Biến Đổi Hình Thái và Chức Năng Tim ở Bệnh Nhân Beta Thalassemia

Nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.

• Tác giả: Phạm Ngọc Linh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Biến Đổi Hình Thái và Chức Năng Tim ở Bệnh Nhân Beta Thalassemia Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Các khái niệm về beta thalassemia
• 1.2. Beta Thalassemia, các thể beta thalassemia
• 1.3. Chẩn đoán bệnh beta Thalassemia
• 1.4. Ứ đọng sắt ở bệnh nhân Thalassemia
• 1.5. Các phương pháp chẩn đoán biến chứng tim mạch trên bệnh nhân beta thalassemia
• 1.6. Một số nghiên cứu về biến đổi chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia
• 1.7. Một số yếu tố liên quan đến biến đổi chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Thiết kế nghiên cứu
• 2.8. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.9. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.10. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
• 2.11. Quy trình thu thập số liệu
• 2.12. Kỹ thuật xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Biến đổi hình thái và chức năng tim trên siêu âm ở bệnh nhân β thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020
• 3.3. Một số yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân beta thalassemia tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, giới và lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm về huyết học và sinh hóa
• 4.4. Đặc điểm hình thái và chức năng trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu
• 4.4.1. Đặc điểm về hình thái
• 4.4.2. Đặc điểm về chức năng
• 4.5. Một số yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng trên siêu âm tim ở bệnh nhân beta thalassemia tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Beta Thalassemia Nguyên Nhân Triệu Chứng

Beta Thalassemia là một rối loạn huyết sắc tố di truyền, gây ra do sự suy giảm tổng hợp chuỗi beta globulin, dẫn đến thiếu máu huyết tán mạn tính. Ước tính khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh. Tại Việt Nam, có khoảng hơn 5 triệu người mang gen bệnh và khoảng 20.000 bệnh nhân cần điều trị. Điều trị chủ yếu là truyền máu và thải sắt. Bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân Beta Thalassemia. Suy tim thứ phát do quá tải sắt là đặc điểm lâm sàng nổi bật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Việc phát hiện sớm các biến chứng tim mạch giúp bác sĩ có chiến lược điều trị sớm và tích cực, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Beta Thalassemia Các Thể Bệnh

Beta Thalassemia là bệnh di truyền liên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu. Bệnh xảy ra do đột biến gen làm giảm hoặc không tổng hợp được chuỗi β-globin của phân tử Hb. Trên lâm sàng, bệnh được chia thành 3 thể chính: thể nặng (major), thể trung gian (intermedia) và thể nhẹ (thể ẩn). Mỗi thể bệnh có biểu hiện lâm sàng và mức độ thiếu máu khác nhau. Việc chẩn đoán chính xác thể bệnh giúp định hướng điều trị phù hợp. Theo Liên đoàn Thalassemia quốc tế (2005) ước tính có 1,5% dân số thế giới, 80- 90 triệu người mang gen β-thalassemia, mỗi năm có thêm 60.000 trường hợp mới sinh mang gen bệnh.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh của Beta Thalassemia Ảnh Hưởng Đến Tim Mạch

Cơ chế bệnh sinh của Beta Thalassemia liên quan đến sự mất cân bằng giữa chuỗi alpha và beta globin, dẫn đến hồng cầu bị phá hủy sớm. Tình trạng thiếu máu mạn tính kích thích tủy xương tăng sinh, gây biến dạng xương. Truyền máu lặp lại dẫn đến quá tải sắt, gây tổn thương các cơ quan, đặc biệt là tim. Quá tải sắt ở tim gây ra suy tim, rối loạn nhịp tim và tăng nguy cơ tử vong. Cung lượng tim cao do thiếu oxy mô mạn tính và tăng sức cản mạch máu là những yếu tố chính dẫn đến bệnh tim ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian, sau đó mới là quá tải sắt.

