CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY VÀ LIÊN QUAN 1. Đầu dưới xương quay Hình 1. 1 Giải phẫu hai xương cẳng tay[11] - Ở xương cẳng tay đầu dưới xương quay là một vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một đoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay, gồm xương xốp với các bè xương xếp theo hướng vuông góc với mặt khớp[1].
Điều này có thể thấy rõ trên phim X quang, đặc biệt là mặt lòng. Các bè xương đặc này xếp thành hàng chạy từ phần vỏ xương trước đến mặt khớp tạo nên các tam giác. Vỏ xương đặc quanh ống tủy chỉ có ở ba phần tư hành xương. Lớp xương mỏng mặt lưng kéo dài hơn phía trước.
Điều này giải thích lý do đường gãy ở mặt lưng nhiều hơn. Sức mạnh của thân xương được tăng cường ở mặt lưng bởi những mào xương làm nên những rãnh gân duỗi dạng [76]. - Ở người lớn, đầu dưới xương quay có 5 mặt: trước, sau, trong, ngoài và mặt khớp. 4 - Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm và nhẵn, có cơ sấp vuông bám tới 0,5cm phía trên bờ khớp trước.
Là nơi bám của 3 dây chằng mặt gan cổ tay: dây chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay cả và dây chằng quay tháp. 2 Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay[11]. Mặt sau không đều, có những gờ và rãnh cho các gân duỗi dạng trượt qua. Lồi củ Lister nhô cao nhất là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái.
6 khoang gân riêng biệt che phủ mặt sau đầu dưới xương quay và đầu dưới xương trụ. Mặt ngoài sờ ngay được dưới da, đỉnh là mỏm trâm quay, giới hạn phía sau là lồi củ Lister. Mặt trong có hình tam giác, ở đáy có hố sigma khớp với đầu dưới xương trụ. Mặt khớp có 2 phần: hố thuyền và hố nguyệt.
Hố thuyền ở ngoài hình tam giác và hố nguyệt ở trong hình tứ giác. Tất cả được phủ kín bởi sụn khớp. 3 Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay [11] 1. Giải phẫu liên quan 1.Dây chằng và bao khớp: Đầu dưới xương quay có 2 khớp: khớp quay-trụ dưới và khớp quay- cổ tay[10] Khớp quay - trụ dưới: - Mặt khớp: tạo bởi chỏm xương trụ và hố sigma của xương quay.
- Bao khớp: bám vào bờ trước, bờ sau của dây chằng tam giác và quanh các mặt khớp quay trụ. - Dây chằng: khớp quay - trụ dưới được giữ vững trong mọi vị trí cử động của khớp cổ tay nhờ hệ thống cơ sấp ngửa, gấp duỗi cổ tay và dây chằng quanh khớp quay trụ dưới, quan trọng nhất là phức hợp sụn sợi tam giác. Phức hợp này là một đĩa sụn khớp dầy 1 - 2mm xuất phát từ bờ dưới khuyết sigma, dọc theo bờ trụ của đầu dưới xương quay nối vào nền mỏm trâm trụ kết vào xương nguyệt (dây chằng nguyệt trụ), xương tháp (dây chằng trụ tháp), xương móc và cuối cùng là nền xương đốt bàn V. Khớp quay - cổ tay:[10] - Mặt khớp: đầu dưới xương quay và xương thuyền, xương nguyệt.
- Bao khớp: dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên. - Dây chằng gồm: dây chằng bên cổ tay - quay, bên cổ tay trụ, quay cổ tay gan tay, quay - cổ tay mu tay. 6 Cơ vùng cổ tay[10] - Hầu hết các cơ hoạt động ở cổ tay và bàn tay đều xuất phát từ bên ngoài bàn tay và được gọi là cơ ngoại lai. Những cơ này đến bàn tay tạo thành các gân khá dài.
