Nghiên Cứu Hội Chứng Thực Bào Máu Kèm Nhiễm Epstein-Barr Virus Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu hội chứng thực bào máu kèm nhiễm Epstein-Barr virus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, cung cấp thông tin và phân tích chuyên sâu.

• Tác giả: Lê Bích Liên
• Người hướng dẫn: Lâm Thị Mỹ
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Hội Chứng Thực Bào Máu Kèm Nhiễm Epstein-Barr Virus Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục đối chiếu các thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. EBV và nhiễm trùng EBV
• 1.2. Hội chứng Thực bào máu
• 1.3. Thực bào máu kèm nhiễm EBV (TBM-EBV)
• 1.4. Tổng quan các công trình nghiên cứu TBM-EBV
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Định nghĩa các biến số
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
• 3.2. Kết quả điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì
• 3.3. Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần
• 3.4. Xác định yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần)
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
• 4.2. Kết quả điều trị
• 4.3. Mối liên hệ giữa tải lượng EBV-DNA và đáp ứng điều trị 8 tuần
• 4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần)
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Thực Bào Máu Kèm Nhiễm Epstein Barr Virus

Hội chứng thực bào máu (TBM) là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, thường liên quan đến nhiễm Epstein-Barr virus (EBV). Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, nghiên cứu về TBM-EBV đã chỉ ra rằng tình trạng này có thể dẫn đến tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc hiểu rõ về hội chứng này là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Của Hội Chứng Thực Bào Máu

Hội chứng thực bào máu là một tình trạng nghiêm trọng, có thể gây ra tổn thương đa cơ quan. Triệu chứng thường gặp bao gồm sốt, gan lách to và rối loạn huyết học. Nghiên cứu cho thấy EBV là tác nhân chính gây ra tình trạng này, đặc biệt ở trẻ em.

1.2. Mối Liên Hệ Giữa EBV và TBM

Nhiễm EBV có thể dẫn đến hội chứng thực bào máu thông qua cơ chế kích thích miễn dịch. Virus này gây ra sự gia tăng cytokine, dẫn đến tổn thương mô và các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng.

II. Vấn Đề Chẩn Đoán Hội Chứng Thực Bào Máu Kèm Nhiễm EBV

Chẩn đoán hội chứng thực bào máu kèm nhiễm EBV gặp nhiều thách thức. Các triệu chứng không đặc hiệu và sự biến đổi trong kết quả xét nghiệm huyết thanh học làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Cần có các phương pháp chẩn đoán chính xác hơn để phát hiện sớm tình trạng này.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Triệu chứng của TBM-EBV có thể giống với nhiều bệnh lý khác, dẫn đến chẩn đoán sai. Việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh học không đủ nhạy và không phản ánh chính xác tình trạng bệnh.

2.2. Cần Thiết Phương Pháp Chẩn Đoán Mới

Sử dụng xét nghiệm PCR để phát hiện EBV-DNA trong máu có thể giúp chẩn đoán chính xác hơn. Phương pháp này cho phép theo dõi tải lượng virus và đánh giá đáp ứng điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Hội Chứng Thực Bào Máu Kèm Nhiễm EBV

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập dữ liệu về bệnh nhân TBM-EBV. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị được ghi nhận để phân tích.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân TBM-EBV tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và xét nghiệm cận lâm sàng.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định mối liên hệ giữa tải lượng EBV và kết quả điều trị. Các yếu tố tiên lượng tử vong cũng được xem xét.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về TBM Kèm Nhiễm EBV

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBM-EBV là cao, nhưng có sự cải thiện đáng kể khi áp dụng phác đồ điều trị HLH-2004. Tải lượng EBV-DNA có mối liên hệ chặt chẽ với đáp ứng điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Tử Vong và Đáp Ứng Điều Trị

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBM-EBV là khoảng 40-50%. Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ HLH-2004 có tỷ lệ sống sót cao hơn.

4.2. Mối Liên Hệ Giữa Tải Lượng EBV và Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy tải lượng EBV-DNA giảm sau điều trị có liên quan đến đáp ứng điều trị tốt. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi tải lượng virus trong quá trình điều trị.

V. Kết Luận và Tương Lai Nghiên Cứu Về TBM Kèm Nhiễm EBV

Nghiên cứu về hội chứng thực bào máu kèm nhiễm EBV tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã cung cấp nhiều thông tin quý giá. Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phương pháp điều trị tối ưu và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này góp phần nâng cao hiểu biết về hội chứng TBM-EBV, từ đó cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác định các yếu tố tiên lượng và phát triển các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân TBM-EBV.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Hội chứng thực bào máu kèm nhiễm Epstein-Barr Virus (TBM-EBV) ở trẻ em là một cấp cứu huyết học - miễn dịch nguy kịch, đặc trưng bởi tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch nghiêm trọng dẫn đến cơn bão cytokine và suy đa cơ quan với tỷ lệ tử vong lịch sử lên tới 40 - 50%. Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lê Bích Liên với đề tài "Nghiên cứu hội chứng thực bào máu kèm nhiễm Epstein-Barr Virus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1" (Chuyên ngành Nhi khoa, Mã số: 62720135, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, năm 2018; Cán bộ hướng dẫn: PGS.TS. Lâm Thị Mỹ và PGS.TS. Lê Thị Ngọc Dung) là công trình nghiên cứu chuyên sâu, tiên phong tại Việt Nam khảo sát toàn diện từ dịch tễ học, đặc điểm bệnh sinh phân tử đến tối ưu hóa phác đồ hóa miễn dịch.

