Chương I TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm cơ bản về bệnh tiêu chảy 1. Định nghĩa bệnh tiêu chảy Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và nhiều công trình nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh và dịch tễ học đã đưa ra định nghĩa về bệnh tiêu chảy trẻ em như sau: tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ. Phân lỏng là phân không thành khuôn.
Sự thay đổi trong thành phần và tính chất của phân khi trẻ mắc bệnh quan trọng hơn số lần đi ngoài vì nếu đi ngoài nhiều lần mà phân bình thường thì không phải là tiêu chảy. Đối với những trẻ bú mẹ thường đi mỗi ngày vài lần phân nhão thì xác định tiêu chảy thực tế là phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lỏng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường [5], [7], [48], [47], 1. Tác nhân gây bệnh Tiêu chảy là một hội chứng do nhiều bệnh nguyên nhân gây ra như: vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm [6]. H rút: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa đến tính mạng trẻ em, nhất là trẻ dưới 2 tuổi.
Trẻ lớn và người lớn ít bị TC do Rotavirus. Ngoài ra còn một số vi rút khác như Adenovirus, Enterovirus, Norovirus cũng gây bệnh TC. Vi khuẩn: Có nhiều chủng loại vi khuẩn khác nhau gây nên TC ở trẻ em: E.Coli đường ruột Escherichia Coll (E.Coli), trong đó quan trọng là E.Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic E.coli = ETEC) tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em. Trực khuẩn lỵ (Shigella') gây hội chứng lỵ phân máu.
Campylobacter jejuni gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân người, uổng nước bẩn, uống sữa và ăn thực phẩm bị ô nhiễm phân gây tiêu chay phân nước hoặc phân máu. Salmonella enterocolỉtica gây TC phân nước hoặc phân máu. Vi khuẩn Vibrio 5 cholerae gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn, gồm 2 typ sinh học (typ cổ điển và Eltor), 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba) có thể gây thành dịch lớn. Kỷ sinh trùng: Ký sinh trùng là một trong những tác nhân quan trọng gây TC ở trẻ em do một số nguyên nhân chính đã được xác định như Entamoeba histolytica (Amip) xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.
Giardia lambilia là đon bào bám dính lên liên bào ruột non gây TC do giảm hấp thu. Crytosporidium gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. TC nặng và kéo dài ở trẻ SDD và AIDS. Nấm: Hay gặp nhất là nấm Candida albicans loại nấm thường sống ký sinh trong ống tiêu hóa, loại nấm này thường gây bệnh khi gặp điều kiện thuận lợi, ví dụ như dùng thuốc kháng sinh kéo dài,.
Các nguyên nhân khác có thể do sai lầm chế độ ăn không phù họp, sử dụng kháng sinh không hợp lý, dị ứng thức ăn,. Phân loại bệnh tiêu chảy Có nhiều cách phân loại bệnh tiêu chảy, có thể phân theo đặc điểm lâm sàng, mức độ mất nước, cơ chế bệnh sinh hay phân loại theo nồng độ Natri máu [6]. Phân loại theo lâm sàng Tiêu chảy cấp tính là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5- 7 ngày, chiếm khoảng 80,0% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy cơ gây tử vong chủ yếu do mất nước và điện giải.
Các tác nhân quan trọng gây bệnh ở trẻ em tại các nước đang phát triển: Rotavirus, ETEC, Shigella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidia và một số nơi còn gặp Vibrio cholerae 01, Salmonella và EPEC. Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các trường họp tiêu chảy. Thường phân không nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thu nặng hơn tiêu chảy cấp. Tiêu chảy kéo dài thường gây suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước, làm tăng tỷ lệ tử vong.
Không có tác nhân vi sinh vật riêng 6 biệt nào gây tiêu chảy kéo dài.Coli bám dính (EAEC), Shigella và Cryptosporidia có thể có vai trò quan trọng hơn so với các tác nhân khác. Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ) £hi TC có máu trong phân được gọi là hội chứng lỵ, chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi chiếm 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Tùy theo vị trí tổn thương mà tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhày (như nước rửa thịt). Neu tổn thương ở thấp (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhày máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn.
Hội chứng lỵ gây phá hủy niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước. Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng lỵ nhưng phổ biến nhất là Shigella. Nguyên nhân do amip ít gặp ở trẻ em. Phăn loại theo mức độ mất nước Chưa có dấu hiệu lâm sàng là mất dưới 5% trọng lượng cơ thể.
