Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý đường hô hấp phổ biến, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và sự giới hạn luồng khí do tổn thương đường thở hoặc phế nang. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, toàn cầu có khoảng 251 triệu người mắc COPD và mỗi năm căn bệnh này cướp đi sinh mạng của 3,2 triệu người, chiếm 5% tổng số ca tử vong toàn cầu. Báo cáo của Chiến lược Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD 2017) ghi nhận khoảng 384 triệu người mắc bệnh và dự báo trong 30 năm tới, số ca tử vong hàng năm có thể lên đến 4,5 triệu người. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD ở nhóm dân cư từ 40 tuổi trở lên chiếm 7,1% ở nam giới và 1,9% ở nữ giới, với chi phí điều trị trung bình cho một đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng.

Đợt cấp COPD diễn biến bất thường, trung bình mỗi bệnh nhân xuất hiện từ 1,5 đến 2,5 đợt cấp mỗi năm. Khi đợt cấp xảy ra không chỉ làm suy giảm chức năng thông khí mà còn tăng nguy cơ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế y tế. Việc quản lý và phòng ngừa đợt cấp phụ thuộc lớn vào mức độ hiểu biết và hành vi tự chăm sóc của người bệnh, bao gồm việc cai thuốc, tiêm phòng vắc xin, dinh dưỡng hợp lý và kiên trì tập luyện phục hồi chức năng hô hấp.

Tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên (thành phố Hải Phòng), Khoa Bệnh Nhiệt đới là đơn vị chuyên trách tiếp nhận, quản lý và điều trị cho bệnh nhân COPD với lưu lượng trung bình từ 70 đến 80 lượt người bệnh mỗi tháng. Thống kê năm 2021 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân COPD chiếm 18,7% tổng lượt khám tại khoa (trên 900 lượt). Thực tế lâm sàng ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân thiếu kiến thức cơ bản, tự ý ngưng thuốc khi hết khó thở hoặc vẫn tiếp tục hút thuốc lá, thuốc lào trong quá trình điều trị ngoại trú. Xuất phát từ bối cảnh đó, tác giả Bùi Thị Thiện thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp nhằm hai mục tiêu:

  1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành phòng đợt cấp của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp để tăng cường kiến thức và thực hành phòng đợt cấp cho người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh được chẩn đoán COPD đang quản lý và điều trị ngoại trú tại Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên. Tiêu chuẩn chọn gồm người bệnh đồng ý tham gia khảo sát; tiêu chuẩn loại trừ gồm người bệnh trong tình trạng cấp cứu nặng hoặc không có khả năng giao tiếp, trả lời phỏng vấn.
  • Phạm vi không gian: Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 08/2022 đến tháng 10/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý luận của chuyên đề được xây dựng dựa trên các hướng dẫn quốc tế và trong nước:

  • Khung lý thuyết của GOLD (các phiên bản 2014, 2017, 2019) về định nghĩa, sinh bệnh học, phân loại và chiến lược quản lý đợt cấp COPD.
  • Quyết định số 4562/QĐ-BYT ngày 19/7/2018 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính".
  • Tài liệu đào tạo "Điều dưỡng Nội khoa" của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các tài liệu chuyên ngành về phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH).

Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp lấy mẫu toàn bộ kết hợp chọn mẫu thuận tiện, tiếp cận tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Cỡ mẫu thực tế thu được là $n = 162$ người bệnh.
  • Công cụ thu thập dữ liệu: Phiếu phỏng vấn cấu trúc gồm 5 phần:
    • Phần A: Thông tin chung về nhân khẩu học và bệnh lý.
    • Phần B: Thông tin tiếp nhận tư vấn và giáo dục sức khỏe (GDSK).
    • Phần C: Kiến thức chung về phòng ngừa đợt cấp COPD.
    • Phần D: Thực hành các biện pháp phòng ngừa đợt cấp COPD.
    • Phần đánh giá kỹ năng: Bảng kiểm quan sát 4 kỹ thuật PHCNHH (ho có kiểm soát, thở mạnh, thở chúm môi, thở hoành). Mỗi kỹ thuật gồm 4 bước, mỗi bước chấm từ 1 đến 3 điểm (tổng điểm từ 4 đến 12 điểm). Dựa trên ngưỡng thang đo tuân thủ điều trị Morisky (MMAS-8), kỹ năng được phân loại thành: Tốt ($\ge 8$ điểm), Trung bình (6–7 điểm), và Kém ($< 6$ điểm).
  • Vấn đề đạo đức: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng duyệt ý tưởng chuyên đề Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, có sự phê duyệt của Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên và sự đồng thuận bằng văn bản của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này tổng quan về bệnh sinh học, triệu chứng, biến chứng, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh COPD.