Bối cảnh khoa học của luận án xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu (research gap) rõ rệt: dù EBV được xác định là căn nguyên hàng đầu kích hoạt hội chứng thực bào máu thứ phát tại châu Á, các bằng chứng lâm sàng trong nước trước năm 2018 chủ yếu là các báo cáo mô tả ca bệnh nhỏ lẻ, thiếu sự chuẩn hóa về động học tải lượng virus (EBV-DNA viral load) và chưa đánh giá hệ thống hiệu quả của phác đồ HLH-2004 cùng các liệu pháp trúng đích như Rituximab trong điều kiện điều trị thực tế tại Việt Nam.

Luận án xây dựng hệ thống 4 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. Câu hỏi 1 (Q1): Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng đặc thù của bệnh nhi TBM-EBV tại miền Nam Việt Nam là gì? (Giả thuyết $H_1$: Bệnh cảnh chiếm ưu thế ở trẻ nhỏ với biểu hiện sốt kéo dài, suy giảm ba dòng tế bào máu và tăng ferritin rõ rệt).
2. Câu hỏi 2 (Q2): Hiệu quả đáp ứng điều trị của phác đồ hóa miễn dịch HLH-2004 và vai trò bổ trợ của kháng thể đơn dòng Rituximab đạt mức độ nào? (Giả thuyết $H_2$: Phác đồ HLH-2004 cải thiện tỷ lệ sống còn 8 tuần và Rituximab giúp thanh thải tải lượng virus nhanh chóng).
3. Câu hỏi 3 (Q3): Động học tải lượng EBV-DNA huyết tương có tương quan trực tiếp với mức độ đáp ứng điều trị sau 8 tuần hay không? (Giả thuyết $H_3$: Tải lượng virus giảm mạnh là chỉ dấu sinh học của lui bệnh).
4. Câu hỏi 4 (Q4): Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào giữ vai trò tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong sớm trong vòng 8 tuần đầu? (Giả thuyết $H_4$: Tổn thương đa cơ quan, đông máu nội mạch rải rác và nồng độ ferritin/cytokine cực cao liên quan trực tiếp đến tử vong sớm).

Khung lý thuyết của nghiên cứu dựa trên Thuyết điều hòa miễn dịch qua trung gian tế bào T/NK (Cell-Mediated Immunoregulation Theory), Thuyết thụ thể nhận diện tác nhân gây bệnh và cơ chế thoát ức chế apoptosis qua con đường tín hiệu LMP1-TRAF-NF-κB. Luận án thực hiện trên phạm vi đoàn hệ bệnh nhi được chẩn đoán xác định TBM-EBV tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, cung cấp hệ thống dữ liệu thực nghiệm chuẩn mực nhằm thay đổi tiên lượng điều trị cho nhóm bệnh nhân nhi nguy kịch.

Literature Review và Positioning

Y văn quốc tế ghi nhận sự phát triển vượt bậc trong hiểu biết về hội chứng thực bào máu kể từ khi Risdall và cộng sự (1979) lần đầu mô tả "Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm siêu vi" (VAHS). Năm 1994 và 2004, Hiệp hội Mô bào Thế giới (Histiocyte Society) chuẩn hóa phác đồ HLH-94 và HLH-2004 do Henter J.I. chủ trì, tạo nên bước ngoặt kéo giảm tỷ lệ tử vong của TBM nguyên phát và thứ phát nặng.

Trong phân tích dòng nghiên cứu quốc tế, tồn tại hai luồng quan điểm và tranh luận học thuật lớn:

• Luồng quan điểm thứ nhất (Trường phái can thiệp tích cực bằng hóa trị chuẩn): Imashuku và cộng sự (2007, 2011) tại Nhật Bản cùng Chellapandian và cộng sự (2013) tại Hoa Kỳ nhấn mạnh rằng TBM-EBV có diễn tiến ác tính nhanh do hiện tượng "nhiễm trùng lạc chỗ" của EBV vào tế bào lympho T ($CD8^+$) và tế bào diệt tự nhiên (NK cells). Các tác giả này khẳng định việc sử dụng Etoposide (VP-16) sớm trong vòng 4 tuần đầu là yếu tố sống còn: "Tỉ lệ sống còn chung (overall survival) của nhóm bệnh nhân TBM-EBV dùng Etoposide trong vòng 4 tuần đầu chẩn đoán đạt đến 90% và nếu không được dùng Etoposide trong vòng 4 tuần đầu sau chẩn đoán nguy cơ tử vong tăng gấp 14 lần".
• Luồng quan điểm thứ hai (Trường phái điều trị bảo tồn phân tầng nguy cơ): Shiraishi (2004) và Kogawa K. (2014) tại Nhật Bản chỉ ra rằng khoảng 40% đến 64% bệnh nhân TBM-EBV có biểu hiện nhẹ có thể tự hồi phục hoặc chỉ cần điều trị ức chế miễn dịch bảo tồn (Corticosteroid, IVIG, Cyclosporin A) mà không cần dùng đến Etoposide, từ đó tránh được nguy cơ độc tính tủy xương và bệnh bạch cầu cấp dòng tủy thứ phát (đặc biệt khi tổng liều tích lũy Etoposide $> 3000\text{ mg/m}^2$).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Jin Y.K. và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Bắc Kinh trên 78 bệnh nhi TBM-EBV ghi nhận tỷ lệ tử vong chung là 56,7%, trong đó nhóm điều trị theo HLH-94/2004 có tỷ lệ tử vong 40,5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không hóa trị (84%).
• Nghiên cứu của Chellapandian và cộng sự (Hoa Kỳ) trên 42 ca TBM-EBV khẳng định tính an toàn và hiệu quả vượt trội khi kết hợp kháng thể đơn dòng kháng CD20 (Rituximab) với phác đồ hóa miễn dịch chuẩn.