II. Thách Thức Biến Đổi Tim Mạch ở Bệnh Nhân Beta Thalassemia

Bệnh tim là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của Beta Thalassemia. Biến đổi hình thái tim và chức năng tim thường gặp ở bệnh nhân Beta Thalassemia, bao gồm phì đại thất trái, giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu. Quá tải sắt là nguyên nhân chính gây ra các biến đổi này. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến đổi tim mạch có thể cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo Aessopos và cộng sự báo cáo giãn tâm thất hai bên và rối loạn chức năng liên quan đến tăng áp phổi là những biến đổi tim mạch chính ở bệnh nhân Beta Thalassemia.

2.1. Các Loại Biến Đổi Hình Thái Tim Thường Gặp Phì Đại Dãn Thất

Các biến đổi hình thái tim thường gặp ở bệnh nhân Beta Thalassemia bao gồm phì đại thất trái, dãn thất trái, và bất thường van tim. Phì đại thất trái là hậu quả của tình trạng tăng gánh nặng thể tích do thiếu máu mạn tính. Dãn thất trái xảy ra khi tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Bất thường van tim có thể do quá tải sắt hoặc do các yếu tố khác. Những bất thường tim mạch ở bệnh nhân Beta Thalassemia còn được ghi nhận có liên quan đến thời gian mắc bệnh, độ tuổi thải sắt và truyền máu.

2.2. Rối Loạn Chức Năng Tim Tâm Thu Tâm Trương và Hậu Quả

Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia có thể ảnh hưởng đến cả chức năng tâm thu và tâm trương. Rối loạn chức năng tâm thu làm giảm khả năng bơm máu của tim, dẫn đến suy tim. Rối loạn chức năng tâm trương làm giảm khả năng đổ đầy máu của tim, cũng góp phần vào suy tim. Các rối loạn này có thể dẫn đến các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi, phù và tăng nguy cơ tử vong. Sự lắng đọng sắt trong cơ tim có thể được giảm thiểu với liệu pháp thải sắt sớm và tích cực.

III. Phương Pháp Đánh Giá Biến Đổi Tim ở Bệnh Nhân Thalassemia

Đánh giá biến đổi tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia bao gồm các phương pháp không xâm lấn và xâm lấn. Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn phổ biến, giúp đánh giá hình thái tim, chức năng tim và áp lực động mạch phổi. MRI tim là phương pháp chính xác hơn để đánh giá quá tải sắt ở tim và các biến đổi hình thái tim. Các phương pháp xâm lấn như thông tim có thể được sử dụng trong một số trường hợp để đánh giá áp lực buồng tim và chức năng van tim. Danish và cộng sự khuyến cáo siêu âm Doppler là một phương pháp an toàn, đơn giản và có thể lặp lại cho những bệnh nhân bị Beta Thalassemia thể nặng, nhất là ở những nước có tỷ lệ mắc bệnh thalassemia cao, so với phương pháp MRI-T2.

3.1. Siêu Âm Tim Đánh Giá Hình Thái và Chức Năng Tim

Siêu âm tim là một công cụ quan trọng để đánh giá hình thái tim và chức năng tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia. Siêu âm tim có thể phát hiện các biến đổi hình thái như phì đại thất trái, dãn thất trái, và bất thường van tim. Nó cũng có thể đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương của tim, cũng như áp lực động mạch phổi. Siêu âm tim là một phương pháp an toàn, không xâm lấn và có thể lặp lại, làm cho nó trở thành một công cụ hữu ích để theo dõi biến đổi tim theo thời gian.

3.2. MRI Tim Phương Pháp Chẩn Đoán Quá Tải Sắt và Biến Đổi Tim

MRI tim là phương pháp chính xác nhất để đánh giá quá tải sắt ở tim và các biến đổi hình thái tim. MRI tim có thể định lượng lượng sắt trong cơ tim, giúp đánh giá mức độ quá tải sắt. Nó cũng có thể phát hiện các biến đổi hình thái như phì đại thất trái, dãn thất trái, và sẹo cơ tim. MRI tim là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, nhưng nó đắt tiền hơn và không phải lúc nào cũng có sẵn.