  • Bệnh sinh và triệu chứng: Phân tích phản ứng viêm đường thở mạn tính với sự tham gia của đại thực bào, tế bào lympho T, bạch cầu đa nhân trung tính và các chất trung gian (LTB4, IL-8, TNF-$\alpha$). Triệu chứng điển hình gồm ho khạc đờm mạn tính, khó thở gắng sức tiến triển, dấu hiệu lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp phụ, chỉ số FEV1/FVC $< 70%$ trên phế dung kế.
  • Yếu tố khởi phát đợt cấp: Nhiễm trùng hô hấp (vi khuẩn H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa chiếm 50–70%; virus rhinovirus, RSV chiếm khoảng 20%), phơi nhiễm ô nhiễm không khí, khói thuốc lá và không tuân thủ điều trị.
  • Quy trình chăm sóc điều dưỡng: Trình bày chi tiết các can thiệp duy trì thông khí, liệu pháp oxy, khí dung, dinh dưỡng chia nhỏ bữa và quy trình kỹ thuật 4 bước của các bài tập phục hồi chức năng phổi.
  • Tổng quan nghiên cứu thực tiễn: Tổng hợp các công trình quốc tế (Cao Z và cộng sự, Gajanan, Paul Hernandez) và các nghiên cứu trong nước (Bùi Văn Cường tại Quảng Ninh, Nguyễn Thanh Liêm tại Cà Mau, Nguyễn Ngọc Huyền tại Thái Nguyên, Phạm Thị Tuyết Nhung tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai).

Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết

Chương này mô tả khái quát về Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên (bệnh viện hạng II với 500 giường bệnh kế hoạch, 654 giường thực kê, 30 phòng khám ngoại trú, phục vụ trên 400 nghìn dân) và trình bày toàn bộ kết quả khảo sát trên 162 bệnh nhân COPD:

  • Đặc điểm nhân khẩu và bệnh kèm theo: Nam giới chiếm 62,3%; nhóm tuổi 60–70 chiếm 43,2%; sống ở nông thôn chiếm 76,5%; nghề nghiệp nông dân/nội trợ chiếm 58,6%; học vấn từ THCS trở xuống chiếm 69,1%; kinh tế mức trung bình chiếm 53,1%. Thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm 48,2%; 45,7% người bệnh có bệnh lý kèm theo (tăng huyết áp 19,1%, đái tháo đường 14,2%).
  • Thực trạng tiếp nhận tư vấn: 80,2% bệnh nhân từng được tư vấn, nguồn thông tin chủ yếu từ nhân viên y tế (56,8%), nhưng vẫn có 19,8% chưa từng nhận được tư vấn về đợt cấp.
  • Thực trạng kiến thức: 63,0% trả lời đúng khái niệm đợt cấp; nhận diện nguyên nhân do ô nhiễm/khói bụi đạt 69,1%, vi khuẩn đạt 54,3%, vi rút đạt 40,7%, giảm nhiệt độ đột ngột đạt 11,7%, tăng bạch cầu ái toan chỉ đạt 4,9%. Nhận biết triệu chứng đợt cấp: ho tăng (95,1%), khó thở tăng (90,1%), sốt (34,6%). Về biện pháp phòng tái phát, 97,5% biết cai thuốc lá, nhưng 45,1% không biết vai trò của vắc xin phòng cúm.
  • Thực trạng thực hành: 47,5% người bệnh vẫn còn hút thuốc lá/thuốc lào; 34,0% không giữ ấm khi lạnh; 65,4% chưa tiêm phòng cúm; 58,6% ăn uống chưa đủ chất dinh dưỡng; 75,3% duy trì khám định kỳ. Về PHCNHH, có 58,6% có thực hành tập luyện, tuy nhiên tỷ lệ đạt mức "Tốt" ở từng kỹ thuật rất thấp: ho có kiểm soát tốt đạt 12,3%; thở mạnh tốt đạt 8,0%; thở chúm môi tốt đạt 11,1%; thở hoành tốt đạt 5,6%.

