Chương 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue 1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue 1. Trên thế giới Sốt xuất huyết Dengue là bệnh do muỗi truyền.
Vector truyền bệnh là muỗi Aedes Aegypti và Aedes Albopictus [41]. Khí hậu thuận lợi cùng với quá trình đô thị hóa mạnh mẽ trong những thế kỉ 18, 19 và đầu thế kỉ 20 đã tạo điều kiện phát triển cho muỗi và là nguyên nhân bùng nổ những vụ dịch lớn trong khoảng thời gian này [27]. Theo báo cáo ngày 13/8/2020 của WHO, nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới vẫn tiếp tục ghi nhận số mắc và tử vong cao: − Malaysia: 66.199 mắc, 109 tử vong.160 mắc, 200 tử vong.155 mắc, 9 tử vong.450 mắc, 5 tử vong. − Riêng khu vực châu Mỹ La Tinh, đã ghi nhận tổng số 1.477 mắc, 725 tử vong.
Trong đó cao nhất tại Brazil (1.560/36 tử vong), Mexico (55. [3] Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
[2] 3 Luan van Hình 1.1: Biểu đồ số ca mắc, tỷ lệ mắc SXHD trên ứng dụng số liệu SXHD của WHO giai đoạn 2005-2017.2: Biểu đồ số ca tử vong, tỷ lệ tử vong do SXHD trên ứng dụng số liệu SXHD của WHO giai đoạn 2005-2017. EURO: Châu Âu PAHO: Châu Mỹ SEARO: Đông Nam Á WPRO: Tây Thái Bình Dương 4 Luan van 1. Tại Việt Nam Trên toàn thế giới có 2,5 tỉ người sống trong khu vực có nguy cơ mắc SXHD trong đó 1,3 tỉ người thuộc về các quốc gia Đông Nam Á, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ mắc cao trong khu vực [3].3: Biểu đồ số mắc, tử vong do sốt xuất huyết tại Việt Nam giai đoạn 1980-2020[3] Tại Việt Nam, dịch bệnh có xu hướng xảy ra vào mùa mưa từ tháng 6 đến tháng 10 và tập trung ở khu vực miền Nam và miền Trung. SXHD chủ yếu xảy ra ở nhóm người trên 15 tuổi, và khác nhau giữa các vùng miền: ở miền Nam, 57% số trường hợp là người trên 15 tuổi trong khi đó ở miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên gặp đa số ở người lớn [3].680 ca nhiễm SXHD (61 người tử vong), trong tổng số 647 trường hợp chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh học cho thấy kiểu huyết thanh chiếm ưu thế là DEN-1 (284 [42%] DEN-1, 217 [32%] DEN-2, 118 [18%] DEN-4 và 55 [8%] DEN-3) [13].
Nghiên cứu trên các bệnh nhân mắc SXHD tại huyện Ba Tri, tỉnh Bến Tre trong giai đoạn 2004-2014 thấy DEN-1 chiếm ưu thế trong những năm 2006,2007, 2009, 2014; DEN-2 chiếm ưu thế vào năm 2004, 2011; DEN-3 vào năm 2010 và DEN-4 là 2012 [6]. 5 Luan van Như vậy có thể thấy ở Việt Nam lưu hành cả 4 loại type huyết thanh của virus Dengue, và tỉ lệ từng loại rất thay đổi theo từng giai đoạn cũng như giữa các vùng lãnh thổ khác nhau. Ước tính rằng trong năm 2016, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân mắc SXHD là 115 đến 287 USD, tổng chi phí hàng năm là 94,87 triệu USD [28]. Năm 2011, chính phủ đã chi 5,57 triệu đô la Mỹ cho việc kiểm soát vector, trong đó có 1,08 triệu đô la Mỹ cho giám sát và 0,58 triệu đô la Mỹ cho công tác truyền thông giáo dục [28].
Năm 2021, theo ghi nhận báo cáo của WHO, Việt Nam có khoảng 70.944 trường hợp mắc và 22 trường hợp tử vong do SXHD[44]. Với tình hình dịch diễn ra phức tạp và có xu hướng ngày càng tăng hiện nay, đã đặt ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu quả. Virus Dengue Bệnh SXHD do muỗi truyền, tác nhân gây bệnh là virus Dengue, một thành viên của nhóm Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae. Virus Dengue hình cầu, đường kính 3550nm, chứa một sợi ARN.
Bộ gen của virus có chiều dài 11.644 nucleotides, mã hóa cho 3 protein cấu trúc bao gồm protein C (lõi capsid), protein M (protein màng), protein E (protein vỏ bọc) và 7 protein phi cấu trúc (non- structural protein – NS) bao gồm NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5. Các protein cấu trúc là thành phần của hạt virus trưởng thành, các protein phi cấu trúc chỉ biểu hiện trong tế bào bị nhiễm và không được đóng gói để tạo thành hạt trưởng thành và chúng tham gia vào quá trình nhân lên của virus [16]. Dựa vào sự khác nhau về kháng nguyên và tính chất sinh học, người ta chia DENV thành 4 type huyết thanh bao gồm DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 [50]. Vector truyền bệnh Hình 1.4: Hình vẽ muỗi Aedes aegypti DENV lây truyền qua vật chủ trung gian là muỗi Aedes, đây cũng là loài muỗi truyền bệnh Zika và Chikungunya.
