Tổng quan nghiên cứu

Tiêm chủng mở rộng được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận là một trong những can thiệp y tế công cộng hiệu quả nhất lịch sử nhân loại, giúp cứu sống khoảng 2,5 triệu trẻ em mỗi năm trước các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Tại Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng đã duy trì tỷ lệ bao phủ trên 90% trong nhiều thập kỷ. Tuy nhiên, dưới tác động của đại dịch COVID-19 và biến động kinh tế - xã hội, báo cáo của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi trên toàn quốc sụt giảm còn 87,1%. Thực trạng này diễn biến phức tạp hơn tại các vùng sâu, vùng xa, nơi tập trung đông đồng bào dân tộc thiểu số. Điển hình tại huyện Chư Păh, tỉnh Gia Lai, tỷ lệ trẻ dưới 12 tháng tuổi được tiêm chủng đầy đủ có xu hướng giảm liên tục qua các năm: từ 96,3% năm 2018 xuống 91,2% năm 2019 và chạm mức 88,7% vào năm 2020.

Bên cạnh tỷ lệ bao phủ, vấn đề tiêm chủng đúng lịch đóng vai trò quyết định đến việc hình thành miễn dịch kịp thời trước các đợt bùng phát dịch sởi hay bạch hầu. Mặc dù vậy, hệ thống y tế cơ sở hiện nay hầu như mới chỉ theo dõi chỉ tiêu tiêm đủ mà chưa kiểm soát chặt chẽ chỉ tiêu tiêm đúng lịch. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học phục vụ công tác can thiệp, nghiên cứu được triển khai với hai mục tiêu chính: mô tả thực trạng tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin cơ bản và phân tích các yếu tố ảnh hưởng ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi tại 4 xã đặc biệt khó khăn của huyện Chư Păh (gồm Chư Đang Ya, Đăk Tơ Ver, Hà Tây và Ia Kreng) giai đoạn 2021 - 2022. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, hỗ trợ địa phương nâng cao tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch từ mức thấp 32,3% lên các mục tiêu y tế bền vững.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng khung lý thuyết đa chiều về hành vi sức khỏe cộng đồng, được xây dựng dựa trên sự kế thừa các nghiên cứu dịch tễ học thực địa tại khu vực Tây Nguyên. Khung lý thuyết phân tích tác động tổng hòa của 5 nhóm yếu tố then chốt lên hành vi tiêm chủng của bà mẹ: yếu tố nhân khẩu học cá nhân (độ tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kiến thức tiêm chủng, số con), yếu tố gia đình (sự đồng thuận, hỗ trợ của người thân, gánh nặng việc nương rẫy), yếu tố từ trẻ (sức khỏe thể chất, phản ứng sau tiêm), yếu tố cung ứng dịch vụ y tế (sự sẵn có của vắc xin, trình độ và tính ổn định của nhân lực trạm y tế, mạng lưới cộng tác viên thôn bản), và yếu tố môi trường xã hội (tin đồn truyền thông, tâm lý e ngại tai biến, ảnh hưởng của dịch bệnh).

Các khái niệm chuyên ngành trong nghiên cứu được chuẩn hóa theo Quyết định số 845/2010/QĐ-BYT của Bộ Y tế:

  • Tiêm chủng đầy đủ: Trẻ nhận đủ 8 loại vắc xin thiết yếu trước 12 tháng tuổi gồm 1 mũi BCG phòng lao, 3 mũi phối hợp DPT-VGB-Hib phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - viêm phổi/viêm màng não mủ do Hib, 3 liều uống OPV phòng bại liệt và 1 mũi vắc xin sởi.
  • Tiêm chủng đúng lịch: Trẻ được tiêm từng loại vắc xin tại các mốc tháng tuổi chuẩn xác theo lịch tiêm chủng quốc gia.
  • Sẹo BCG đạt chuẩn: Vết sẹo hình thành tại cơ delta cánh tay trái có đường kính từ 3 đến 5 mm, bề mặt phẳng hoặc hơi lõm, minh chứng cho kỹ thuật tiêm và chất lượng bảo quản vắc xin đạt yêu cầu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng và định tính. Timeline nghiên cứu thực hiện từ tháng 10/2021 đến tháng 6/2022 tại 4 xã đặc biệt khó khăn thuộc huyện Chư Păh, tỉnh Gia Lai.