IV. Nghiên Cứu Biến Đổi Tim ở Bệnh Nhân Thalassemia Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020 tập trung vào việc mô tả biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia. Nghiên cứu cũng phân tích một số yếu tố liên quan đến biến đổi tim, như tuổi, giới tính, mức độ thiếu máu, và mức độ quá tải sắt. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của bệnh nhân Beta Thalassemia tại Thái Nguyên, giúp cải thiện chiến lược điều trị và theo dõi. Hiện nay tại Thái Nguyên chưa có nghiên cứu đánh giá những bất thường tim mạch, đặc biệt là phát hiện sớm biến chứng tim mạch trên bệnh nhân Beta Thalassemia.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Mô Tả và Phân Tích Biến Đổi Tim

Mục tiêu chính của nghiên cứu là mô tả biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020. Mục tiêu thứ hai là phân tích một số yếu tố liên quan đến biến đổi tim, như tuổi, giới tính, mức độ thiếu máu, và mức độ quá tải sắt. Nghiên cứu sử dụng các phương pháp như siêu âm tim và xét nghiệm máu để thu thập dữ liệu.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Biến Đổi Tim và Các Yếu Tố Liên Quan

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến đổi tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là khá cao. Các biến đổi tim thường gặp bao gồm phì đại thất trái, dãn thất trái, và rối loạn chức năng tâm trương. Nghiên cứu cũng xác định một số yếu tố liên quan đến biến đổi tim, như mức độ quá tải sắt và thời gian truyền máu. Việc kiểm tra và theo dõi các biến chứng tim mạch, trên nhóm bệnh nhân Beta Thalassemia đang được quản lý và điều trị tại bệnh viên Trung ương Thái Nguyên chưa được được làm thường quy.

V. Điều Trị và Phòng Ngừa Biến Chứng Tim Mạch Thalassemia

Điều trị biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Beta Thalassemia bao gồm điều trị thiếu máu, thải sắt và điều trị suy tim. Truyền máu giúp cải thiện tình trạng thiếu máu, nhưng cần theo dõi sát để tránh quá tải sắt. Thải sắt là biện pháp quan trọng để giảm quá tải sắt ở tim và các cơ quan khác. Điều trị suy tim bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta. Phòng ngừa biến chứng tim mạch bao gồm sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao, theo dõi định kỳ chức năng tim và điều trị sớm các biến đổi tim.

5.1. Thải Sắt Phương Pháp Giảm Quá Tải Sắt và Bảo Vệ Tim

Thải sắt là một phần quan trọng trong điều trị Beta Thalassemia, giúp giảm quá tải sắt và bảo vệ tim. Các thuốc thải sắt thường được sử dụng bao gồm deferoxamine, deferiprone và deferasirox. Việc lựa chọn thuốc thải sắt phụ thuộc vào mức độ quá tải sắt, khả năng dung nạp thuốc và chi phí. Thải sắt sớm giúp giảm ứ đọng sắt ở tim, gan và các cơ quan khác giúp cải thiện chức năng tim và tăng tuổi thọ của bệnh nhân mắc Beta Thalassemia.

5.2. Theo Dõi Tim Mạch Định Kỳ Phát Hiện Sớm Biến Đổi Tim

Theo dõi tim mạch định kỳ là rất quan trọng để phát hiện sớm biến đổi tim ở bệnh nhân Beta Thalassemia. Theo dõi bao gồm siêu âm tim, MRI tim và xét nghiệm máu để đánh giá chức năng tim và mức độ quá tải sắt. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến đổi tim có thể cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Aessopos và cộng sự báo cáo rằng bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thalassemia và khuyến cáo siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ tim (MRI) là công cụ hữu ích trong đánh giá sớm biến đổi chức năng tim ở những bệnh nhân này.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu và Cải Thiện Điều Trị Beta Thalassemia

Nghiên cứu về Beta Thalassemia tiếp tục phát triển, tập trung vào việc cải thiện phương pháp điều trị và phòng ngừa biến chứng tim mạch. Các nghiên cứu đang được tiến hành để phát triển các liệu pháp gen và các phương pháp điều trị mới để giảm quá tải sắt và cải thiện chức năng tim. Hy vọng rằng những tiến bộ này sẽ giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Beta Thalassemia trong tương lai.

