Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa: [1] Theo tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội Quốc tế về tăng huyết áp (WHO-ISH) người trưởng thành được coi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg .1 Tăng huyết áp nguyên phát [1] Khi không tìm thấy nguyên nhân, người ta gọi là tăng huyết áp nguyên phát hay tăng huyết áp vô căn. Chiếm trên 90-95% các trường hợp THA, thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi. Tuy không tìm thấy nguyên nhân nhưng một số yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp bao gồm: Các yếu tố nguy cơ chính: Hút thuốc lá, rối loạn chuyển hoá lipid, tiểu đường, tuổi cao (nam giới >55, nữ giới >65).
Các yếu tố nguy cơ khác: Béo phì, ít hoạt động thể lực, sang chấn tâm thần, nghiện rượu.2 Tăng huyết áp thứ phát [1] Còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng hay tăng huyết áp có nguyên nhân, chiếm khoảng 5 - 10% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi các nguyên nhân thường gặp có thể là: Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, mạn; Viêm thận mạn (cầu thận, kẽ thận), bệnh thận bẩm sinh; Thận đa nang; Ứ nước bể thận; U tăng tiết renin; Hẹp động mạch thận; Suy thận. Bệnh nội tiết: Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn); cường tuyến thượng thận (Hội chứng Cushing); Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh; U tuỷ thượng thận (phéchromocytom); Tăng calci máu; Cường tuyến giáp; Bệnh to các đầu chi. Bệnh mạch máu: Hẹp eo động mạch chủ (tăng HA chi trên, giảm HA chi dưới); Hở van động mạch chủ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương); Rò động tĩnh mạch. 5 Một số nguyên nhân khác: Nhiễm độc thai nghén; Bệnh đa hồng cầu; Nhiễm toan hô hấp (nguyên nhân thần kinh) 1.
Chẩn đoán xác định THA [2] Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 2 - Quy trình đo huyết áp). Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1). Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg trình 2.
Đo bằng máy đo HA tự động và/hoặc ≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg 24 giờ 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg 1. Phân độ huyết áp Huyết áp tâm Huyết áp tâm Phân độ huyết áp thu (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 Và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.
Phân tầng nguy cơ tim mạch [2]: Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 3 - Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. Phân tầng nguy cơ tim mạch Bệnh cảnh Huyết áp Tăng Tăng Tiền Tăng Tăng huyết Bình huyết áp huyết áp huyết áp áp Độ 3 thường Độ 1 Độ 2 Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu tâm thu ≥ 130-139 140-159 160-179 120-129 180 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm trương tâm trương tâm trương tâm trương tâm trương 80-84 ≥ 110 85-89 90-99 100-109 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg Không có yếu Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ tố nguy cơ thấp trung bình Cao tim mạch nào Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất tim mạch thấp thấp trung bình trung bình cao (YTNCTM) Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất hóa hoặc tổn trung bình cao cao cao cao thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường Đã có biến cố hoặc có bệnh Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất Nguy cơ rất tim mạch rất cao rất cao rất cao cao cao hoặc có bệnh thận mạn tính 7 1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch [2] - Tăng huyết áp. - Rối loạn lipid máu.
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph. - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi). - Thừa cân/béo phì; béo bụng. - Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rượu, bia. - Ít hoạt động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả … 1.4 Biến chứng của tăng huyết áp [1] Tăng huyết áp có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong hoặc tàn phế.
Các cơ quan đích mà THA gây tổn thương (gây biến chứng) bao gồm tim, não, mắt, thận, mạch máu. Tại tim: suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Tại não: xuất huyết não hoặc bệnh não do THA. Tại mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, có thể phù gai thị.
Tại thận: suy thận mạn. Tại mạch máu: vữa xơ động mạch, phình tách động mạch, viêm tắc động mạch. Trường hợp THA ác tính tiến triển nhanh, nặng nề và hay gây biến chứng ở não và tim. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích [2] - Xét nghiệm thường quy: o Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu.
o Huyết học: Hemoglobin and hematocrit. o Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể). - Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện): o Siêu âm Doppler tim o Siêu âm Doppler mạch cảnh. o Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính).
o Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index). o Nghiệm pháp dung nạp glucose. o Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp). o Đo vận tốc lan truyền sóng mạch… - Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân: o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu.
o Chụp động mạch. o Siêu âm thận và thượng thận. o Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ… 1. Tiến triển [2] Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận… thậm chí dẫn đến tử vong.
Phòng bệnh [2] Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Nguyên tắc chung [2] - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. 9 - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được.
Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [2]: Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng… - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. Quy trình đo huyết áp đúng [2] 1.
Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 - 10 phút trước khi đo huyết áp. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng.
Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay.
Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.