Đối với phần định lượng, cỡ mẫu tối thiểu được tính toán bằng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai số tuyệt đối cho phép d = 0,06 và tỷ lệ tham chiếu p = 43,9% từ một nghiên cứu tại Tây Nguyên, cho ra cỡ mẫu lý thuyết là 263. Sau khi cộng thêm 10% dự phòng sai sót, nghiên cứu đã áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, điều tra tất cả 316 cặp bà mẹ và trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổi (sinh từ ngày 01/02/2020 đến 01/01/2021) có mặt tại địa phương trên tổng số 348 trẻ có tên trong sổ theo dõi. Nguồn số liệu thứ cấp trích xuất từ Sổ quản lý tiêm chủng trẻ em A2.1/YTCS tại trạm y tế làm căn cứ đối chiếu chuẩn, kết hợp kiểm tra sổ tiêm chủng cá nhân và phỏng vấn trực tiếp bà mẹ bằng bộ câu hỏi cấu trúc. Dữ liệu được làm sạch, nhập liệu bằng EpiData 3.1 và phân tích trên phần mềm SPSS 22.0. Nghiên cứu sử dụng kiểm định Chi-square và Fisher's exact test, tính tỷ số chênh OR với khoảng tin cậy 95% và p < 0,05 để xác định các yếu tố tương quan có ý nghĩa thống kê.

Đối với phần định tính, phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để tiến hành 2 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện, cán bộ chuyên trách tiêm chủng huyện, cùng 3 cuộc thảo luận nhóm với 20 người tham gia gồm trưởng trạm y tế, cán bộ tiêm chủng xã và các nhóm bà mẹ có con tiêm đúng lịch hoặc chưa đúng lịch.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 316 cặp mẹ con tại 4 xã đặc biệt khó khăn huyện Chư Păh ghi nhận những phát hiện nổi bật sau:

Thứ nhất, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin đạt mức tương đối cao với 90,2% (285/316 trẻ). Tỷ lệ bao phủ từng loại vắc xin đạt cao nhất ở mũi BCG phòng lao (98,4%) và mũi sởi (98,1%). Các mũi tiếp theo duy trì mức tốt gồm OPV1 và DPT-VGB-Hib1 (cùng đạt 97,2%), OPV2 và DPT-VGB-Hib2 (cùng đạt 95,3%), thấp nhất là liều OPV3 và DPT-VGB-Hib3 cùng đạt 90,2%.

Thứ hai, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch lại ở mức rất thấp, chỉ đạt 32,3% (102/316 trẻ). Khi xem xét từng mũi tiêm, tính kịp thời giảm dần theo độ tuổi của trẻ: mũi sơ sinh BCG đạt tỷ lệ đúng lịch 77,8% và mũi sởi 9 tháng tuổi đạt 70,9%, trong khi các mũi vắc xin đa giá trong giai đoạn 2-4 tháng tuổi đạt rất thấp gồm OPV1 và DPT-VGB-Hib1 đạt 41,5%, OPV2 và DPT-VGB-Hib2 đạt 37,3%, và chạm đáy ở liều OPV3 cùng DPT-VGB-Hib3 với chỉ 32,3%.

Thứ ba, trình độ học vấn và thành phần dân tộc tạo ra khoảng cách chênh lệch rõ rệt về thực hành tiêm chủng đúng lịch. Nhóm bà mẹ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên có tỷ lệ cho con tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch cao gấp 4,7 lần nhóm bà mẹ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống (OR = 4,7; 95% CI: 2,1 - 10,5; p < 0,001; tỷ lệ tương ứng 65,5% so với 28,9%). Đồng thời, bà mẹ dân tộc Kinh có tỷ lệ tiêm đúng lịch đạt 54,9%, cao gấp 3,1 lần so với bà mẹ dân tộc thiểu số Gia Rai và Ba Na chỉ đạt 27,9% (OR = 3,1; 95% CI: 1,7 - 5,8; p < 0,001).

Thứ tư, quy mô gia đình và loại hình nghề nghiệp tác động trực tiếp đến tính tuân thủ lịch tiêm. Bà mẹ sinh từ 2 con trở xuống có khả năng đưa con đi tiêm đúng lịch cao gấp 3,6 lần so với nhóm có từ 3 con trở lên (OR = 3,6; 95% CI: 2,2 - 5,9; p < 0,001; tỷ lệ 47,5% so với 20,0%). Những bà mẹ làm nghề phi nông nghiệp (cán bộ, công nhân, buôn bán) đạt tỷ lệ tiêm đúng lịch cao gấp 2,2 lần nhóm làm nông nghiệp thuần túy (OR = 2,2; 95% CI: 1,2 - 4,1; p = 0,009). Ngoài ra, bà mẹ có kiến thức đạt về tiêm chủng mở rộng giúp tăng khả năng tiêm đúng lịch cho con lên gấp 4,1 lần (p < 0,05).