Các gân được giữ ở vùng mu và lòng cổ tay bởi các mạc giữ gân duỗi và gấp sao cho các gân gần với khớp. - Có 39 cơ nhưng không có cơ nào hoạt động một mình, các cơ chủ vận hoạt động cùng các cơ đối vận dù là các vận động đơn giản nhất. Các cơ ngoại lai đem lại cho các ngón sức mạnh và khéo léo mà không tăng kích thước bàn tay. - Bên cạnh các cơ ngoại lai, các cơ nội tại xuất phát từ bàn tay tạo nên vận động ở khớp.
4 cơ nội tại ngón cái tạo nên mô cái và 3 cơ nội tại ngón út tạo nên mô út. 4 Giải phẫu dây chằng cổ tay [11] 1. Thần kinh -Thần kinh giữa: là thành phần mềm nhất, nông nhất và ngoài nhất nằm trong ống cổ tay. Chi phối cảm giác cho ngón I, II, III, ½ ngón IV và vận động cho 5 cơ: dạng ngắn ngón cái, gấp ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, cơ giun 1 và 2.
7 -Thần kinh trụ: nằm trong ống Guyon, chi phối cảm giác ngón V, ½ ngón IV và vận động cho các cơ ô mu út, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái, cơ giun 3 và 4. -Nhánh cảm giác thần kinh quay: ngay gần tận cùng đầu dưới xương quay, nhánh cảm giác thần kinh quay chia 3 nhánh tận: ngoài, giữa, trong. Nó chạy ngoài động mạch quay, trước gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngắn ngón cái [10]. Mạch máu -Bàn tay được cấp máu bởi động mạch quay, động mạch trụ qua cung gan tay nông và sâu.
-Nguồn cấp máu chính cho đầu dưới xương quay từ động mạch gian cốt trước và động mạch quay[10]. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY 1. Khái niệm gãy đầu dưới xương quay - Gãy ĐDXQ là gãy ở vị trí vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một đoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay. Loại gãy này thường gặp ở người già (do loãng xương), có thể gặp ở người lớn do lực chấn thương lớn, ở trẻ em thường bong sụn tiến hợp.
Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay - Gãy ĐDXQ được Pouteau và Abraham Colles đưa ra những mô tả đầu tiên, là những gãy vùng hành xương của ĐDXQ, không phạm khớp và di lệch ra sau[93]. - Năm 1838, Barton mô tả dạng gãy một phần bờ sau phạm khớp kèm theo trật hay bán trật khớp. Năm 1854, Smith mô tả gãy ở ngang mức ĐDXQ như gãy Colles nhưng di lệch ra trước [93]. Năm 1962, Sheck mô tả dạng gãy hình chêm phía trong (hố xương nguyệt), là gãy thấu khớp đi qua góc quay trụ của ĐDXQ.
Năm 1974, Cautilli mô tả dạng gãy tài xế: mỏm trâm quay bị gãy 8 chẻ ra theo mặt phẳng dọc và di lệch lên trên. Cơ chế chấn thương và nguyên nhân của gãy đầu dưới xương quay 1.Cơ chế chấn thương * Cơ chế trực tiếp - Đập đầu dưới xương quay vào vật cứng (chủ động) - Lực tác động trực tiếp vào đầu dưới xương quay (thụ động) * Cơ chế gián tiếp - Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế bàn tay duỗi hết mức, đầu dưới xương quay bị ép giữa mặt đất và sức nặng thân người, làm đầu ngoại vi di lệch ra sau lên trên. - Ngã chống mu bàn tay xuống đất, cổ tay gấp, làm đầu ngoại vi di lệch ra trước và lên trên. Nguyên nhân Chia ra làm 4 nhóm: - Tai nạn giao thông.
- Tai nạn sinh hoạt. - Tai nạn thể thao. - Tai nạn lao động. Triệu chứng trên lâm sàng 1.
Triệu chứng cơ năng Đau nhiều vùng cổ tay, cử động cổ tay đau nhiều hơn. Triệu chứng thực thể Trường hợp gãy Pouteau - Colles điển hình [7][13]. - Nhìn phía mặt: bàn tay vẹo ra ngoài, trục cẳng tay không qua ngón giữa, mà qua ngón 4 hoặc 5, bờ ngoài cẳng tay - bàn tay tạo nên hình lưỡi lê. - Nhìn nghiêng: bàn tay lệch ra sau, đầu ngoại vi gồ ra sau tạo nên hình lưng nĩa ở trên khớp cổ tay.