Chương 3: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả khảo sát với các nghiên cứu trong và ngoài nước, đồng thời phân tích nguyên nhân của các tồn tại:

  • Bàn luận về kiến thức: Người bệnh nắm khá tốt các dấu hiệu rầm rộ (ho, khó thở) nhưng ít chú ý đến triệu chứng sốt hoặc các yếu tố bệnh sinh vi thể. Tỷ lệ hiểu biết về vắc xin phòng cúm còn hạn chế do công tác truyền thông tuyến cơ sở chưa sâu rộng.
  • Bàn luận về thực hành: Khoảng cách giữa kiến thức và hành vi còn lớn. Mặc dù tỷ lệ biết tác hại thuốc lá cao ($>90%$), tỷ lệ duy trì hút thuốc vẫn ở mức 47,5%. Việc thực hành các bài tập thở đạt mức tốt rất thấp do thiếu sự hướng dẫn trực tiếp, cầm tay chỉ việc và giám sát thường xuyên của nhân viên y tế.
  • Đánh giá thuận lợi và khó khăn: Thuận lợi là bệnh viện đã có định hướng GDSK và đa số bệnh nhân tuân thủ tái khám; khó khăn là điều dưỡng kiêm nhiệm nhiều công việc chuyên môn, thời gian tư vấn trực tiếp bị hạn chế, nhận thức và ý thức tự chăm sóc của người bệnh cao tuổi ở vùng nông thôn chưa cao.

Kết quả và đóng góp

1. Số liệu tổng hợp từ kết quả khảo sát ($n = 162$)

Nhóm nội dung khảo sát Tiêu chí cụ thể Tỷ lệ (%) / Số lượng
Đặc điểm nhân khẩu Giới tính nam 62,3% (101 BN)
Độ tuổi 60 – 70 43,2% (70 BN)
Nơi cư trú ở nông thôn 76,5% (124 BN)
Nghề nghiệp nông dân, nội trợ 58,6% (95 BN)
Trình độ học vấn $\le$ THCS 69,1% (112 BN)
Có bệnh mắc kèm (tăng huyết áp, ĐTĐ...) 45,7% (74 BN)
Kiến thức phòng đợt cấp Hiểu đúng khái niệm đợt cấp COPD 63,0% (102 BN)
Biết nguyên nhân do khói bụi, ô nhiễm 69,1% (112 BN)
Biết nguyên nhân do vi khuẩn / vi rút 54,3% / 40,7%
Nhận biết triệu chứng ho tăng / khó thở tăng 95,1% / 90,1%
Nhận biết triệu chứng sốt trong đợt cấp 34,6% (56 BN)
Biết biện pháp cai thuốc, tránh khói thuốc 97,5% (158 BN)
Biết tiêm vắc xin cúm giúp phòng đợt cấp 54,9% (89 BN)
Thực hành phòng đợt cấp Còn hút thuốc lá hoặc thuốc lào 47,5% (77 BN)
Không giữ ấm cơ thể khi trời lạnh 34,0% (55 BN)
Đã tiêm vắc xin phòng cúm 34,6% (56 BN)
Tuân thủ tái khám định kỳ 75,3% (122 BN)
Có tập phục hồi chức năng hô hấp hàng ngày 58,6% (95 BN)
Chất lượng thực hành kỹ thuật PHCNHH Kỹ thuật ho có kiểm soát: Tốt / Kém 12,3% (20 BN) / 16,7% (27 BN)
Kỹ thuật thở mạnh: Tốt / Kém 8,0% (13 BN) / 9,9% (16 BN)
Kỹ thuật thở chúm môi: Tốt / Kém 11,1% (18 BN) / 14,2% (23 BN)
Kỹ thuật thở hoành: Tốt / Kém 5,6% (9 BN) / 13,6% (22 BN)