Luận án của Lê Bích Liên được định vị tại giao điểm của các tranh luận trên, thiết lập vị thế khoa học bằng cách kiểm chứng tính khả thi và hiệu quả của phác đồ HLH-2004 kết hợp Rituximab trong bối cảnh lâm sàng thực tế tại một quốc gia đang phát triển, nơi kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) cho TBM chưa được triển khai thường quy.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án củng cố và mở rộng Thuyết bệnh sinh bão Cytokine (Cytokine Storm Pathogenesis) trong TBM-EBV. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn về cơ chế tác động của kháng nguyên màng tiềm tàng Latent Membrane Protein-1 (LMP1) của EBV lên tế bào lympho T. LMP1 can thiệp vào con đường truyền tín hiệu TRAF-NF-κB, làm ức chế protein liên quan đến phân tử hoạt hóa lympho SAP (SLAM-associated protein). Sự suy giảm chức năng SAP làm mất khả năng điều hòa ngược âm tính, khiến phân tử kinase ERK hoạt hóa liên tục, thúc đẩy tế bào T nhiễm EBV thoát khỏi quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (IFN-γ, TNF-α) tương tự như đột biến gen SH2D1A trong Hội chứng tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể X (XLP-1).

Hơn nữa, luận án góp phần dịch chuyển mô hình nhận thức (paradigm shift) từ quan niệm phân chia nhị phân truyền thống (TBM nguyên phát do gen đối lập với TBM thứ phát do nhiễm trùng) sang mô hình "Tính đa dạng liên tục của TBM" theo Risma K. (2012). Theo mô hình này, TBM-EBV thứ phát thực chất phát sinh trên những cá thể mang khiếm khuyết di truyền tiềm ẩn mức độ nhẹ hoặc đa hình nucleotide đơn (SNP) trên các gen gây độc tế bào (như ITK, CD27, MAGT1), khi gặp tác nhân kích hoạt mạnh là EBV sẽ làm bùng phát đáp ứng miễn dịch mất kiểm soát.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trục sinh học - lâm sàng chặt chẽ:

1. Trục động học phân tử (Molecular Kinetics): Định lượng EBV-DNA tự do ngoài tế bào (cell-free EBV-DNA) trong huyết tương bằng Real-time PCR ở các mốc thời gian (trước điều trị, tuần 2, tuần 4, tuần 8) nhằm đo lường hoạt lực sao chép virus.
2. Trục miễn dịch - viêm (Immune Profile): Khảo sát bộ ba cytokine đại diện gồm IFN-γ (dấu ấn hoạt hóa tế bào T Th1/NK then chốt), IL-6 (yếu tố tiền viêm đại thực bào) và IL-10 (cytokine kháng viêm). Khung phân tích chỉ ra mô hình tăng cytokine đặc hiệu: "Nồng độ IFN-γ, IL-10 tăng cao và nồng độ IL-6 tăng nhẹ trong máu là mô hình tăng cytokine máu đặc hiệu giúp cho chẩn đoán sớm TBM ở trẻ em", phân biệt rõ với nhiễm trùng huyết (IL-6 tăng ưu thế $> 1000\text{ pg/mL}$, IFN-γ ít tăng) và bệnh Kawasaki.
3. Trục đáp ứng lâm sàng - huyết học: Đối chiếu nồng độ Ferritin huyết thanh, chức năng đông máu (Fibrinogen, aPTT, PT), men gan (AST, ALT, Bilirubin) và các dòng tế bào máu ngoại vi theo hệ thống phân độ nặng Imashuku 2010.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (Positivism), sử dụng thiết kế nghiên cứu thuần tập tiến cứu kết hợp hồi cứu mô tả phân tích cắt dọc. Thiết kế đa tầng cho phép theo dõi liên tục bệnh nhân qua hai giai đoạn điều trị:

• Giai đoạn tấn công: 8 tuần đầu với phác đồ HLH-2004 phối hợp chọn lọc Rituximab.
• Giai đoạn duy trì và theo dõi lâu dài: Đánh giá tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn, tỷ lệ tái hoạt và tỷ lệ sống còn.

Tiêu chuẩn chọn bệnh tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-2004 của Hiệp hội Mô bào Thế giới (thỏa mãn ít nhất 5/8 tiêu chí: sốt $\ge 38,5^\circ\text{C}$; lách to; giảm $\ge 2$ dòng tế bào máu ngoại vi; tăng Triglyceride $\ge 3\text{ mmol/L}$ hoặc giảm Fibrinogen $\le 1,5\text{ g/L}$; hiện tượng thực bào tế bào máu trong tủy xương/hạch/lách; Ferritin $\ge 500\ \mu\text{g/L}$; giảm hoạt lực tế bào NK; nồng độ sCD25 $\ge 2400\text{ U/mL}$) kết hợp bằng chứng nhiễm EBV xác định qua Real-time PCR hoặc huyết thanh học chuyên biệt.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu và can thiệp lâm sàng được chuẩn hóa tại Khoa Sốt xuất huyết - Huyết học Bệnh viện Nhi Đồng 1:

• Đo lường tải lượng virus: Mẫu huyết tương được tách chiết và thực hiện định lượng EBV-DNA qua kỹ thuật Real-time PCR với ngưỡng phát hiện chuẩn, phân loại ngưỡng nguy cơ cao tại mốc $10^4\text{ copies/mL}$.
• Đo lường cytokine: Xét nghiệm nồng độ IFN-γ, IL-6 và IL-10 huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch enzyme chuẩn hóa tại Trung tâm Y khoa Medic Hòa Hảo.
• Can thiệp phác đồ:
  • Dexamethasone: Khởi đầu $10\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$, giảm liều dần trong 8 tuần.
  • Etoposide (VP-16): Liều $150\text{ mg/m}^2/\text{lần}$, truyền tĩnh mạch 2 lần/tuần trong 2 tuần đầu, sau đó 1 lần/tuần từ tuần 3 đến tuần 8.
  • Cyclosporin A (CSA): Khởi đầu $6\text{ mg/kg/\text{ngày}}$, duy trì nồng độ đáy trong máu $200\text{ ng/mL}$.
  • Rituximab: Chỉ định bổ trợ với liều $375\text{ mg/m}^2/\text{da}$ mỗi tuần (từ 1 đến 4 liều) cho các trường hợp tải lượng EBV-DNA cao $> 10^4\text{ copies/mL}$ hoặc đáp ứng kém với liệu pháp ban đầu: "Tải lượng EBV trong huyết tương > 10^4 copies/mL được coi là chỉ định điều trị Rituximab".
  • Điều trị nội tủy: Methotrexate kết hợp Prednisolone cho bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương hoặc bất thường dịch não tủy.

Data và phân tích

Phân tích thống kê được thực hiện trên phần mềm SPSS. Các biến số định lượng được biểu thị dưới dạng trung vị (median) và khoảng tứ phân vị (IQR) do phân phối không chuẩn; các biến số định danh được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Phân tích so sánh sử dụng kiểm định Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis cho biến định lượng và Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's Exact Test cho biến định tính.

Phân tích đa biến: Sử dụng mô hình hồi quy Logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tử vong sớm trong 8 tuần đầu, tính toán tỷ số chênh hiệu chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI). Đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) được thiết lập để xác định điểm cắt (cutoff value) tối ưu cho Ferritin, nồng độ cytokine và tải lượng EBV-DNA.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng áp đảo ở lứa tuổi nhỏ: Đa số bệnh nhi TBM-EBV dưới 3 tuổi (chiếm hơn 80%), lứa tuổi có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện. Biểu hiện lâm sàng đồng nhất bao gồm sốt cao kéo dài không đáp ứng kháng sinh thông thường (100%), gan to (87,8 - 95%), lách to (64,3 - 85%), kèm theo phát ban, vàng da và tràn dịch đa màng trong các thể nặng.
2. Mô hình chỉ dấu sinh học phân tử và bão cytokine đặc trưng:
   • Tải lượng EBV-DNA huyết tương ban đầu ở mức rất cao (trung vị dao động từ $10^4$ đến $10^6\text{ copies/mL}$).
   • Nồng độ Ferritin huyết thanh tăng vọt (trung vị $> 3000\ \mu\text{g/L}$, nhiều trường hợp $> 10.000\ \mu\text{g/L}$).
   • Nồng độ IFN-γ và IL-10 tăng vượt bậc ($p < 0,001$) trong khi IL-6 chỉ tăng nhẹ, tạo thành cấu trúc sinh học phân biệt hoàn toàn với sốc nhiễm trùng và hội chứng Kawasaki.
3. Hiệu quả kiểm soát của phác đồ HLH-2004 và vai trò của Rituximab:
   • Phác đồ 8 tuần tấn công giúp đạt tỷ lệ đáp ứng điều trị chung (lui bệnh hoàn toàn và đáp ứng một phần) đạt trên 70 - 75%.
   • Việc bổ sung Rituximab ($375\text{ mg/m}^2$) ở nhóm bệnh nhân có tải lượng EBV cao giúp thanh thải nhanh tế bào lympho B nhiễm virus, làm sụt giảm tải lượng EBV-DNA từ 1 đến 2 log chỉ sau 1 - 2 tuần điều trị, cải thiện rõ rệt các chỉ số sinh hóa mà không gây biến chứng nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng hay tái hoạt viêm gan siêu vi.
4. Động học EBV-DNA là thước đo đáp ứng điều trị nhạy bén: Bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn sau 8 tuần có sự suy giảm tải lượng EBV-DNA về mức âm tính hoặc dưới ngưỡng phát hiện ($< 10^3\text{ copies/mL}$). Ngược lại, tải lượng virus duy trì ở mức cao $> 10^4\text{ copies/mL}$ sau 2 - 4 tuần điều trị liên quan chặt chẽ với tình trạng kháng trị, tái hoạt hoặc tử vong ($p < 0,01$).
5. Hệ thống các yếu tố tiên lượng tử vong sớm độc lập: Phân tích hồi quy đa biến xác định 4 yếu tố then chốt dự báo tử vong trong 8 tuần đầu:
   • Tổn thương thần kinh trung ương hoặc suy đa cơ quan lúc nhập viện.
   • Tình trạng vàng da tăng Bilirubin trực tiếp kết hợp rối loạn đông máu nặng (Fibrinogen $< 1,0\text{ g/L}$, kéo dài aPTT).
   • Ferritin máu ban đầu $> 10.000\ \mu\text{g/L}$.
   • Tải lượng EBV-DNA huyết tương duy trì liên tục $> 10^4\text{ copies/mL}$ không suy giảm sau 2 tuần tấn công.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Bổ sung bằng chứng thực nghiệm khẳng định EBV là tác nhân kích hoạt cơn bão cytokine qua cơ chế phong tỏa ức chế miễn dịch, định hình rõ vai trò của tế bào lympho T/NK trong sinh bệnh học TBM thứ phát.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình theo dõi động học EBV-DNA bằng Real-time PCR kết hợp định lượng Ferritin định kỳ hàng tuần như một công cụ giám sát đáp ứng điều trị chuẩn mực thay vì chỉ dựa vào hình ảnh tủy đồ đơn thuần.
• Về ứng dụng thực hành lâm sàng:
  • Cung cấp lưu đồ tiếp cận chẩn đoán sớm cho các bác sĩ Nhi khoa tuyến cuối khi tiếp nhận bệnh nhi sốt kéo dài kèm giảm tiểu cầu và tăng men gan.
  • Khuyến nghị khởi động phác đồ có Etoposide kịp thời, không trì hoãn khi bệnh nhân có biểu hiện tiến triển nặng theo phân độ Imashuku.
  • Thiết lập chỉ định sử dụng Rituximab sớm cho nhóm nguy cơ cao có tải lượng EBV $> 10^4\text{ copies/mL}$.
• Về mặt chính sách y tế: Đề xuất đưa xét nghiệm Real-time PCR định lượng EBV và phác đồ hóa miễn dịch phối hợp vào danh mục bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh lý huyết học ác tính/nguy kịch ở trẻ em.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận 4 hạn chế chính:

1. Giới hạn về cỡ mẫu và bối cảnh đơn trung tâm: Dù Bệnh viện Nhi Đồng 1 là trung tâm tiếp nhận bệnh nhi lớn nhất miền Nam, việc thu thập mẫu tại một trung tâm chưa phản ánh đầy đủ đặc điểm dịch tễ trên toàn quốc.
2. Chưa thực hiện thường quy xét nghiệm đột biến gen: Do rào cản chi phí và kỹ thuật tại thời điểm nghiên cứu, luận án chưa giải trình tự toàn bộ các gen gây TBM gia đình (PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, SH2D1A) để loại trừ triệt để thể nguyên phát ẩn trên tất cả bệnh nhi.
3. Chưa định lượng hoạt lực tế bào NK và sCD25/sIL-2R: Đây là hai tiêu chuẩn trong HLH-2004 nhưng chưa được thực hiện phổ biến tại phòng xét nghiệm lâm sàng thường quy, phải thay thế bằng các chỉ số cytokine (IFN-γ, IL-10) và Ferritin.
4. Thiếu giải pháp ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT): Đối với các ca tái hoạt hoặc kháng trị với phác đồ 8 tuần, nghiên cứu chưa thể triển khai HSCT - cứu cánh duy nhất chữa khỏi triệt để.

Chương trình nghiên cứu tương lai cần tập trung:

• Tiến hành nghiên cứu đa trung tâm quy mô toàn quốc (phối hợp Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, Nhi Trung ương, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương).
• Ứng dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) tầm soát toàn diện các đột biến gen miễn dịch nguyên phát.
• Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu pha II/III về hiệu quả của các liệu pháp sinh học mới nhắm trúng đích như Emapalumab (kháng thể đơn dòng kháng IFN-γ), Alemtuzumab (kháng CD52) hoặc Ruxolitinib (ức chế JAK1/2).
• Thiết lập quy trình ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (Allogeneic HSCT) chuẩn hóa cho bệnh nhi TBM tái phát/kháng trị.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động học thuật sâu sắc, trở thành tài liệu tham khảo nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý mô bào và miễn dịch học tại Việt Nam. Công trình được dự báo sẽ thu hút trích dẫn cao trong các tài liệu hướng dẫn điều trị nhi khoa quốc gia, luận văn, luận án chuyên ngành Huyết học - Truyền máu và Nhi khoa.

Về mặt xã hội và chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu trực tiếp góp phần nâng cao năng lực chẩn đoán sớm tại các bệnh viện chuyên khoa Nhi, giảm thiểu tỷ lệ chẩn đoán nhầm với sốc nhiễm trùng hoặc suy gan cấp không rõ nguyên nhân. Việc áp dụng phác đồ điều trị chuẩn hóa giúp cứu sống nhiều bệnh nhi nguy kịch, giảm tỷ lệ tử vong sớm từ mức gần 50% xuống dưới 25 - 30% tại đơn vị điều trị, mang lại giá trị nhân văn và lợi ích kinh tế - y tế to lớn cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa và Huyết học: Tiếp cận một khung phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng chặt chẽ, hiểu rõ cơ chế phân tử của cơn bão cytokine và động học virus.
• Bác sĩ lâm sàng Hồi sức cấp cứu, Nhi khoa, Truyền nhiễm: Nắm vững phác đồ phân tầng nguy cơ, tiêu chuẩn chẩn đoán thực tế, kỹ năng sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch độc tế bào (Etoposide, CSA) và kháng thể đơn dòng (Rituximab).
• Các nhà quản lý bệnh viện và hoạch định chính sách y tế: Có căn cứ khoa học vững chắc để đầu tư trang thiết bị sinh học phân tử (Real-time PCR, đo nồng độ thuốc, cytokine) và phê duyệt phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh viện chuyên khoa.
• Bệnh nhi và gia đình: Được hưởng lợi trực tiếp từ việc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiếp cận phác đồ điều trị tối ưu, nâng cao cơ hội sống sót và chất lượng sống lâu dài.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc làm sáng tỏ cơ chế bão cytokine trong TBM-EBV thông qua sự tương tác giữa kháng nguyên LMP1 của EBV và con đường tín hiệu TRAF-NF-κB/SAP/ERK. Nghiên cứu đã mở rộng Thuyết bệnh sinh bão Cytokine của Tang Y.M. (2011) và củng cố mô hình "Tính đa dạng liên tục của TBM" của Risma K. (2012), chứng minh rằng đáp ứng viêm quá mức ở TBM thứ phát có chung con đường tác động cuối cùng với thể di truyền nguyên phát.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận của nghiên cứu so với các công trình quốc tế trước đây là gì?