- Điểm đau chói khi ấn phía trên mỏm trâm quay 1 - 2,5 cm, ứng với vị trí gãy. 9 - Đầu gãy nhô ra dưới da. - Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ (bình thường mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1cm). - Tiếng lạo xạo có thể có hoặc không tùy vào mức độ hai đầu gãy cài vào nhau.
- Với các gãy phạm khớp hay nội khớp các triệu chứng thường nặng nề hơn. Phụ thuộc vào mức độ tổn thương của xương, phần mềm và các tổn thương kèm theo, có thể xuất hiện thiểu dưỡng trên bề mặt da [19]. - Dị cảm hay mất cảm giác mặt gan tay đốt xa các ngón, 2, 3 và mất động tác đối các ngón là tổn thương thần kinh giữa. - Đối với thần kinh trụ, dị cảm hay mất cảm giác cạnh trong bàn tay, ngón 5 và nửa trong ngón 4, dạng khép các ngón tay.
- Động tác gấp, duỗi các ngón cũng có thể bị hạn chế do gân các cơ gấp, duỗi có thể bị ảnh hưởng. X quang - X quang có giá trị chẩn đoán xác định, ngoài ra còn cho phép chẩn đoán kiểu gãy, mức độ gãy và phát hiện các tổn thương khác của xương trụ, khớp quay trụ, khớp quay cổ tay nếu mà đôi khi lâm sàng chưa phát hiện ra. - Chụp phim X quang cổ bàn tay đúng tiêu chuẩn, tư thế thẳng, nghiêng bình thường. - Ngoài ra còn phải chụp X quang khuỷu, vai nếu thăm khám nghi ngờ có tổn thương.
- Phim X quang thẳng, nghiêng chất lượng tốt đủ để đánh giá các chỉ số đầu dưới xương quay. * Các chỉ số X quang dùng để đánh giá đầu dưới xương quay -Trên phim thẳng: 10 + Chiều cao mặt khớp (RL: Radial length): khoảng cách giữa 2 đường thẳng vuông góc với trục xương: 1 đường đi qua mỏm trâm quay, 1 đường đi qua mặt khớp đầu dưới xương trụ. Giá trị trung bình 11 - 12mm[47][8]. + Độ chênh quay trụ (UV: Ulnar variance): là khoảng cách giữa 2 đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay: một đường qua góc trong của hố nguyệt, đường còn lại qua mặt khớp đầu dưới xương trụ.
Trung bình -2 - 0mm. Chỉ số này dương chứng tỏ đầu dưới xương quay di lệch chồng ngắn. Chỉ số này đánh giá sự ngắn của xương quay chính xác hơn là chiều cao mặt khớp[8][22]. - Trên phim nghiêng: + Góc nghiêng lòng (VA: Volar tilt angle): là góc hợp bởi đường thẳng qua mặt khớp xương quay với đường thẳng vuông góc với trục của xương quay.
Giá trị bình thường khoảng 11 - 12°[ 47][64]. 5 Các chỉ số trên XQ [47] 1. Phân loại gãy đầu dưới xương quay: Có rất nhiều phân loại gãy đầu dưới xương quay dựa trên nhiều cơ sở khác nhau. - Dựa trên hình ảnh X quang và sự di lệch: phân loại AO, Sarmiento, Lidstrom.
- Dựa trên cơ chế chấn thương: Castaing, Fernandez, Linscheid. - Dựa trên liên quan mặt khớp: McMurtry-Tupiler, Lidstrom, Melon. - Dựa trên mức độ gãy nát: Gartland-Werley, Tenkins, Older. Phân loại theo Sarmiento: Nhóm I: Gãy không di lệch, không phạm khớp.
Nhóm II: Gãy di lệch, không phạm khớp. Nhóm III: Gãy không di lệch, có phạm khớp. Nhóm IV: Gãy có di lệch, có phạm khớp.