Thảo luận kết quả

Thực trạng tỷ lệ tiêm đủ cao (90,2%) nhưng tỷ lệ đúng lịch thấp (32,3%) phản ánh rõ nét rào cản đặc thù tại các xã vùng cao Tây Nguyên. Để đạt chỉ tiêu bao phủ, trạm y tế thường xuyên phải tổ chức các đợt tiêm vét bù mũi vào các tháng sau, dẫn đến việc trẻ vẫn nhận đủ vắc xin nhưng khoảng thời gian bảo vệ sớm bị gián đoạn. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu thực hiện tại huyện Kon Plông - Kon Tum (tiêm đúng lịch đạt 18,6%), thành phố Buôn Ma Thuột - Đắk Lắk (đạt 43,1%) và huyện Cư Jút - Đắk Nông (đạt 43,9%). Trên bình diện quốc tế, các khảo sát tại Senegal hay Ethiopia cũng khẳng định tỷ lệ tiêm đúng lịch luôn sụt giảm nghiêm trọng ở các mũi vắc xin kết hợp DPT liều thứ 2 và thứ 3.

Nguyên nhân chính khiến tỷ lệ tiêm đúng lịch liều OPV3 và DPT-VGB-Hib3 chạm mức thấp nhất (32,3%) là do giai đoạn trẻ 4 tháng tuổi trùng với thời điểm các bà mẹ bắt đầu trở lại lao động nương rẫy với cường độ cao, thường đưa trẻ đi theo lên rẫy xa nên dễ quên ngày tiêm định kỳ. Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột đôi so sánh tỷ lệ tiêm đủ và tiêm đúng lịch theo từng loại vắc xin, giúp nhận diện rõ sự phân kỳ sâu sắc ở các mũi tiêm lặp lại. Đồng thời, bảng phân tích hồi quy đơn biến đã chỉ rõ các biến số như độ tuổi của mẹ (p = 0,754), tôn giáo (p = 0,612), khoảng cách địa lý (p = 0,295) và thu nhập hàng tháng (p = 0,223) chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này. Phân tích định tính bổ sung thêm nguyên nhân do biến động nhân sự trạm y tế và chế độ phụ cấp cho cộng tác viên thôn bản còn thấp làm giảm hiệu suất rà soát, nhắc lịch tại thực địa.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, 4 nhóm giải pháp can thiệp trọng tâm được đề xuất nhằm cải thiện tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch tại địa bàn:

  1. Đổi mới và bản địa hóa chương trình truyền thông y tế: Trung tâm Y tế huyện Chư Păh chủ trì phối hợp với trạm y tế các xã biên soạn tài liệu truyền thông ngắn gọn, trực quan bằng hai thứ tiếng Gia Rai và Ba Na, tập trung nhấn mạnh lợi ích sống còn của việc tiêm đúng ngày đối với các mũi DPT-VGB-Hib và OPV. Mục tiêu nâng tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đạt về tiêm chủng mở rộng từ 60% lên 85% trong giai đoạn 2022 - 2024.
  2. Kiện toàn và nâng cao chế độ đãi ngộ cho mạng lưới cộng tác viên y tế thôn bản: Ủy ban nhân dân huyện Chư Păh và Ủy ban nhân dân 4 xã tiến hành rà soát, cơ cấu lại đội ngũ y tế thôn bản, ưu tiên tuyển chọn già làng, trưởng thôn hoặc người có uy tín trong cộng đồng; đồng thời tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai nâng mức phụ cấp trách nhiệm hàng tháng nhằm giảm tỷ lệ thôi việc của cộng tác viên xuống dưới 5% từ quý I/2023.
  3. Ổn định và chuẩn hóa năng lực nhân sự trạm y tế cơ sở: Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện ban hành quy định duy trì cán bộ chuyên trách tiêm chủng mở rộng tại trạm y tế tối thiểu 3 năm liên tục, hạn chế luân chuyển công tác đột xuất để đảm bảo tính liên tục trong quản lý đối tượng trên hệ thống phần mềm tiêm chủng quốc gia, đạt tỷ lệ cập nhật thông tin chính xác 100%.
  4. Triển khai linh hoạt các hình thức tiêm chủng lưu động và tiêm vét: Trạm y tế 4 xã khó khăn xây dựng lịch tiêm vét định kỳ cố định vào cuối tuần hoặc ngoài giờ hành chính trong các mùa vụ nông nghiệp; kết hợp tổ chức các điểm tiêm lưu động tại các cụm làng xa trung tâm trên 5 km, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch lên trên 60% vào năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng:

