Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu về HBV Dịch bệnh vàng da đã được mô tả bởi Hippocrates vào thế kỷ thứ 5 trước công nguyên. Các trường hợp nhiễm HBV đầu tiên được ghi nhận vào năm 1883 ở Bremen, Đức, khoảng 15% trong tổng số 1.289 công nhân nhà máy đóng tàu tiêm vaccine bệnh đậu mùa được làm từ bạch huyết của người đã bị bệnh vàng da trong những tuần sau tiêm chủng [46], [12]. Trong những năm đầu và giữa thế kỷ 20, viêm gan B được quan sát thấy nhiều lần sau khi sử dụng bơm kim tiêm bị nhiễm bệnh.
Vai trò của máu như một phương tiện để truyền virus đã được nhấn mạnh hơn nữa vào năm 1943, khi Beeson mô tả vàng da đã xảy ra trong bảy người nhận truyền máu[46]. Năm 1963, Blumberg tìm thấy kháng nguyên Australia ở những người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần và tác giả đã giả định đó là HBV hay ít nhất đó là một phần của kháng nguyên có liên quan đến HBV[26]. Ngày nay, kháng nguyên Australia được biết là kháng nguyên bề mặt của HBV, HBsAg [6]. Hiện nay các virus viêm gan đã được lập thành danh sách theo mẫu ký tự Latinh ngày càng dài, thường xếp từ A, B, C, D, E, G.
Năm 1994, virus viêm gan F được thông báo, nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ở Nhật Bản. Khả năng gây bệnh của HBV HBV có thể tồn toại bên ngoài cơ thể người ít nhất 7 ngày,trong thời gian này, virus vẫn có thể gây nhiễm trùng nếu xâm nhập vào cơ thể của người chưa được tiêm chủng phòng HBV[46]. HBV có tính lây nhiễm cao, chỉ với 0,001-0,01 ml huyết thanh nhiễm HBV đã có thể lây được bệnh. HBV là tác nhân gây viêm gan quan trọng nhất trong các virus viêm gan.
Hàng năm, trên thế giới có khoảng 380 triệu người 5 nhiễm HBV; trong đó có khoảng 10% có triệu chứng viêm gan cấp, 90% nhiễm virus không có triệu chứng. Trong số những người lớn có nhiễm HBV cấp có khoảng 5%-10% chuyển thành viêm gan mạn. Nguy cơ mắc ung thư ở những người mang HBV mạn tính cao gấp 1000 lần so với những người không mang HBV. Đường lây truyền HBV Lây truyền HBV chủ yếu là do tiếp xúc với máu và các dịch cơ thể qua da hoặc qua đường tiêm truyền và qua đường tình dục [39],[ 20],[ 29],[ 31].
HBV có thể ở lại trên bất kỳ bề mặt đã tiếp xúc với khoảng một tuần, ví dụ: lưỡi dao cạo, vết máu, mà không làm mất khả năng lây nhiễm [29],[ 51]. Lây truyền dọc (lây truyền từ mẹ sang con) Hiện đã xác định 4 loại virus viêm gan B, C, D và E có thể truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai và chu sinh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hai châu lục có sự lưu hành HBV cao nhất là Châu Á và Châu Phi. Tuy nhiên, nếu ở Châu Phi lây truyền ngang là chủ yếu thì ở Châu Á lây truyền dọc (lây từ mẹ sang con) đóng vai trò quan trọng nhất.
Virus có thể lây từ mẹ sang con qua các thời kỳ: Mang thai, chuyển dạ và nuôi con[29],[ 27],[ 51]. Lây truyền HBV trong thời kỳ mang thai là đường lây truyền chủ yếu, quyết định đến tỷ lệ tồn tại và làm gia tăng tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng. Lây truyền xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ là cách lây phổ biến nhất trong cơ chế lây truyền dọc từ mẹ sang con. Người ta thấy rằng, sự lây truyền từ mẹ sang trẻ chủ yếu xảy ra vào thời điểm chuyển dạ là do có sự tổn thương của hàng rào rau thai ở nhiều mức độ khác nhau [38].