6.1. Liệu Pháp Gen Hướng Đi Mới Trong Điều Trị Beta Thalassemia

Liệu pháp gen là một hướng đi đầy hứa hẹn trong điều trị Beta Thalassemia. Liệu pháp gen nhằm mục đích sửa chữa các đột biến gen gây ra bệnh, giúp bệnh nhân tự sản xuất hemoglobin bình thường. Các nghiên cứu về liệu pháp gen đang được tiến hành và có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân Beta Thalassemia trong tương lai.

6.2. Cập Nhật Hướng Dẫn Điều Trị Tối Ưu Hóa Chăm Sóc Bệnh Nhân

Các hướng dẫn điều trị Beta Thalassemia liên tục được cập nhật dựa trên các nghiên cứu mới nhất. Việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị giúp tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân và cải thiện tiên lượng. Các bác sĩ cần cập nhật kiến thức và kỹ năng để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân Beta Thalassemia.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Beta thalassemia là một trong những bệnh lý huyết sắc tố di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường phổ biến nhất trên phạm vi toàn cầu. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới và Liên đoàn Thalassemia Quốc tế, hiện có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh huyết sắc tố, tương đương 80 đến 90 triệu người mang gen beta thalassemia. Tại Việt Nam, nguy cơ dịch tễ học ở mức rất cao với hơn 5 triệu người mang gen bệnh, trên 20.000 bệnh nhân cần điều trị thường xuyên và mỗi năm ghi nhận khoảng 2.000 trẻ sinh ra mắc bệnh thể nặng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực trạng thiếu máu tan máu mạn tính khiến bệnh nhân phải phụ thuộc vào liệu trình truyền máu suốt đời. Quá trình truyền khối hồng cầu lặp lại nhiều lần kết hợp với hiện tượng tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa dẫn đến hội chứng quá tải sắt toàn thân. Trong đó, lắng đọng sắt tại cơ tim là nguyên nhân gây tổn thương tim mạch nghiêm trọng và chiếm tới 53,4% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân thể nặng. Mặc dù vậy, các biểu hiện lâm sàng ban đầu của tổn thương tim thường tiềm ẩn, dễ bị che lấp bởi triệu chứng mệt mỏi do thiếu máu.

Nghiên cứu được triển khai với hai mục tiêu chính: mô tả đặc điểm biến đổi hình thái và chức năng tim trên siêu âm Doppler màu, đồng thời phân tích các yếu tố liên quan (như nồng độ ferritin huyết thanh, nồng độ NT-proBNP, hemoglobin vào viện, tuổi bắt đầu truyền máu và thải sắt) ở bệnh nhân beta thalassemia. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Huyết học lâm sàng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong năm 2020. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm rối loạn chức năng tim tiềm tàng, tối ưu hóa phác đồ thải sắt và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng tim mạch từ 30% đến 50%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý luận của đề tài dựa trên hai mô hình sinh bệnh học tim mạch chính:

1. Mô hình quá tải sắt và độc tính gốc tự do: Sắt tự do (Non-Transferrin Bound Iron - NTBI và Labile Plasma Iron - LPI) xâm nhập qua kênh canxi loại L vào tế bào cơ tim. Phản ứng Fenton tạo ra các gốc tự do hydroxyl phá hủy màng lipid, tổn thương ty thể, gây thoái hóa sợi cơ tim dẫn đến xơ hóa tổ chức kẽ.
2. Mô hình tuần hoàn tăng động do thiếu máu mạn tính: Tình trạng thiếu oxy mô kéo dài kích thích tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn và giãn các buồng tim, thúc đẩy tăng áp lực động mạch phổi thứ phát.

Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi được chuẩn hóa theo các hướng dẫn quốc tế:

• Phân loại thể bệnh beta thalassemia: Thể nặng (major) phụ thuộc truyền máu sớm trước 2 tuổi; thể trung gian (intermedia) biểu hiện muộn hơn; thể nhẹ (minor) mang tính chất dị hợp tử không triệu chứng.
• Mức độ quá tải sắt theo Ferritin huyết thanh: Phân tầng theo tiêu chuẩn Bộ Y tế với bình thường dưới 300 ng/ml, nhẹ từ 300 - 1000 ng/ml, trung bình từ 1000 - 2500 ng/ml và nặng khi từ 2500 ng/ml trở lên.
• Chức năng tâm thu thất trái: Đánh giá qua phân suất tống máu (LVEF bình thường $\ge 55%$) và phân số co rút cơ (FS bình thường 28% - 42%).
• Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Phân loại theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI) 2016 thông qua các chỉ số vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, Doppler mô vòng van hai lá e', tỷ lệ E/e' (bất thường khi > 14) và thời gian giãn đồng thể tích (IVRT).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study), thu thập số liệu từ tháng 4/2020 đến tháng 12/2020 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ 34 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được chẩn đoán xác định beta thalassemia bằng điện di huyết sắc tố hoặc xét nghiệm đột biến gen globin. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ mắc phải, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận hoặc đang trong đợt nhiễm trùng cấp tính.
• Kỹ thuật thu thập và phân tích: Dữ liệu lâm sàng, chỉ số xét nghiệm huyết học (trên máy Coulter DxH 800) và sinh hóa máu bao gồm ferritin, NT-proBNP (trên hệ thống Olympus AU 640) được ghi nhận đồng bộ. Đánh giá siêu âm tim Doppler màu toàn diện được thực hiện trên máy siêu âm Philips hiện đại bởi bác sĩ chuyên khoa sâu, đo đạc kích thước các buồng tim (LVEDd, LVEDs, IVSd, LVPWd, RV, LA) và phân tích phổ Doppler qua van hai lá.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm Stata phiên bản 15.0. Các biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Các biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Phân tích hồi quy logistic đa biến được áp dụng để xác định các yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng tim với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dịch tễ và độ tuổi điều trị trễ: Trong tổng số 34 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế với 64,7% (22 bệnh nhân) so với nam giới là 35,3% (12 bệnh nhân). Nhóm tuổi dưới 20 chiếm 32,4% và nhóm dưới 60 tuổi chiếm tới 82,3%. Mặc dù tuổi chẩn đoán bệnh có trung vị là 7,0 tuổi (tứ phân vị: 4,0 - 16,0 tuổi), tuổi bắt đầu được truyền máu trung bình là 21,5 $\pm$ 20,4 tuổi và tuổi bắt đầu được can thiệp thải sắt muộn tới 26,9 $\pm$ 18,6 tuổi.
2. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn lúc vào viện: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 54,4% và hoa mắt chóng mặt chiếm 47,6%. Triệu chứng khó thở khi gắng sức chỉ chiếm 6,8%, mạch nhanh chiếm 3,4% và không ghi nhận trường hợp nào có đau ngực cấp (0%). Điều này chứng minh các dấu hiệu cơ năng không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương nội tại của hệ tim mạch.
3. Biến đổi hình thái buồng tim và chức năng tâm trương xuất hiện sớm: Phân suất tống máu thất trái (LVEF) của đa số bệnh nhân vẫn được bảo tồn ở mức bình thường ($\ge 55%$). Tuy nhiên, kích thước thất phải (RV) và đường kính nhĩ trái (LA) có xu hướng giãn rộng do tình trạng tăng tải thể tích mạn tính. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái (thể hiện qua biến đổi tỷ lệ E/A, kéo dài thời gian IVRT và tăng chỉ số E/e') chiếm tỷ lệ đáng kể và xuất hiện trước khi có suy giảm chức năng tâm thu.
4. Mối tương quan với tình trạng ứ sắt và chỉ dấu sinh học: Nồng độ ferritin huyết thanh trung bình ở nhóm nghiên cứu tăng cao rõ rệt, đa số bệnh nhân ở mức quá tải sắt trung bình và nặng ($\ge 1000$ ng/ml đến trên 2500 ng/ml). Nồng độ ferritin và NT-proBNP có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với tình trạng giãn thất phải và rối loạn chức năng tâm trương thất trái ($p < 0,05$).