Mất nước từ trung bình đến nặng là mất từ 5% - 10% trọng lượng cơ thể. Mất nước nặng là mất trên 10% trọng lượng cơ thể. Phăn loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh Tiêu chảy xâm nhập là yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên gây phản ứng viêm và phá hủy tể bào. Các sản phẩm bài tiết vào lòng ruột và gây TC phân máu.
Loại TC này có thể do Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Salmonella, E.Histolytica gây ra. Tiêu chảy thẩm thấu do E.Colỉ gây bệnh đường ruột Enteropathogenic Escherichia Coli (EPECJ, E.Colỉ bám dính Enteroaggregative Escherichia coll (EAEC), Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptospordium bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ở ruột non, các chất thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không được hấp thu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây TC và bất dung nạp các chất trong đó có Lactose. TC do xuất tiết do phẩy khuẩn tả, E.Colỉ sinh độc tổ đường ruột Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC) tiết độc tố ruột, không gây tổn thương tới 7 hình thái tế bào mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết, có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấp thu. Phăn loại dựa vào nồng độ Natri máu Mất nước đẳng trương là lượng muối và nước mất tương đương khi nồng độ Natri trong máu bình thường (130 - 150mmol/l) và nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275 - 295mosmol/l).
Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn. Mất nước ưu trương nghĩa là mất nhiều nước hơn Na+. Thường xảy ra do uống nhiều các dung dịch ưu trương (pha Oresol sai), nồng độ Na+, đường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Natri dịch ngoại bào tăng lên kéo nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây mất nước trong tế bào. Mất nước nhược trương nghĩa là mất Na+ nhiều hơn mất nước.
Bệnh nhân li bì, đôi khi co giật dẫn đến sốc giảm khối lượng tuần hoàn. Có thể sử dụng 4 cách trên để phân loại bệnh tiêu chảy, trong đó phân loại theo lâm sàng và phân loại theo độ mất nước thường dùng phổ biến hơn do không tổn thời gian chờ đợi xét nghiệm xác định nguyên nhân gây bệnh, có thể phân loại nhanh giúp xử trí kịp thời, dễ hiểu, dễ sử dụng. Dịch tễ học bệnh tiêu chảy Đường lây truyền Các tác nhân gây TC thường lây truyền theo đường “phân - miệng” thông qua thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh [3], [6], [48], [47]. Những yếu tổ vật chủ Bệnh tiêu chảy có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt trẻ từ 6 tháng đển 2 tuổi, số đợt cao nhất là ở nhóm trẻ 6 - 11 tháng tuổi do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện.
Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Hầu hết các tác nhân gây bệnh đường ruột đều kích thích ít nhất là miễn dịch từng phần 8 chống lại các bệnh hoặc nhiễm trùng tái phát, chính điều này giải thích cho sự giảm tỷ lệ mắc bệnh TC ở nhóm trẻ lớn và người lớn [48], Trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc TC và các đợt TC thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị TC có tỷ lệ tử vong rất cao. Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc TC và TC kéo dài [6], [48], [47].
Tính chất mùa Thời tiết, khí hậu có ảnh hưởng đến bệnh đường tiêu hóa. Theo WHO có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau. Vùng ôn đới, TC do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, trong khi đó TC do vi rút, đặc biệt là rotavirus lại xảy ra vào mùa đông. Ở vùng nhiệt đới, tiêu chảy do Rotavirus thường xảy ra quanh năm, nhưng cao điểm vào các mùa khô và lạnh, trong khi vi khuẩn lại tăng cao vào mùa mưa và mùa nóng.Tuy nhiên, một số tác nhân gây ra vụ dịch không theo tính chất chu kỳ mà có thể xảy ra không dự đoán được đôi khi vài năm mới xảy ra một lần như dịch tả, dịch lỵ [3], [48], [47], Những tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu.
Sữa mẹ, thức ăn hoàn hảo nhất đổi với trẻ, có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ trẻ với bệnh TC. Trong sữa mẹ chứa đầy đủ các chất dinh dưỡng và năng lượng cần thiết cho sự phát triển của trẻ. Do vậy, trẻ bú mẹ sẽ ít mắc bệnh hơn. Trong sữa mẹ có những yếu tố quan trọng bảo vệ cơ thể trẻ mà không một loại thức ăn nào có thể thay thế được như chất ức chế trypsin PSTI (pancreatic secretory trypsin inhibitor) do tụy tiết ra có khả năng giảm thương tổn của ruột tới 75%, chính PSTI bảo vệ thành ruột cho trẻ giúp chúng thích nghi dần với thức ăn từ ngoài đưa vào [44], Trong sữa mẹ còn chứa các globulin miễn dịch, chủ yếu là IgA đối kháng với một số vi khuẩn miễn dịch như E.