Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Một số định nghĩa về COPD và đợt cấp COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần, kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại [1]. GOLD 2014 định nghĩa BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường ở đường hô hấp bởi các phần tử và khí độc hại [17].
GOLD 2017 định nghĩa BPTNMT là một bệnh thường gặp, dự phòng và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc [18]. GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô hấp của người bệnh so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều trị [18]. Theo định nghĩa của GOLD (2019): Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính, đặc trưng bởi sự nặng lên các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị Đợt cấp của COPD biểu hiện bởi tình trạng xấu đi của các triệu chứng hô hấp làm mức độ tắc nghẽn trở lên trầm trọng hơn. Đợt cấp phải nằm viện liên quan đến tiên lượng và nguy cơ tử vong.
Các bệnh đồng mắc thường gặp như: các bệnh về tim mạch, loãng xương, trầm cảm và lo âu, rối loạn chuyển hóa, ung thư phổi Tình trạng của những bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ phải nhập viện và tử vong do đó cần phải có những biện pháp điều trị thích hợp [1], [6]. Sinh bệnh học COPD COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí với sự xâm nhập đại thực bào, tếbào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tếbào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tửu α (TNF-α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu trung tính [11]. 4 Hút thuốc lá, chất độc hại và khói bụi là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong bệnh sinh của COPD.
Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp tính và viêm mạn tính là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng [11]. Triệu chứng Các triệu chứng của COPD không xuất hiện cho đến khi tổn thương phổi đã xảy ra và nó thường nặng hơn lên theo thời gian. Những người bị COPD cũng có những đợt kịch phát, trong đó các triệu chứng của bệnh đột nhiên nặng lên [2], [5]. Triệu chứng lâm sàng Người bệnh thường là nam giới trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi.
Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm mạn tính, khó thở. + Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho húng hắng kèm theo khạc đờm hoặc không, ho thường nặng hơn về mùa đông hoặc khi có nhiễm trùng hô hấp. + Khạc đờm mạn tính: Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc, sau đó ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thì đờm trắng đục, vàng hoặc xanh. + Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống người bệnh.
Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai đoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy các mức độ. + Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn dịch màng phổi, ung thư phổi [1]. Biểu hiện thực thể: + Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. + Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên.
+ Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào. + Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào. + Gõ vang ở người bệnh có giãn phế nang. + Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ 5 + Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn + Nhịp tim nhanh, T2 mạnh + Dấu hiệu Carvalho: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào.
+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính. + Phù và cổ chướng. - Triệu chứng toàn thân: + Có thể sốt trong đợt cấp, phù, mệt mỏi, gầy sút cân [1], [5]. Cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan có thể tăng.
+ Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD. + Khí máu động mạch: Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm. Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phần khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, tích cực. + Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm <60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng >45 mmHg, pH bình thường hoặc giảm.
+ Điện tim đồ: có thể thấy các hình ảnh dày thất phải, nhĩ phải. + Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ. + X quang phổi: Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh lý phổi khác: Viêm phổi, u phổi, lao phổi. Một số hình ảnh thường gặp: Hình ảnh phổi bẩn: Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn vùng cạnh tim, mạng lưới mạch máu tăng, tạo hình ảnh phổi bẩn.
Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp. Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí. Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ. 6 + Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao: Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài ra còn phát hiện được giãn phế quản ở người bệnh COPD.
+ Đo chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT. Kết quả đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test HPPQ (chỉ số FEV1/FVC< 70%). + Siêu âm Doppler tim: Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến hiện nay đểchẩn đoán các bệnh lý tim mạch. Siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá các tổn thương về hình thái (kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim) và chức năng (chức năng tâm thu, tâm trương) của tim, ngoài ra còn cho phép đánh giá tăng áp lực động mạch phổi.
Siêu âm Doppler tim ở người bệnh COPD để chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn tính [1], [5]. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của đợt cấp COPD [1]. Nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp BPTNMT là nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus. Ô nhiễm khí thở cũng gây đợt cấp BPTNMT và có đến 1/3 đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được nguyên nhân Nhiễm trùng Vi khuẩn Là nguyên nhân chính đóng vai trò quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là Haemophilus influenzae (20-30%), Streptococcus pneumoniae (10-15%), Moraxella catarrhalis (10-15%). Vi khuẩn không điển hình chiếm khoảng 5-10%. Trực khuẩn Gram âm và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) thường gặp ở người bệnh có bệnh nền BPTNMT nặng, tiền sử dùng steroids toàn thân và kháng sinh trong 3 tháng trước đó Vi khuẩn gây bệnh gây ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơ chế: tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhung mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình gắn kết vào bề mặt niêm mạc. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokine dẫn đến phá hủy mô Nhiễm virus 7 Là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp BPTNMT.
Các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy virus có vai trò tác nhân gây bệnh trong 20% đợt cấp 1 số virus gây bệnh hay gặp: Rhinovirus (40-50%), Parainfluenza (10-20%), RSV (10 -20%), Coronavirs (10-20%), adenovirus (5-10%). Nguyên nhân không do nhiễm trùng Ô nhiễm môi trường Các chất như: sulphur dioxid (SO2), ozon (O3), và nitrogen dioxide (NO2) cũng đóng một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT. Chúng làm tăng triệu chứng hô hấp, kết hợp căn nguyên nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp, tăng số lần nhập viện và tử vong. Tuân thủ điều trị Điều trị BPTNMT là sự kết hợp nhiều biện pháp, bao gồm cai thuốc lá, phục hồi chức năng, dùng thuốc, và hiệu quả của các biện pháp điều trị trước đó Yếu tố nguy cơ bao gồm [5]: Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than, khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động).
đều có khả năng gây viêm đường hô hấp và là tác nhân gây đợt cấp.Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ. Rối loạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở người bệnhCOPD: thay đổi lượng calo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình trạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng người bệnh. Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở người bệnh COPD phụ thuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mạn tính và giai đoạn của bệnh chiếm 50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II. Ở người bệnh COPD, tình trạng người bệnh suy kiệt khá phổ biến.Trong đợt cấp, đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của người bệnh sẽ giảm.