh nhân và 14 bệnh nhân bị chấn thương lách dộ IV-V [7]. Tại Việt Nam Điều trị chấn thương lách tại Việt Nam cũng đi theo xu hướng của thế giới. Năm 2001, nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn lách của Trần Bình Giang [2] thể hiện rằng tuổi trung bình 25,46 ±9,74; gặp chủ yếu ở nam giới (78,66%); tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu chiếm 70%. Năm 2010, Trần Văn Đáng điều trị cho 95 bệnh nhân chấn thương lách tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương cho kết quả tuổi trung bình 24 ± 8; nam giới chiếm đa số 70 trường hợp (73,68%), tai nạn giao thông chiếm 64,21%.
Chấn thương lách độ II, III chiếm tỷ lệ nhiều nhất [5]. Năm 2021, nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách trong chấn thương bụng kín của Vũ Văn Quang, Lê Văn Thành, Nguyễn Hoàng Ngọc Anh cho kết quả trong 161 bệnh nhân vỡ lách, tuổi trung bình là 37,42 ± 14,83 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,3; tai nạn giao thông là nguyên nhân chính (73,95%). Chụp cắt lớp vi 3 tính: dịch ổ bụng (96,48%), vị trí đường vỡ lách (78,87%), tụ máu trong lách (53,52%), tụ máu dưới bao (10,56%) và thoát chất cản quang (2,82%); vỡ lách độ II và III chiếm phần lớn với tỷ lệ lần lượt là: 26,76% và 59,86% [8]. Năm 2021-2022 , nghiên cứu của Bảo Quốc Danh và Văn Năng Phạm tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ [9] cho kết quả trong 42 bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân có tuổi 21-55 chiếm đa số 73,8% và có tuổi nhỏ nhất 16 chiếm 1,5%, tuổi lớn nhất 84 chiếm 1,5%.
Tuổi trung bình 30,75 ± 15,51; có 33 bệnh nhân nam chiếm 78,6% và nữ 21,4%; Tai nạn giao thông là nguyên nhân hay gặp nhất với 32/42 bệnh nhân chiếm 76. Chấn thương lách độ II và III chiếm phần lớn trong nghiên cứu với tỷ lệ lần lượt là: 31% và 50%. Giải phẫu đại thể 1. Sơ lược về lách Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai đầu.
Ổ bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Lách nằm sâu trong ô dưới hoành trái, áp vào thận trái, nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng. 1 Vị trí của lách Nguồn: Theo Frank Netter (1999) [11] 4 Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xương sườn thứ 10. Chiều cao đi từ xương sườn thứ 8 tới bờ dưới xương sườn thứ 11.
Đầu sau trên tương ứng với khoang liên sườn thứ 10, cách đường gai đốt sống độ 4-5 cm. Đầu dưới trước, nằm trên xương sườn thứ 10 ở trước đường rãnh giữa khoảng 1,5 cm [1]. Hình thể ngoài của lách - Lách được mô tả có 2 mặt, 2 bờ, 2 đầu: + Mặt hoành. + Mặt tạng được chia thành 2 mặt nhỏ: mặt vị và mặt thận - đại tràng, có một rãnh ở giữa gọi là rốn lách.
Rốn lách là một rãnh cho các mạch lách đi vào và đi ra khỏi lách, nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2 mặt thận và đại tràng. + Bờ trên trước đây gọi là bờ trước móng và sắc có khía răng cưa. + Bờ dưới thẳng, ép sát vào cơ hoành. + Đầu trước là phần nhô ra trước nhất của đáy lách hay mặt đại tràng.
+ Đầu sau nhọn, còn gọi là đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành [10] Hình 1. 2 Hình thể ngoài của lách Nguồn: Theo Frank Netter (1999) [11] - Trên cơ thể sống, lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có màu nâu tím thẫm. Thường chỉ có một lách, tuy nhiên có một số trường hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Những lách phụ thường nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách.
Kích thước trung bình dài 18 cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram [12]. 5 - Tất cả lách có 1 động mạch lách, cuống lách dài 2,5cm. Lách được chia thành các vùng cấp máu riêng biệt gồm 88% có hai thùy và 12% có 3 thùy với 80% có 5 phân thùy và 20% có 4 phân thùy [2]. Giải phẫu lách trên CLVT 1.
