Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cửu bệnh ĐTĐ, định nghĩa, phân loại 1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh ĐTĐ Trong các bệnh chuyển hoá, ĐTĐ là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây. Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều.
Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo tụy, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và glucagon không nối với các ống nang tuyến của tuyến tụy. Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết ĐTĐ do tụy [7]. Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc phân lập insulin từ tụy. Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đái tháo đường týp 1 và týp 2 [7].
Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường, được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh đái tháo đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng của chuyên sâu và chuyên sâu để phục vụ cho dự phòng [7], Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh ĐTĐ [40]. Định nghĩa Đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường: “là một hội chứng có đặc tính biếu hiện bảng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [7]. I 5 Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2008: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu ” [28].
Phân loại bệnh đái tháo đường 1. Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 1 là do sự phá hủy tế bào Bê-ta của tuyến tụy, nên tụy không sản xuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể. Đái tháo đường typ 1 chiếm khoảng 5-10% các trường hợp đái tháo đường. Đái tháo đường typ 1 là một bệnh tự miễn dịch trong đó có vai trò của yếu tố di truyền (anh chị em sinh đôi cùng trứng, cả hai đều mắc bệnh chiếm 50%) và yếu tố môi trường [15].
Do có những thay đổi về di truyền trong hệ thống miễn dịch và yếu tố môi trường thuận lợi (nhiễm virus, nhiễm độc,.), tế bào Bê-ta tụy trở thành đích phá hủy của hệ thống miễn dịch, trong đó miễn dịch tế bào (lympho T) có vai trò quyết định, miễn dịch dịch thể (kháng thể) có vai trò góp phần vào sự phá hủy tế bào [39], Đái tháo đường týp 1 thường gặp ở người trẻ tuổi, phổ biến nhất là trẻ vị thành niên, trẻ dạy thì và tiền dạy thì. Tuy nhiên, ĐTĐ typ 1 cũng có thể xuất hiện ở người đã trưởng thành (thể LADA). Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 do thiếu hoặc gần như không có insulin nên glucose không xâm nhập được vào trong tế bào đẫn đến glucose máu cao, tế bào thiếu năng lượng, chuyển hóa đường trong tế bào có xu hướng chuyển hóa yếm khí (tạo ít năng lượng, dễ toan máu). Trên thế giới, hàng năm có khoảng 76 nghìn trẻ em dưới 15 tuổi mắc ĐTĐ týp 1, trong đó 24% trẻ em khu vực Đông Nam Á, 23% là trẻ em khu vực Châu Âu [48].
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trường họp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ. Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. I 6 Có thể có các dưới nhóm: - Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch (95%).
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân (5%). Đái tháo đường týp 2 Đái tháo đường týp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể đái tháo đường, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Tuy nhiên, đặc biệt trong một vài thập kỷ gần đây thì ĐTĐ typ 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dạy thì và tiền dạy thì, kể cả ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh ở những lứa tuổi này liên quan đến tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ nhỏ trên thế giới.
Có 30-50% trẻ em thừa cân béo phì có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường [1], [26]. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối. ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thường có kèm theo các biến chứng thận, mắt, thần kinh, tim mạch,.
nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng. Đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh, trong đó yếu tố gen có vai trò rất quan trọng. Nghiên cứu trên anh em sinh đôi cũng trứng thấy tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ týp 2 là gần 100%. Tuy nhiên yếu tố môi trường cũng có ý nghĩa rất quan trọng.
Nghiên cứu cho thấy người Pima Indian sống ở Bang Arizona Mỹ có tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 tới 54% (nam), trong khi những người Pima Indian sống ở Mexico thì tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam chỉ có 6,3% [62], Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen ăn uống, luyện tập, kết hợp dùng thuốc viên hạ đường huyết để kiểm soát glucose máu. Tuy nhiên, tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh hay khi tụy tạng của người bệnh đã mất gần toàn bộ chức năng thì những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vẫn cần dùng insulin để tồn tại. Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose ở mức độ nào đó do tình trạng tăng kháng insulin chỉ xảy ra trong thời kỳ mang thai [25], [26], ĐTĐ 7 thai kỳ chiếm 2-30% trong tổng số người mang thai. Người mẹ bịĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ typ 2) [1], Con của người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ thường bị quá cân, bệnh phổi kém phát triển, quá sản tụy v.v và dễ bị béo phì và mắc ĐTĐ sau này [60].
Các thể bệnh đái tháo đường đặc biệt - Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bê ta: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi do đột biến gen. Gồm các thể MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF - 4£), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF- 1£), MODY 4 (khiếm khuyết ADN ty nạp thể) và các khiếm khuyết khác. - Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động của insulin do đột biến thụ thể insulin. Gồm kháng insulin typ A, leprechaunism, hội chứng Rabson- Mendenhall, ĐTĐ teo tổ chức mỡ, dạng khác.
- Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả các tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể gây bệnh ĐTĐ. Những nguyên nhân gây tổn thương như viêm tụy, chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, cắt bỏ tụy, chứng xơ hóa nang, chứng nhiễm sắc tố sắt - ĐTĐ đồng đen, sỏi tụy và một số bệnh khác. - Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết quá nhiều hormon có tác dụng đối lập hoạt động của insulin như GH, cortisol, glucagon, epinephrin,. - ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột (varco), pentamindin, nicotinic acid, glucocorticoid,.
- Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như Coxsackie B, cytomegakovirus, adenovirus, virus quai bị có thể gây ĐTĐ [5]. Các biến chứng đái tháo đường Trong hầu hết các nước có thu nhập cao, bệnh ĐTĐ được xếp hạng trong số các nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật như mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới. Tại thời điểm chẩn đoán, người bệnh ĐTĐ týp 2 phần lớn đã có biến chứng trong đó biến chứng võng mạc lên tới 35%, biến chứng thần kinh ngoại vi 12%, protein niệu 2,0%. ĐTĐ cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu chủ yếu do I 8 tăng đáng kể nguy cơ của bệnh mạch vành tim và đột quỵ (bệnh tim mạch).
Ngoài sự đau khổ phải chịu đựng bệnh tật, người bệnh ĐTĐ có biến chứng và gia đình họ còn bị ảnh hưởng khá nhiều về thu nhập kinh tế. Chi phí cho điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt là bệnh ĐTĐ có biến chứng là rất lớn. Chi phí bao gồm chi phí trực tiếp cho điều trị, chi phí do mất thu nhập, chi phí cho những người chăm sóc sức khỏe và chi phí kinh tế cho xã hội trong việc giảm năng suất và liên quan đến mất cơ hội phát triển kinh tế. Biến chứng cấp tính 1.
Biến chứng nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyến hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa máu. Hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào. Rối loạn ý thức, tăng tiết các hormon như catecholamin, glucagon, cortison, GH. Đây là một trong những nguyên nhân thường khiến bệnh nhân phải vào viện và là nguyên nhân tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ.
Những trường họp nhiễm toan nặng có thể bị hôn mê và tử vong. Khoảng 20-40% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 mới được chẩn đoán phải vào viện điều trị do nhiễm toan [34], Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu ĐTĐ biến chứng nhiễm toan ceton nhập viện ở bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian 4 năm, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm toan ceton ở ĐTĐ là 3,39%, hôn mê nhiễm toan ceton là 45,45%, tử vong là 1%, 36% trường hợp nhiễm toan ceton là yếu tố khởi phát bệnh. 100% đều không điều trị thuốc đúng cách, 72,7% có yếu tố nhiễm trùng [31].