2. Các giải pháp do tác giả đề xuất

Giải pháp chung:

  • Duy trì công tác giáo dục sức khỏe thường xuyên, chuyển dịch từ tư vấn chung sang tư vấn cá thể hóa dựa trên việc lượng giá kiến thức và kỹ năng thực tế của từng người bệnh ở mỗi lần tái khám.

Giải pháp cụ thể theo nhóm đối tượng:

  • Đối với Bệnh viện và các Khoa phòng:
    • Bổ sung tài liệu truyền thông trực quan, tranh ảnh, áp phích tại khu vực chờ khám của Khoa Bệnh Nhiệt đới.
    • Phòng Điều dưỡng xây dựng chuẩn tài liệu tập huấn nâng cao năng lực truyền thông và kỹ năng chuyên môn về COPD cho đội ngũ điều dưỡng; tăng cường kiểm tra, giám sát hoạt động GDSK.
    • Khoa Bệnh Nhiệt đới phối hợp chặt chẽ với Khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng tổ chức huấn luyện kỹ thuật thở cho người bệnh.
  • Đối với Nhân viên y tế và Điều dưỡng:
    • Hướng dẫn trực tiếp 4 bước kỹ thuật tập thở cho bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú; yêu cầu bệnh nhân luyện tập 3–4 lần/ngày.
    • Hướng dẫn người nhà/người chăm sóc cùng tham gia giám sát; yêu cầu người bệnh quay video thao tác tập thở gửi điều dưỡng nhận xét trong 1–2 lần đầu.
    • Xây dựng video clip GDSK gửi qua tin nhắn điện thoại để người bệnh tự ôn luyện tại nhà; thành lập "Câu lạc bộ người bệnh COPD" sinh hoạt định kỳ.
  • Đối với Người bệnh:
    • Tuân thủ phác đồ điều trị, không tự ý ngừng thuốc hoặc đổi thuốc; duy trì lịch tái khám định kỳ.
    • Tuyệt đối cai thuốc lá, thuốc lào; chủ động tiêm phòng cúm và phế cầu; kiên trì thực hiện các bài tập thở hàng ngày.

3. Đóng góp của đề tài

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng về thực trạng kiến thức và kỹ năng tự chăm sóc của người bệnh COPD tại tuyến y tế quận/huyện (Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên). Đề tài chỉ ra điểm nghẽn then chốt: mặc dù nhận thức về các dấu hiệu lâm sàng và tác hại thuốc lá tương đối cao, nhưng kỹ năng thực hành bài tập thở đúng quy trình còn rất thấp (chỉ 5,6% đến 12,3% đạt loại tốt), làm căn cứ cho việc đổi mới phương thức truyền thông và đào tạo điều dưỡng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang tại một thời điểm, cỡ mẫu dừng lại ở 162 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại một khoa lâm sàng duy nhất của bệnh viện tuyến huyện; chưa triển khai can thiệp thử nghiệm để đánh giá mức độ cải thiện kiến thức và kỹ năng sau khi áp dụng các giải pháp đề xuất.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu can thiệp có đối chứng (đánh giá trước - sau can thiệp) về hiệu quả của mô hình Câu lạc bộ người bệnh COPD hoặc ứng dụng video hướng dẫn tập thở qua thiết bị di động đối với tỷ lệ tái nhập viện và chức năng thông khí phổi (FEV1).