So với các nghiên cứu mô tả cắt ngang thuần túy, luận án xây dựng mô hình theo dõi động học 4 chiều (lâm sàng, huyết học, cytokine và Real-time PCR định lượng EBV-DNA) xuyên suốt 8 tuần tấn công. Quy trình này khắc phục hạn chế của việc dựa đơn thuần vào tủy đồ (vốn có thể âm tính ở giai đoạn sớm) và chuẩn hóa điểm cắt can thiệp Rituximab dựa trên tải lượng virus $> 10^4\text{ copies/mL}$.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện counter-intuitive nhất là nồng độ IL-6 trong TBM-EBV chỉ tăng nhẹ đến vừa phải, trái ngược hoàn toàn với tình trạng tăng vọt trong nhiễm trùng huyết vi khuẩn nặng, trong khi IFN-γ và IL-10 lại tăng cực kỳ cao. Điều này đảo ngược giả định lâm sàng ban đầu cho rằng mọi cơn bão cytokine đều có chung một mô hình biểu hiện IL-6 áp đảo.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lặp (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ quy trình: từ kỹ thuật lấy mẫu máu, tách chiết huyết tương, cặp mồi và chu trình nhiệt Real-time PCR EBV-DNA, phương pháp định lượng cytokine, đến phác đồ chi tiết từng ngày của Dexamethasone, Etoposide, CSA và lịch truyền Rituximab kèm các biện pháp xử trí tác dụng phụ cấp tính (hạ huyết áp, sốt, ức chế tủy).

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Chương trình nghiên cứu 10 năm tới bao gồm: (1) Ứng dụng NGS giải mã toàn bộ hệ gen các ca TBM-EBV tái phát; (2) Thiết lập thử nghiệm lâm sàng can thiệp kháng thể đơn dòng thế hệ mới kháng IFN-γ (Emapalumab) và ức chế JAK/STAT; (3) Xây dựng trung tâm ghép tế bào gốc tạo máu bán thuận hợp (haploidentical HSCT) chuyên biệt cho hội chứng thực bào máu kháng trị tại Việt Nam.

Kết luận

1. Luận án xác lập bức tranh dịch tễ và lâm sàng toàn diện của TBM-EBV tại miền Nam Việt Nam, khẳng định bệnh chủ yếu tấn công trẻ em dưới 3 tuổi với các triệu chứng sốt dai dẳng, gan lách to, suy giảm tế bào máu và tăng vọt Ferritin.
2. Chứng minh giá trị chẩn đoán sớm vượt trội của mô hình cytokine đặc trưng (IFN-γ và IL-10 tăng rất cao, IL-6 tăng nhẹ), mở ra công cụ sinh học phân tử tin cậy giúp phân biệt chính xác TBM với nhiễm trùng huyết và bệnh Kawasaki.
3. Khẳng định hiệu quả cứu sống của phác đồ hóa miễn dịch HLH-2004 (Etoposide kết hợp Dexamethasone và CSA), đạt tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 70% sau 8 tuần tấn công.
4. Đưa ra bằng chứng lâm sàng tiên phong tại Việt Nam về tính an toàn và hiệu quả làm sạch tải lượng virus nhanh chóng của kháng thể đơn dòng Rituximab ở nhóm bệnh nhân có tải lượng EBV-DNA $> 10^4\text{ copies/mL}$.
5. Xác lập giá trị tiên lượng của động học EBV-DNA và xác định 4 yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tử vong sớm trong 8 tuần đầu (tổn thương thần kinh/suy đa tạng, tăng Bilirubin trực tiếp kèm rối loạn đông máu nặng, Ferritin $> 10.000\ \mu\text{g/L}$, tải lượng EBV duy trì cao sau 2 tuần).
6. Mở ra hướng tiếp cận y học chính xác trong phân loại, theo dõi và điều trị cá thể hóa cho bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu nguy kịch tại Việt Nam và trong khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 EBV VÀ NHIỄM TRÙNG EBV 1.1 Đặc điểm gây bệnh của EBV và đáp ứng miễn dịch ở người 1.1 Cấu trúc EBV EBV là thành viên của gia đình virus Herpesviridae, thuộc nhóm Gamma herpesvirinae. Mặc dù tên theo phân loại là Human Herpesvirus 4 nhưng virus thường được gọi là virus Epstein-Barr (EBV), theo tên hai nhà khoa học phát hiện ra chúng vào năm 1964 là Anthony Epstein và Yvonne Barr. Ngoài EBV, gia đình virus Herpes còn có một số tác nhân gây bệnh quan trọng ở người như Herpes simplex, Varicella-Zoster, Cytomegalo (CMV). EBV là virus hình cầu có kích thước lớn, cấu trúc bao gồm: lõi là chuỗi DNA xoắn kép mã hóa gần 100 gen, vỏ bao capsid và lớp vỏ ngoài (envelope).

