Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa [1] Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Chẩn đoán xác định THA Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1).
Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg trình 2. Đo bằng máy đo HA tự động ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg 24 giờ 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg 1.
Phân độ THA 5 Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2). Phân độ huyết áp Huyết áp tâm Huyết áp tâm Phân độ huyết áp thu (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Phân tầng nguy cơ tim mạch Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 3 – Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.
Phân tầng nguy cơ tim mạch Bệnh cảnh Huyết áp Tăng Tăng Tăng Tiền Tăng Bình huyết áp huyết áp huyết áp huyết áp thường Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu ≥ 120-129 130-139 140-159 160-179 180 mmHg mmHg và mmHg mmHg mmHg và/hoặc Huyết áp và/hoặc và/hoặc và/hoặc Huyết áp tâm trương Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm trương 80-84 tâm trương tâm trương tâm trương ≥ 110 mmHg 85-89 90-99 100-109 mmHg mmHg mmHg mmHg Không có yếu Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ 6 tố nguy cơ tim thấp trung bình cao mạch nào Có từ 1-2 yếu Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất thấp thấp trung bình trung bình cao tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) Có ≥ 3 Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất trung bình cao cao cao cao YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường Đã có biến cố Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất cao cao cao cao cao hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính 1. Nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính) [1]. - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome). - Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. 7 - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …). - Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần … 1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch - Tăng huyết áp. - Rối loạn lipid máu. - Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph.
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi). - Thừa cân/béo phì; béo bụng. - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Uống nhiều rượu, bia.
- Ít hoạt động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả … 1. Biến chứng của tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích do THA - Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim. - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận … 8 1. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch - Xét nghiệm thường quy: o Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu. o Huyết học: Hemoglobin and hematocrit. o Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể).
- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện): o Siêu âm Doppler tim o Siêu âm Doppler mạch cảnh. o Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính). o Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index). o Nghiệm pháp dung nạp glucose.
o Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp). o Đo vận tốc lan truyền sóng mạch … - Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân: o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu. o Chụp động mạch. o Siêu âm thận và thượng thận.
o Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ … 1. Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận … thậm chí dẫn đến tử vong. Phòng bệnh [1]. 9 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Nguyên tắc chung: - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng … - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu 10 vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. Quy trình đo huyết áp đúng [1] 1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm.
Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập.
Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff). Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút.
Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã 11 nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.