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề có giá trị thực tiễn đối với:

  • Sinh viên và học viên chuyên ngành Điều dưỡng: Tham khảo cấu trúc hoàn chỉnh của một báo cáo chuyên đề tốt nghiệp hệ chuyên khoa/sau đại học; học hỏi phương pháp thiết kế bảng kiểm quan sát kỹ năng và cách vận dụng thang điểm Morisky (MMAS-8) trong đánh giá thực hành kỹ thuật PHCNHH.
  • Điều dưỡng lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Sử dụng trực tiếp quy trình 4 bước chuẩn hóa của các kỹ thuật: ho có kiểm soát, thở mạnh, thở chúm môi, thở hoành để tư vấn và hướng dẫn người bệnh COPD ngoại trú.
  • Cán bộ quản lý điều dưỡng và lãnh đạo bệnh viện tuyến huyện: Tham khảo cơ sở dữ liệu thực trạng để xây dựng kế hoạch đào tạo lại, thiết lập góc truyền thông GDSK và hoàn thiện quy trình quản lý bệnh mạn tính ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu khảo sát trên bao nhiêu người bệnh và tại đơn vị nào?
Nghiên cứu khảo sát trên 162 người bệnh được chẩn đoán COPD đang quản lý và điều trị ngoại trú tại Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng trong thời gian từ tháng 08/2022 đến tháng 10/2022.

2. Tỷ lệ người bệnh COPD thực hành đạt mức "Tốt" ở các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp là bao nhiêu?
Tỷ lệ người bệnh thực hành đạt mức Tốt ở cả 4 kỹ thuật đều ở mức rất thấp: kỹ thuật ho có kiểm soát đạt 12,3% (20 người); kỹ thuật thở chúm môi đạt 11,1% (18 người); kỹ thuật thở mạnh đạt 8,0% (13 người); kỹ thuật thở hoành đạt thấp nhất với 5,6% (9 người).

3. Tỷ lệ bệnh nhân COPD tham gia khảo sát vẫn còn hút thuốc lá hoặc thuốc lào là bao nhiêu?
Có 47,5% người bệnh (77/162 đối tượng) thừa nhận vẫn tiếp tục hút thuốc lá hoặc thuốc lào, mặc dù 97,5% trong số họ nhận thức được cai thuốc là biện pháp phòng ngừa tái phát đợt cấp.

4. Tác giả sử dụng tiêu chuẩn và thang đo nào để đánh giá kỹ năng thực hành phục hồi chức năng hô hấp của người bệnh?
Tác giả xây dựng bảng kiểm gồm 4 bước cho mỗi kỹ thuật dựa trên Quyết định 4562/QĐ-BYT của Bộ Y tế, mỗi bước chấm từ 1 đến 3 điểm (tổng điểm từ 4 đến 12 điểm). Ngưỡng phân loại được đối chiếu theo thang Morisky (MMAS-8): Tốt ($\ge 8$ điểm), Trung bình (6–7 điểm), Kém ($< 6$ điểm).

5. Tác giả đề xuất biện pháp công nghệ và truyền thông nào để hỗ trợ người bệnh tập thở đúng cách tại nhà?
Tác giả đề xuất xây dựng video clip hướng dẫn kỹ thuật chuẩn gửi qua tin nhắn điện thoại cho người bệnh, yêu cầu người bệnh hoặc người nhà quay lại video quá trình tập luyện gửi cho nhân viên y tế kiểm tra trong 1–2 lần đầu, kết hợp thành lập Câu lạc bộ người bệnh COPD.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề của học viên Bùi Thị Thiện đã phản ánh toàn diện thực trạng kiến thức và thực hành phòng ngừa đợt cấp trên 162 người bệnh COPD ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên năm 2022. Mặc dù đa số người bệnh nhận biết được các triệu chứng chính của đợt cấp và tuân thủ lịch tái khám định kỳ (75,3%), mức độ thực hành các biện pháp tự chăm sóc còn nhiều hạn chế với 47,5% bệnh nhân vẫn hút thuốc, 65,4% chưa tiêm vắc xin phòng cúm và tỷ lệ thực hành đúng kỹ thuật các bài tập thở chỉ dao động từ 5,6% đến 12,3%. Các nhóm giải pháp do tác giả đề xuất tập trung vào việc chuẩn hóa công tác GDSK của điều dưỡng, ứng dụng video hướng dẫn trực quan và thành lập câu lạc bộ bệnh nhân, mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho công tác chăm sóc và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại y tế cơ sở.