Giải phẫu trên hướng cắt axial Hình 1. 3 Giải phẫu trên hướng cắt axial Nguồn: Nghiêm Phương Thảo [13] 1. Giải phẫu trên hướng cắt coronal Hình 1. 4 Giải phẫu trên hướng cắt coronal Nguồn: Nghiêm Phương Thảo [13] 6 1.
Giải phẫu trên hướng cắt sagital Hình 1. 5 Giải phẫu trên hướng cắt sagital Nguồn: Nghiêm Phương Thảo [13] 1. Chẩn đoán chấn thương lách 1. Nguyên nhân bệnh lý Nguyên nhân gây chấn thương lách thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn do can thiệp y học,… 1.
Cơ chế chấn thương Chấn thương lách thường gặp do bị va đập vào vùng hạ sườn trái (cơ chế trực tiếp), hoặc do quán tính gây ra rách, đứt cuống lách (cơ chế gián tiếp), hoặc cũng có thể do kết hợp cả hai cơ chế trên. Tuy nhiên, có rất ít trường hợp chấn thương lách do cơ chế gián tiếp gây ra do lách được bảo vệ bởi các xương sườn IX - X - X. Lực va đập có thể đi từ thành bụng tạo nên bệnh cảnh chấn thương bụng kín hoặc đi từ thành ngực tạo nên bệnh cảnh chấn thương ngực - bụng có hoặc không có gãy xương sườn kèm theo [2,5,9]. Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán chấn thương lách trên lâm sàng thường khó, không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khám nghèo nàn, dễ bỏ sót.
Tùy theo hoàn cảnh, cơ chế gây chấn thương mà biểu hiện các triệu chứng khác nhau ( ví dụ như chấn thương lách nằm trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín thường có tổn thương phối hợp hoặc đa chấn thương đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn thương ngực nên biểu hiện lâm sàng phức tạp và không điển hình) [4,14]. Triệu chứng cơ năng - Đau hạ sườn trái - Đau nửa bụng trái, đau lan ra sau và lên vai trái. - Đau ngực trái[1]. Triệu chứng thực thể - Bầm tím, xây sát hạ sườn trái, thành bụng trái.
- Phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc ở hạ sườn trái, nửa bụng trái. - Chướng bụng. - Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: bụng đau ở vị trí tạng, cơ quan bị tổn thương, chướng, có phản ứng thành bụng và dấu hiệu toàn thân như mạch nhanh, huyết áp giảm tùy theo mức độ mất máu [1]. Triệu chứng toàn thân Tùy mức độ mất máu bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng khác nhau: + Huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thường.
+ Huyết áp thấp, mạch nhanh nhưng sau khi được hồi sức bằng bù dịch huyết động lại trở về bình thường, có thể tiếp tục theo dõi và chẩn đoán. + Bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ, cần can thiệp cấp cứu cầm máu [1]. Cận lâm sàng trong chẩn đoán chấn thương lách * Xét nghiệm máu - Thiếu máu là tình trạng giảm hemoglobin (HGB) trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể. Mức độ giảm hemoglobin trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiện sống) có giá trị chẩn đoán xác định tình trạng thiếu máu.
- Xếp loại thiếu máu theo mức độ chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố: + Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 đến 120 g/L. + Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 đến dưới 90 g/L. + Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 đến dưới 60 g/L. + Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/L [15].
* Chọc dò ổ bụng: đây là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng, thường áp dụng trong những trường hợp chảy máu nhiều ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân. Hạn chế về lâm sàng lớn nhất của chọc rửa ổ bụng là độ nhạy quá cao với chảy máu trong ổ bụng và độ đặc hiệu quá thấp với chẩn đoán tạng tổn thương, không chẩn đoán được mức độ tổn thương của tạng, không chẩn đoán được tổn thương phối hợp [1]. 8 * Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó: Siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang. Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ các tạng và tình trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng.
Phân độ chấn thương lách theo AAST American association for the surgery of trauma (AAST) là các hiệp Hội Mỹ cho phẫu thuật chấn thương. Bảng phân loại chấn thương lách là hệ thống chấm điểm sử dụng rộng rãi nhất, chi tiết nhất cho chấn thương lách (sửa đổi gần nhất là 2018).