EBV bao gồm 2 típ (típ 1, típ 2 hay còn gọi là loại A và loại B), thành phần cấu trúc tương tự nhau 70-85% phân biệt chủ yếu dựa trên kháng nguyên nhân (nuclear antigen) giai đoạn tiềm ẩn. Kháng nguyên EBV được chia thành 3 loại tùy xuất hiện ở giai đoạn nào trong chu kỳ tăng trưởng của virus, gồm: Kháng nguyên giai đoạn tiềm tàng: là những kháng nguyên được tổng hợp bởi các tế bào trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng, gồm kháng nguyên Nhân (từ EBNA1 đến EBNA6) và kháng nguyên Màng tiềm tàng (LMP1, LMP2). Kháng nguyên sớm (EA: Early antigen): là các protein không cấu trúc được tổng hợp không phụ thuộc vào việc nhân lên của virus. Kháng nguyên muộn: gồm kháng nguyên vỏ (VCA: viral capsid antigen) và kháng nguyên màng [54], [127], [137], [162].2 Đặc tính gây nhiễm trùng của EBV Điểm nổi bật của EBV là khả năng gây nhiễm trùng tiềm tàng suốt cuộc đời người bệnh sau khi xâm nhập vào cơ thể người bệnh (nhiễm trùng tiên phát).

Khi có yếu tố thúc đẩy hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch, hiện tượng tái hoạt hóa sao chép virus có thể xảy ra và gây bệnh trên lâm sàng. Nhiễm trùng tiên phát (primary infection): là khi virus lần đầu xâm nhập cơ thể thông qua việc xâm nhập vào các tế bào có thụ thể đặc hiệu (CD21) là tế bào biểu mô vùng hầu họng và lympho B. Ở lympho B, virus vào trong nhân, tổng hợp sao chép các bộ gen virus bắt đầu bằng việc sản xuất các kháng nguyên sớm (EA), tiếp đến là nhân đôi DNA, sản xuất ra các kháng nguyên vỏ (VCA) và kết thúc bằng ly giải tế bào và giải phóng các virion trưởng thành. Sự tái hoạt bằng cách nhân lên của virus xảy ra ở một số ít tế bào bị nhiễm dạng không hoạt động, làm lan truyền virus từng đợt trong dịch tiết miệng hầu của những người bị nhiễm.

Nhiễm trùng tiềm tàng (Latency): Ở những người khỏe mạnh, hầu hết các tế bào B bị nhiễm EBV đều được loại bỏ nhờ vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Tuy nhiên có khoảng 1-50/1.000 tế bào B nhiễm EBV kéo dài, virus tồn tại ở dạng không hoạt động và các tế bào này đóng vai trò như là bể chứa virus trong cơ thể. Trong giai đoạn hoạt động, có gần 100 gen mã hóa của virus được biểu hiện nhưng trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng virus chỉ giới hạn 11 gen được biểu hiện và đây là cách mà EBV dùng để hạn chế lympho T gây độc nhận dạng và loại trừ [25], [54], [127], [137], [162].1 Chu trình nhiễm trùng EBV “Nguồn: Allen CE, 2013” [25] 1.3 Đáp ứng miễn dịch ở người bị nhiễm EBV Nhiễm EBV là một thách thức lớn đối với hệ miễn dịch, bao gồm miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Đáp ứng miễn dịch tế bào có sự tham gia của tế bào lympho T CD4+, CD8+ và natural killer (NK).

Lympho T gây độc tế bào sẽ đáp ứng mạnh mẽ nhằm tiêu diệt các tế bào Lympho B nhiễm EBV, tạo ra những tế bào B nhớ. Đáp ứng miễn dịch dịch thể đối với EBV đã được nghiên cứu rộng rãi và được ứng dụng như phương tiện để chẩn đoán nhiễm EBV trước đây. Thời gian xuất hiện các kháng thể chuyên biệt IgM-VCA, IgG-VCA, kháng thể dị ái (heterophile antibodies) cùng với thời gian xuất hiện các kháng nguyên như kháng nguyên sớm (EA), kháng nguyên nhân (EBNA) giúp ích cho việc chẩn đoán các tình trạng nhiễm trùng EBV của bệnh nhân [25], [54], [137], [162].2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV.2 Dịch tễ học nhiễm trùng EBV Nhiễm trùng EBV còn được gọi là “kissing disease” do bệnh chủ yếu lây qua tiếp xúc với chất tiết ở miệng của người huyết thanh dương tính với EBV (như hôn, dùng chung thức ăn, cách tiếp xúc thân mật khác…) vì EBV thường xuyên trú ngụ ở các tế bào biểu mô vùng hầu họng. Nhiễm EBV gây nhiễm hơn 90% dân số loài người, xảy ra sớm trong cuộc đời và tồn tại suốt đời trong cơ thể kí chủ.

Cả 2 típ EBV đều gặp phổ biến ở nhiều nơi, nhưng ở các nước phương Tây thường gặp EBV típ 1 hơn, còn bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường bị đồng nhiễm 2 típ. Tuổi nhiễm trùng tiên phát EBV có sự khác biệt rõ rệt tùy theo tình trạng văn hóa và kinh tế xã hội. Ở các nước đang phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra sớm ở trẻ nhỏ. 80- 100% trẻ từ 3-6 tuổi nhiễm EBV có bệnh cảnh nhẹ hoặc không triệu chứng nhưng biểu hiện bằng chuyển đổi huyết thanh và miễn dịch hoàn toàn với bệnh lý TBCĐNNT.

Ở các nước công nghiệp phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra 8 muộn hơn, hơn 50% xuất hiện ở tuổi thanh thiếu niên và thường biểu hiện bằng bệnh cảnh TBCĐNNT [54]. Bệnh cảnh do nhiễm trùng EBV rất đa dạng từ dạng nhẹ, tự giới hạn như TBCĐNNT đến các bệnh cảnh nặng như Thực bào máu, nhiễm EBV mãn hoạt động, Lymphoma, Rối loạn tăng sinh Lympho. Ngày nay, càng có nhiều chứng cứ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa EBV và một số bệnh lý ác tính như Burkitt lymphoma ở trẻ em châu Phi, Carcinoma mũi hầu ở phía Nam Trung Quốc, Lymphoma tế bào T/NK, do đó EBV còn được mệnh danh là “virus ung thư” (cancer virus) [54].3 Chẩn đoán nhiễm trùng EBV 1.1 Chẩn đoán huyết thanh học Trước đây xét nghiệm huyết thanh học được ứng dụng như phương tiện để chẩn đoán nhiễm trùng EBV. Phân tích kết quả huyết thanh học giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng EBV cấp hay mãn hay đã nhiễm trùng trước đây trong quá khứ hay đang tái hoạt.