  1. Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo Trung tâm Y tế tuyến huyện: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về khoảng trống miễn dịch giữa tiêm đủ và tiêm đúng lịch, làm cơ sở xây dựng kế hoạch phân bổ ngân sách, vắc xin và nhân lực can thiệp y tế dự phòng tại các vùng lõm tiêm chủng.
  2. Cán bộ chuyên trách tiêm chủng và nhân viên y tế trạm y tế xã: Tiếp cận kinh nghiệm thực tiễn về kỹ năng quản lý sổ sách A2.1/YTCS, quy trình rà soát trẻ bỏ mũi và các phương pháp tiếp cận truyền thông phù hợp với tập quán của đồng bào Gia Rai, Ba Na.
  3. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên ngành Y tế công cộng: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định tính và định lượng, phương pháp chọn mẫu toàn bộ tại vùng khó khăn và kỹ thuật xử lý dữ liệu dịch tễ học bằng SPSS.
  4. Các tổ chức phi chính phủ và cơ quan hoạch định chính sách xã hội: Dữ liệu thực nghiệm phản ánh bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế, hỗ trợ thiết kế các dự án can thiệp cải thiện dinh dưỡng và sức khỏe bà mẹ - trẻ em tại khu vực Tây Nguyên.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt 90,2% nhưng tiêm đúng lịch chỉ đạt 32,3%? Thực tế các trạm y tế đã nỗ lực tổ chức tiêm vét để trẻ nhận đủ 8 loại vắc xin nhằm hoàn thành chỉ tiêu chuyên môn. Tuy nhiên, do bà mẹ bận nương rẫy và quên lịch nên các mũi tiêm thường bị trễ từ 1 đến vài tháng so với mốc quy định của Bộ Y tế.

  2. Yếu tố nhân khẩu học nào ảnh hưởng mạnh nhất đến việc trẻ được tiêm đúng lịch? Trình độ học vấn của người mẹ là yếu tố tác động lớn nhất. Bà mẹ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên giúp tăng khả năng trẻ được tiêm đầy đủ và đúng lịch lên gấp 4,7 lần so với nhóm học vấn từ trung học cơ sở trở xuống (p < 0,001).

  3. Khoảng cách địa lý từ nhà đến trạm y tế có làm giảm tỷ lệ tiêm đúng lịch không? Phân tích thống kê trên 316 bà mẹ cho thấy yếu tố khoảng cách nhà tới cơ sở y tế (trên hoặc dưới 5 km) không có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tiêm đúng lịch (OR = 1,3; p = 0,295), do rào cản chính nằm ở nhận thức và thời gian của bà mẹ.

  4. Vì sao liều vắc xin OPV3 và DPT-VGB-Hib3 lại có tỷ lệ tiêm đúng lịch thấp nhất? Hai liều này được chỉ định khi trẻ tròn 4 tháng tuổi, thời điểm bà mẹ đã hết thời gian nghỉ thai sản truyền thống và bắt đầu lên nương rẫy cả ngày. Nếu không có cộng tác viên thôn bản trực tiếp đến nhà nhắc nhở, bà mẹ rất dễ bỏ lỡ ngày tiêm định kỳ tại trạm.

  5. Luận văn đã sử dụng phương pháp nào để kiểm soát sai số thông tin về các mũi tiêm? Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật đối chiếu chéo giữa 3 nguồn dữ liệu độc lập: Sổ theo dõi tiêm chủng A2.1/YTCS tại trạm y tế xã, sổ tiêm chủng cá nhân của trẻ và phỏng vấn trực tiếp bà mẹ kết hợp đánh giá thực thể sẹo BCG trên cánh tay để xác thực độ tin cậy.

Kết luận

  • Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin cho trẻ dưới 12 tháng tuổi tại 4 xã khó khăn huyện Chư Păh đạt 90,2%, nhưng tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch chỉ đạt 32,3%.
  • Các mũi tiêm sơ sinh và đầu đời đạt tỷ lệ đúng lịch tương đối cao (BCG đạt 77,8%, Sởi đạt 70,9%), nhưng giảm mạnh ở các mũi vắc xin đa giá 2-4 tháng tuổi (chạm mức 32,3% ở liều thứ 3).
  • Học vấn thấp (≤ THCS), dân tộc thiểu số (Ba Na, Gia Rai), gia đình đông con (≥ 3 con), nghề làm nông và kiến thức tiêm chủng chưa đạt là những yếu tố nguy cơ chính làm giảm tính kịp thời của tiêm chủng.
  • Đóng góp khoa học cốt lõi của đề tài là làm sáng tỏ khoảng trống giữa tiêm đủ và tiêm đúng lịch, khẳng định sự cần thiết phải đưa chỉ tiêu tiêm đúng lịch vào đánh giá chất lượng y tế cơ sở.
  • Các đơn vị y tế dự phòng cần khẩn trương triển khai các giải pháp truyền thông song ngữ, ổn định nhân lực trạm y tế và nâng cao phụ cấp cho mạng lưới thôn bản giai đoạn 2022 - 2025. Hãy chủ động ứng dụng kết quả nghiên cứu này vào công tác lập kế hoạch can thiệp nhằm bảo vệ toàn diện sức khỏe trẻ em vùng dân tộc thiểu số.