Trong một nghiên cứu của Lin và cộng sự tiến hành ở Đài Loan năm 1993 cho thấy mối liên quan thuận có ý nghĩa giữa nồng độ HBsAg và HBeAg trong sữa mẹ và trong máu. Bất kỳ một phương thức lây truyền nào cho trẻ, kết quả là phần lớn trẻ bị nhiễm sẽ mang HBV mạn tính, không có triệu chứng biểu hiện bằng một tình trạng nhiễm HBV kéo dài trong nhiều năm và thường là suốt đời. Trong lây truyền từ mẹ sang con, HBeAg đóng vai trò hết sức 6 quan trọng. Nếu bà mẹ mang HBsAg có HBeAg dương tính thì tỷ lệ lây truyền bệnh cho con rất cao: 70-90% trẻ có HBsAg dương tính trong 3 tháng đầu và khoảng 85-90% số này sẽ trở thành người mang HBsAg mạn tính.
Lây truyền ngang Lây truyền ngang là lây truyền từ người này sang người khác (không lây truyền từ mẹ sang con). Kiểu lây truyền này phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, nhất là vùng có dân cư đông đúc, đời sống vệ sinh thấp kém. Trẻ em có thể bị lây truyền HBV theo đường tiêm truyền hoặc tiếp xúc với các dịch cơ thể của trẻ em hay người lớn đang bị viêm gan có HBsAg dương tính. Ngay trong cùng một gia đình, nguy cơ lây nhiễm giữa anh em ruột, đặc biệt giữa trẻ với trẻ, lớn gấp 3 lần so với sự nhiễm virus giữa người bố và người mẹ, mặc dù họ bị phơi nhiễm trong một thời gian dài.
Nhiều nghiên cứu cho thấy những gia đình có bố là người mang HBV thì 40% trẻ bị nhiễm HBV[46],[ 15] Ở người lớn, không chỉ có thể nhiễm HBV theo các phương thức như trên mà còn có thể lây truyền qua đường tình dục. Mặt khác, vì HBV nằm trong giọt máu có thể tồn tại khi ở trên bề mặt các đồ dùng như quần áo, dao cạo râu đến một tuần, nên có thể lây qua đường tiếp xúc nếu có vết xước hay tổn thương da hoặc niêm mạc dù là rất kín đáo nhiều khi không nhìn thấy. Đường lây truyền này có vẻ nhiều khi không quan trọng so với lây từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh, nhưng vì số người mang HBsAg trên thế giới là rất lớn, nên tỷ lệ lây nhiễm qua đường này trở nên rất đáng kể nhất là ở khu vực có tỷ lệ HBsAg (+) ≥ 8% dân số [29],[ 27],[ 40]. Lây truyền viêm gan do dụng cụ y tế Bất cứ loại dụng cụ y tế nào làm tổn thương da và niêm mạc người bệnh hoặc người mang HBsAg sau đó lại làm tổn thương da và niêm mạc người khác mà không được khử trùng cẩn thận đều có thể truyền nhiều loại virus viêm gan, đặc biệt là HBV.
7 Cơ chế truyền bệnh viêm gan qua bơm tiêm được Hughes nghiên cứu năm 1946. Ở Mỹ, việc sử dụng bơm kim tiêm an toàn trong nhóm tiêm chích đã làm giảm 40% tỷ lệ mắc HBV trong nhóm này. Ngoài ra, nhiều dụng cụ y tế khác nếu không được tiệt khuẩn chu đáo như dụng cụ khám răng, khám tai-mũi-họng, phụ khoa, xét nghiệm máu, châm cứu, dùng chung bơm kim tiêm của người nghiện chích…cũng có thể lây truyền bệnh. Thực trạng và hậu quả nhiễm HBV Nhiễm HBV xảy ra khắp nơi trên thế giới, WHO đã ước tính rằng có hơn 2 tỷ người nhiễm HBV và khoảng 378 triệu người nhiễm mãn tính trên toàn thế giới.