Thảo luận kết quả

Các kết quả thu được hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh học hiện đại. Hiện tượng suy giảm chức năng tâm trương diễn ra sớm hơn chức năng tâm thu thất trái là do sự lắng đọng hạt hemosiderin trong lưới nội chất và ty thể của tế bào cơ tim làm giảm khả năng tái hấp thu ion canxi trong thì tâm trương, dẫn đến kéo dài thời gian thư giãn cơ tim (tăng IVRT) và tăng độ cứng thành thất.

Khi so sánh với các công bố quốc tế, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Alexandre Rodrigues và cộng sự khi chỉ ra rằng bệnh nhân thể nặng phụ thuộc truyền máu có chỉ số thể tích nhĩ trái ($24,1 \pm 8,30\text{ cm}^3/\text{m}^2$) và tỷ lệ E/e' cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng khỏe mạnh. Nghiên cứu của Westwood cũng khẳng định quá tải sắt cơ tim gây rối loạn chức năng tâm trương trước khi làm suy giảm phân suất tống máu LVEF. Việc tuổi bắt đầu thải sắt tại Thái Nguyên bị trễ (trung bình 26,9 tuổi) giải thích cho mức độ ứ sắt nặng và tỷ lệ xuất hiện biến đổi tim mạch sớm.

Các dữ liệu nghiên cứu này có thể được mô hình hóa trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện sự phân bố quá tải sắt theo nồng độ ferritin huyết thanh và bảng phân tích đa biến thể hiện mối liên hệ chặt chẽ giữa tần suất truyền máu ($\ge 5$ lần/năm) với nguy cơ giãn thất phải và suy giảm độ đàn hồi cơ tim.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc tim mạch định kỳ bằng siêu âm Doppler tim:

   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Huyết học phối hợp Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
   • Hành động: Chỉ định siêu âm Doppler màu tim và Doppler mô định kỳ 6 tháng/lần cho 100% bệnh nhân beta thalassemia phụ thuộc truyền máu ngay từ thời điểm xác định bệnh, tập trung đo đạc chỉ số E/e', IVRT, thể tích nhĩ trái và đường kính thất phải.
   • Mục tiêu: Nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm rối loạn chức năng tâm trương dưới lâm sàng đạt trên 95%.

2. Chuẩn hóa và đẩy sớm thời điểm điều trị thải sắt:

   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị tại các cơ sở huyết học tuyến tỉnh và khu vực.
   • Hành động: Khởi động phác đồ thải sắt ngay khi nồng độ ferritin huyết thanh vượt ngưỡng 1000 ng/ml hoặc sau 10 - 20 đợt truyền máu, không trì hoãn đến độ tuổi trưởng thành. Duy trì mục tiêu ferritin huyết thanh dưới 1000 ng/ml.
   • Mục tiêu: Giảm 40% nguy cơ biến chứng suy tim ứ sắt trong vòng 3 năm theo dõi.

3. Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu:

   • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện và Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh.
   • Hành động: Từng bước đưa kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim mạch (CMR T2*) vào quy trình theo dõi hàng năm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao (ferritin $\ge 2500$ ng/ml) để định lượng chính xác nồng độ sắt trong cơ tim.
   • Mục tiêu: Đánh giá độ nhiễm sắt tim T2* $< 20$ ms trước khi phát sinh biến đổi cấu trúc buồng tim.