Tuy nhiên, phương pháp này có những hạn chế là cho kết quả chậm nên không phù hợp cho những bệnh lý nặng cần chẩn đoán và quyết định điều trị nhanh như TBM, khó giải thích kết quả, cũng như không thể phản ánh được tải lượng EBV. Ngoài ra trong TBM-EBV, hiệu giá kháng thể kháng EBV không biến thiên tương ứng theo điều trị [205] cũng như tương quan kém với hoạt tính của bệnh [77], [101] điều này một phần có lẽ là vì đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cho EBV có thể không hoàn chỉnh ở những bệnh nhân miễn dịch bị suy yếu như TBM-EBV.1 Kết quả huyết thanh học nhiễm EBV ở người bình thường KHÁNG THỂ KHÁNG EBV Đọc kết quả VCA IgM VCA IgG EBNA-1 IgG Âm tính Âm tính Âm tính Không có miễn dịch Dương tính Âm tính Âm tính Nhiễm trùng cấp hoặc không đặc hiệu* Dương tính Dương tính Âm tính Nhiễm trùng cấp Âm tính Dương tính Dương tính Nhiễm trùng quá khứ Âm tính Dương tính Âm tính Nhiễm trùng cấp hoặc quá khứ* Dương tính Dương tính Dương tính Giai đoạn sau của nhiễm trùng tiên phát hoặc tái hoạt. Âm tính Âm tính Dương tính Nhiễm trùng quá khứ hoặc không đặc hiệu* (*): cần xét nghiệm thêm để xác định “Nguồn: Paschale MD, 2012” [191] 1.2 Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR: Polymerase chain reaction): Hiện nay thế giới ngày càng có xu hướng ưa chuộng ứng dụng các xét nghiệm sinh học phân tử hơn là xét nghiệm huyết thanh học vì những bất lợi như đã nêu trên của huyết thanh học. Trong các xét nghiệm sinh học phân tử thì Real-time PCR là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm trùng EBV.

Real-time PCR cho phép phát hiện EBV-DNA trong tế bào, huyết thanh hay máu toàn phần đồng thời định lượng được số copies EBV-DNA trong mẫu bệnh phẩm [101], điều này theo một số nghiên cứu có giá trị không chỉ trong chẩn đoán và mà còn theo dõi và tiên lượng bệnh [62], [102], [144], [205]. Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh cảnh nhiễm EBV khác nhau sẽ có tải lượng EBV khác nhau. Bệnh cảnh nhẹ như TBCĐNNT thường có tải lượng EBV thấp, so với các bệnh cảnh nặng bệnh nhân thường có tải lượng virus cao như: rối loạn tăng sinh lympho liên quan EBV, nhiễm EBV mãn hoạt động, Thực bào máu, 10 Carcinoma vùng hầu họng, Hodgkin’s, Lymphoma tế bào NK/T, Burkitt’s lymphoma [145], [146], [205]. Cần lưu ý là EBV gây nhiễm ở hơn 90% dân số loài người và tồn tại suốt đời trong cơ thể kí chủ sau nhiễm nên ở một tỉ lệ rất thấp người khỏe mạnh (0-4%) không triệu chứng vẫn có thể phát hiện một lượng DNA-EBV tuy nhiên chỉ ở nồng độ rất thấp [133].

Trong một số bệnh lý ác tính liên quan đến EBV, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng có sự tương quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị. Ở bệnh nhân ung thư, khi bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn, số copies EBV-DNA sẽ tăng nhanh tương ứng, ngược lại, nồng độ virus sẽ giảm một khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Do đó, việc đo và theo dõi tải lượng EBV đã được xem là một xét nghiệm cần thiết để tầm soát cũng như theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng các bệnh ác tính liên quan nhiễm EBV [64], [67], [156]. Tuy vậy, đối với bệnh lý TBM-EBV, y văn lại chưa nhiều nghiên cứu mô tả vấn đề này.

Liên quan đến xét nghiệm đo tải lượng EBV có một vài bất cập hiện nay, đó là: các phòng xét nghiệm trên thế giới vẫn chưa thống nhất về mẫu xét nghiệm (máu toàn phần, huyết tương hay bạch cầu đơn nhân ngoại vi và đơn vị đo lường (số copies DNA/ml mẫu thử hay số copies/mcg DNA). Mặc dù vậy, tải lượng virus tự do ngoài tế bào (cell free virus load) cũng phản ánh kết quả tương đồng tải lượng virus trong bạch cầu đơn nhân ngoại vi; và kỹ thuật đo tải lượng EBV ngoài tế bào đơn giản hơn, cho kết quả nhanh hơn nên định lượng virus tự do trong mẫu bệnh phẩm huyết tương được nhiều phòng xét nghiệm sử dụng [234]. Các xét nghiệm khác như: Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry) phát hiện protein đặc hiệu của EBV trên bề mặt tế bào bị nhiễm, phân lập siêu vi, Southern blot, lai tại chỗ (Insitu hybridization) là những xét nghiệm chỉ dùng chẩn đoán trong phòng thí nghiệm.2 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU 1.