Hai loài hay gặp và đóng vai trò quan trọng nhất là Aedes agegypti (Ae. Aegypti) và Aedes alpopictus (Ae. Vật chủ Ổ chứa virus là động vật linh trưởng và người bệnh. Khi nhiễm bất kì một trong 4 type huyết thanh nào sẽ có miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó.
Có sự miễn dịch chéo giữa các type huyết thanh của Dengue, và sự miễn dịch này chỉ tồn tại 2 đến 3 tháng sau lần nhiễm trùng nguyên phát, là một trong những yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh. Mức độ nghiêm trọng của bệnh không chỉ phụ thuộc vào hệ miễn dịch của mỗi người mà còn liên quan đến các yếu tố như nhiễm trùng thứ cấp, tuổi, dân tộc, bệnh lý kèm theo,. Sự lây truyền của virus Dengue. Khi muỗi cái hút máu người bị bệnh, DENV sẽ theo máu truyền sang muỗi.
Ngay sau khi hút máu người nhiễm bệnh, muỗi cái đã có khả năng truyền bệnh cho người lành khác. Virus nhân lên trong tuyến nước bọt của muỗi trong khoảng 8 đến 12 ngày và muỗi vẫn bị nhiễm bệnh cho đến hết đời, có nghĩa là muỗi vẫn có khả năng truyền bệnh trong hết vòng đời của nó (5-6 tháng). Virus cũng có mặt trong cơ quan sinh dục của muỗi và xâm nhập vào trong trứng đã 7 Luan van phát triển tại thời điểm sinh sản vì vậy muỗi cái có thể truyền bệnh cho thế hệ sau.5: Sự lây truyền của virus Dengue trong tự nhiên [21]. Vaccine và các biện pháp phòng ngừa Do chưa có vaccine cũng như chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và hiệu quả nên việc phòng bệnh giữ một vai trò quan trọng và không kém phần hiệu quả.
Các biện pháp can thiệp vào môi trường như quản lý tốt nguồn nước, loại trừ nơi sinh sản của muỗi. Các biện pháp bảo vệ cá nhân cũng nên được chú trọng như mặc quần áo dài để phòng muỗi đốt, ngủ màn đặc biệt là vào ban ngày, sử dụng các thuốc xịt muỗi, các phương pháp thiên nhiên để đuổi muỗi như sử dụng tinh dầu, lá xả, hương muỗi, …. Các biện pháp sinh học dựa trên chu kì sinh sản của muỗi, các mối quan hệ trong tự nhiên như con mồi, thiên địch, … cũng được áp dụng để làm giảm số lượng quần thể muỗi. Việc sử dụng hóa chất diệt muỗi một cách đồng bộ ở các khu dân cư, trường học, bệnh viện, công ty, …trong những mùa cao điểm của muỗi là một biện pháp hiệu quả, đơn giản và đang được áp dụng rộng rãi hiện nay.
Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue Cơ chế bệnh sinh của SXHD đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ, có rất nhiều nghiên cứu, giả thuyết được đặt ra về cơ chế của bệnh, Tuy nhiên đều có điểm chung là liên quan đến động lực của virus và đáp ứng của cơ thể. Kết quả là dẫn tới hai rối loạn cơ bản trong SXHD là thoát huyết tương và rối loạn quá 8 Luan van trình đông máu, từ đó dẫn tới những biểu hiện lâm sàng của bệnh và trên xét nghiệm [25]. Các sản phẩm của quá trình miễn dịch như cytokin, các chất trung gian hóa học bao gồm TNF, IL-2, IL-6, IFN-g, …dẫn tới giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương mà chủ yếu là albumin vào khoảng gian bào. Khi quá trình này diễn ra quá mức sẽ dẫn đến giảm protein huyết thanh và cô đặc máu, gây giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là dẫn tới sốc, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong SXHD.
Rối loạn đông máu là hậu quả của 3 quá trình bao gồm: giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu gây ra các hình thái xuất huyết trên lâm sàng. Hai quá trình rối loạn này tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, tình trạng thoát huyết tương làm quá trình rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết Dengue Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không có triệu chứng đến triệu chứng lâm sàng nặng nề và có thể dẫn tới tử vong nếu không điều trị đúng cách. Sau khoảng thời gian ủ bệnh từ 3- 15 ngày không triệu chứng, bệnh diễn biến đột ngột với 3 giai đoạn: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [37].6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue [2] 9 Luan van 1.
Giai đoạn sốt: Thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với các triệu chứng kèm theo: − Sốt cao đột ngột, liên tục − Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn − Da xung huyết − Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. − Nghiệm pháp dây thắt dương tính. − Thường có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng và chảy máu mũi. Bên cạnh đó ta có thể bắt gặp gan to và mềm, sau vài ngày bị sốt, chảy máu âm đạo ở phụ nữ, …Giai đoạn này khó phân biệt giữa SXHD và sốt do nguyên nhân virus khác vì vậy nghiệm pháp dây thắt giúp ta nghĩ đến SXHD.
Ngoài ra cũng khó phân biệt giữa các ca SXHD nặng và không nặng, vì vậy theo dõi các dấu hiệu cảnh báo là vô cùng quan trọng. Giai đoạn nguy hiểm Hầu hết bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn sốt mà không bước vào giai đoạn nguy hiểm của bệnh. Giai đoạn này thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh và kéo dài 24- 48 giờ. • Người bệnh còn sốt hay đã giảm sốt.
• Có thể có các biểu hiện sau: − Đau bụng nhiều và liên tục, nhất là ở vùng gan. − Vật vã, li bì, lừ đừ. − Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau. − Tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù nề mi mắt.