4. Xây dựng chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú liên chuyên khoa:

   • Chủ thể thực hiện: Sở Y tế, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và mạng lưới y tế cơ sở.
   • Hành động: Thành lập hồ sơ quản lý bệnh án điện tử tích hợp giữa Huyết học - Tim mạch - Nội tiết, tổ chức tư vấn di truyền trước hôn nhân và truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
   • Mục tiêu: Đảm bảo trên 90% bệnh nhân tuân thủ lịch truyền máu và phác đồ thải sắt liên tục.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Huyết học và Truyền máu: Cung cấp bức tranh toàn diện về các biến chứng tim mạch do ứ sắt, hỗ trợ điều chỉnh liều lượng thuốc thải sắt và thời điểm can thiệp phù hợp cho từng thể bệnh.
2. Bác sĩ Tim mạch và Thăm dò chức năng: Hướng dẫn ứng dụng thực hành các tiêu chuẩn siêu âm Doppler mô tim (ASE/EACVI) để đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên nhóm bệnh nhân thiếu máu tán huyết mạn tính.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh Y khoa: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm sinh học phân tử, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh.
4. Cán bộ quản lý y tế và chuyên viên hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng biến chứng thalassemia tại các tỉnh miền núi phía Bắc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân beta thalassemia lại bị tổn thương tim mạch sớm dù chưa có biểu hiện suy tim?

Tình trạng thiếu máu mạn tính gây tăng cung lượng tim, kết hợp với lắng đọng sắt tự do trực tiếp vào tế bào cơ tim qua các lần truyền máu lặp lại. Sự ứ sắt gây độc tế bào, xơ hóa kẽ và suy giảm chức năng tâm trương thất trái ở mức độ vi thể rất lâu trước khi suy tim lâm sàng bộc lộ rõ nét.

2. Siêu âm Doppler tim có vai trò quan trọng như thế nào so với chụp cộng hưởng từ tim (CMR T2*)?

Mặc dù CMR T2* là tiêu chuẩn vàng định lượng sắt cơ tim, kỹ thuật này có chi phí cao và chưa phổ biến rộng rãi. Siêu âm Doppler tim là phương pháp không xâm lấn, chi phí hợp lý, dễ thực hiện lặp lại, cho phép đánh giá chính xác độ giãn buồng tim và rối loạn chức năng tâm trương sớm qua các chỉ số E/e', IVRT và kích thước nhĩ trái.

3. Nồng độ Ferritin huyết thanh ở mức nào bắt đầu cảnh báo nguy cơ tổn thương cơ tim?

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các nghiên cứu lâm sàng, nồng độ ferritin từ 1000 - 2500 ng/ml cảnh báo tình trạng quá tải sắt trung bình và khi vượt mốc 2500 ng/ml là mức độ nặng. Ở mức ferritin $> 2500$ ng/ml, nguy cơ suy giảm phân suất tống máu và loạn nhịp tim tăng lên gấp nhiều lần nếu không được thải sắt tích cực.

4. Rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương của thất trái xuất hiện trước ở bệnh nhân beta thalassemia?

Rối loạn chức năng tâm trương luôn xuất hiện trước. Quá trình lắng đọng sắt làm giảm độ đàn hồi và chậm quá trình thư giãn cơ tim trong thì tâm trương (giảm vận tốc e', tăng E/e'), trong khi phân suất tống máu tâm thu (LVEF) vẫn có thể duy trì bình thường ($\ge 55%$) trong nhiều năm đầu.

5. Tổn thương cơ tim do ứ sắt ở bệnh nhân thalassemia có khả năng hồi phục không?

Có. Các nghiên cứu quốc tế đã chứng minh rằng rối loạn chức năng cơ tim do ứ sắt có thể hồi phục hoàn toàn nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm và điều trị thải sắt tăng cường đúng phác đồ. Tuy nhiên, nếu để bệnh tiến triển thành suy tim sung huyết nặng, tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao rõ rệt.