Có khoảng 620 000 ca tử vong liên quan HBV mỗi năm. Ngoài ra, mỗi năm khoảng 4,5 triệu người nhiễm HBV mới mắc xảy ra trên toàn thế giới, trong đó một phần tư tiến triển đến xơ gan hoặc ung thư gan. Căn cứ vào sự lưu hành của HBV, WHO chia làm 3 vùng : Trong vùng lưu hành cao, như các nước cộng hòa Trung Á, Đông Nam Á, Châu Phi cận Sahara và các lưu vực sông Amazon, tỉ lệ người mang HBV là hơn 8%. Đây là khu vực lớn nhất và đông dân nhất trong sáu khu vực của WHO và có tỷ lệ cao nhất của bệnh viêm gan do HBV trong thế giới, bao gồm hơn 75% trong số khoảng 350 triệu người mang thế giới [22] Trong các khu vực lưu hành thấp, như Hoa Kỳ, Bắc Âu, Úc và các bộ phận của Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBsAg là dưới 2%.
Một số nước Đông Âu, Trung Đông và các lưu vực Địa Trung Hải được coi là vùng trung gian với một tỉ lệ người nhiễm HBV từ 2% đến 8%. Nhiễm HBV được ước tính là nguyên nhân của 30% xơ gan và 53% ung thư gan trên thế giới[11]. Khoảng 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính sẽ phát triển xơ gan, ung thư gan trong suốt cuộc đời của họ [31]. Mô hình toán học cho năm 2000 ước tính có hơn 600.000 trên toàn thế giới tử vong liên quan đến HBV.
Hầu hết các trường hợp tử vong (94%) là do biến chứng nhiễm trùng mãn tính, chẳng hạn như xơ gan và ung thư gan[54]. 8 Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến thứ 6 là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư trên thế giới [40]. Nhiễm HBV mãn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của ung thư gan, chiếm 50% các trường hợp ung thư gan trên toàn thế giới và lên đến 80% các trường hợp ở vùng lưu hành HBV cao [48]. Vì vậy, cách lý tưởng để giảm tỷ lệ tử vong liên quan HBV là, trước tiên ngăn chặn sự lây nhiễm qua tiêm chủng và thứ 2 là các chiến lược để giảm lây truyền , để ngăn chặn sự tiến triển đến xơ gan và ung thư gan ở những người đã bị nhiễm bệnh[47].
Dự phòng và kiểm soát HBV Hiện nay trên thế giới chưa có phương pháp nào điều trị đặc hiệu nào cho viêm gan do HBV. Do vậy vấn đề quan trọng nhất cho viêm gan do HBV là phòng lây nhiễm. Để dự phòng kiểm soát tốt lây nhiễm HBV cũng như giảm nguy cơ mắc bệnh viêm gan do HBV cần phải phối hợp các biện pháp phòng bệnh chung và các biện pháp phòng bệnh đặc hiệu như tiêm phòng vaccine HBV và globulin miễn dịch HBV. Các biện pháp phòng bệnh chung Thực hiện tốt an toàn truyền máu và các sản phẩm của máu để giảm nguy cơ hệ thống cung cấp máu có chứa các mầm bệnh do HBV.
Người cho máu phải được khám sức khỏe định kỳ, làm các xét nghiệm huyết thanh học sàng lọc HBV. Những người có tiền sử vàng da hoặc xét nghiệm HBsAg dương tính không được cho máu. Hạn chế sự lây truyền HBV trong bệnh viện bằng cách sử dụng bơm kim tiêm một lần, tiệt trùng dụng cụ y tế, thực hành mũi tiêm an toàn. Khi đeo khuyên tai, xăm mình, châm cứu phải sử dụng kim tiêm mới đã được khử trùng.
Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch cơ thể. Xử lý tốt chất thải bệnh viện để hạn chế nguồn lây nhiễm cho cộng đồng. Thầy thuốc phải sử dụng các dụng cụ bảo hộ lao động khi khám chữa bệnh. Tuyên truyền cho thanh thiếu niên thực hiện hành vi tình dục an toàn[34], [46], [48].