Kết luận

• Thực trạng lâm sàng và cận lâm sàng: Nghiên cứu trên 34 bệnh nhân beta thalassemia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận triệu chứng cơ năng nghèo nàn, nhưng đa số bệnh nhân có tình trạng quá tải sắt huyết thanh mức độ trung bình và nặng do tuổi bắt đầu thải sắt còn muộn (trung bình 26,9 tuổi).
• Quy luật biến đổi tim mạch: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái và giãn buồng tim (thất phải, nhĩ trái) là những tổn thương xuất hiện sớm nhất, đi trước sự suy giảm phân suất tống máu tâm thu thất trái (LVEF).
• Yếu tố nguy cơ liên quan: Nồng độ Ferritin huyết thanh cao, NT-proBNP tăng, tuổi bắt đầu truyền máu và tần suất truyền máu ($\ge 5$ lần/năm) là các yếu tố liên quan chặt chẽ đến mức độ tổn thương cấu trúc và chức năng tim.
• Giá trị ứng dụng thực tiễn: Khẳng định siêu âm Doppler tim là công cụ sàng lọc đầu tay hiệu quả, sẵn có, có độ nhạy cao để theo dõi định kỳ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân thalassemia tại các tuyến bệnh viện.
• Kế hoạch hành động tiếp theo: Cần chuẩn hóa phác đồ thải sắt sớm ngay khi có chỉ định, định kỳ siêu âm tim mỗi 6 tháng và mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc trên cỡ mẫu lớn hơn nhằm nâng cao chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Beta thalassemia là một rối loạn huyết sắc tố di truyền gây ra do sự tổng hợp bị suy yếu (ức chế một phần hoặc toàn bộ) chuỗi beta globulin, dẫn đến thiếu máu huyết tán mạn tính.[30] Ước tính, khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia; nước ta ở vào khu vực có nguy cơ cao với khoảng hơn 5 triệu người mang gen bệnh, khoảng hơn 20.000 bệnh nhân cần điều trị, mỗi năm có khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh[5]. Cho đến hiện nay điều trị chủ yếu bệnh beta thalassemia vẫn là truyền máu và thải sắt. Thải sắt sớm giúp giảm ứ đọng sắt ở tim, gan và các cơ quan khác giúp cải thiện chức năng tim và tăng tuổi thọ của bệnh nhân mắc beta thalassemia [32]. Bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân beta thalassemia.

Suy tim thứ phát do quá tải sắt là đặc điểm lâm sàng nổi bật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân beta thalassemia thể nặng, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch lên đến 53,4% [64] .Khi không được điều trị thải sắt hiệu quả, cơ tim sẽ bị tổn thương do ứ sắt kéo dài dẫn đến suy tim, rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết tiến triển hay đột tử. Sự lắng đọng sắt trong cơ tim có thể được giảm thiểu với liệu pháp thải sắt sớm và tích cực [29]. Trong khi đó cung lượng tim cao do tình trạng thiếu oxy mô mạn tính và tăng sức cản mạch máu là những yếu tố chính dẫn đến bệnh tim ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian, sau đó mới là quá tải sắt [13]. Những bất thường tim mạch ở bệnh nhân beta thalassemia còn được ghi nhận có liên quan đến thời gian mắc bệnh, độ tuổi thải sắt và truyền máu.

Aessopos và cộng sự báo cáo giãn tâm thất hai bên và rối loạn chức năng liên quan đến tăng áp phổi là những biến đổi tim mạch chính ở bệnh nhân beta thalassemia. Họ cũng báo cáo rằng bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thalassemia và khuyến cáo siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ tim (MRI) là công cụ hữu ích trong đánh giá sớm biến đổi chức 2 năng tim ở những bệnh nhân này [11]. Danish và cộng sự khuyến cáo siêu âm Doppler là một phương pháp an toàn, đơn giản và có thể lặp lại cho những bệnh nhân bị beta thalassemia thể nặng, nhất là ở những nước có tỷ lệ mắc bệnh thalassemia cao, so với phương pháp MRI-T2 [39]. Trên lâm sàng việc phát hiện sớm những trường hợp beta thalassemia có biến chứng tim mạch, kể cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng, sẽ giúp các bác sĩ có chiến lược điều trị sớm và tích cực, làm chậm quá trình tiến triển đến nặng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

Hiện nay tại Thái Nguyên chưa có nghiên cứu đánh giá những bất thường tim mạch, đặc biệt là phát hiện sớm biến chứng tim mạch trên bệnh nhân beta thalassemia. Việc kiểm tra và theo dõi các biến chứng tim mạch, trên nhóm bệnh nhân beta thalassemia đang được quản lý và điều trị tại bệnh viên Trung ương Thái Nguyên chưa được được làm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020 2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại bệnh viện bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.