CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp 1.1 Dịch tễ học Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính hay gặp nhất của hệ nội tiết, đồng thời, nó cũng là ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư vùng đầu mặt cổ [25], nó chiếm 3,6% trong số tất cả các loại ung thư trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, có 586 000 ca bệnh mới được báo cáo, đứng thứ 9 về tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu năm 2020. Tỷ lệ mắc toàn cầu ở phụ nữ là 10,1/100.000 dân, cao gấp 3 lần so với nam giới, UTTG đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp ở nữ giới. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều với trung bình, 0,5/100.000 ở phụ nữ và 0,3/100.000 ở nam giới với ước tính khoảng 44.000 ca tử vong ở cả hai giới.
Đối với bệnh nhân dưới 45 tuổi ở cả hai giới, tỷ lệ mắc toàn cầu là 3,4/100. Tại Việt Nam, cứ 100.000 dân thì có 3,5 người mắc UTTG. Tỷ lệ mới mắc ở các nước phát triển cao hơn các nước đang phát triển, gấp 4 lần với nam giới và 5,5 lần với nữ giới, tuy vậy, tỷ lệ tử vong lại khá giống nhau [28]. Kể từ những năm 1980, UTTG đã và đang gia tăng rõ rệt ở những quốc gia phát triển như Pháp, Ý, Hoa Kỳ.
Tỷ lệ này có thể lý giải do sự khác biệt do sự phát triển của các công nghệ chẩn đoán ung thư cận lâm sàng ở các ung thư không hoặc ít triệu chứng. Trong khi đó, tỷ lệ tử vong ở các quốc gia kém phát triển lại cao hơn nhiều, dưới 1/100.000 trường hợp tử vong ở cả hai giới. Tỷ lệ cao nhất là <2 ca tử vong trong 100.000 phụ nữ mắc bệnh ở Ecuador và Philipin [62]. Theo Fugazzola và cộng sự, ung thư tuyến giáp gặp nhiều ở nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 3 lần nam giới [26].
UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-65 tuổi, 2/3 bệnh nhân UTTG có độ tuổi dưới 55. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi, hằng năm, tại Mỹ chỉ ghi nhận thêm 2.000 bé trai mắc UTTG [25]. Tuy nhiên, UTTG khá phổ biến ở độ tuổi từ 15-19, cụ thể, chúng chiếm 11%, đứng thứ 2 trong tổng số các ca bệnh ung thư ở trẻ thanh thiếu niên. Về giới tính, xu hướng nam/ nữ ở trẻ khác với người lớn, tỷ lệ trẻ nam/ nữ chỉ khoảng 1,5/1 [49].4 Tỷ lệ mắc chuẩn hóa ung thư phổ biến ở Việt Nam [28] 1.
Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ Nguyên nhân bệnh sinh của UTTG chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên các nhà khoa học nhận thấy có một số yếu tố nguy cơ cao dẫn đến mắc bệnh. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ đưa ra một số yếu tố nguy cơ hay gặp như sau [9,21,24,30,31]: - Tia phóng xạ: tiếp xúc với tia phóng xạ là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh. Các nguồn bức xạ bao gồm một số phương pháp chẩn đoán và điều trị y tế, bụi phóng xạ do các nhà máy điện,. Trẻ em chịu ảnh hưởng của bức xạ nhiều hơn người lớn, vì thế, những trẻ có tiền sử tiếp xúc, phơi nhiễm với tia phóng xạ, có nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp nhiều hơn.
- Iod trong chế độ dinh dưỡng: iod là thành phần không thể thiếu để tổng hợp nên các hormon giáp, tuy nhiên, chế độ ăn thiếu hoặc thừa iod đều có thể gây nên ung thư giáp - Béo phì: Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư thế giới (IARC), những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ mắc UTTG cao hơn, nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi chỉ số BMI tăng lên. - Estrogen: Từ thời điểm dậy thì, tỷ lệ mắc UTTG ở nữ giới tăng cao hơn nam giới và chỉ giảm trở lại sau thời kỳ mãn kinh. 3 - Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp: viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Cowden, … - Yếu tố di truyền và gen: Tương tự như các loại ung thư khác, ung thư tuyến giáp cũng có thể được hình thành do đột biến một số trình tự nucleotide làm ức chế hoặc kích thích gen ung thư khiến khối u phát triển. Một số loại đột biến có thể kể đến như đột biến điểm (BRAF-V600E, RAS, PTEN, .) hay đột biến chuyển vị (RET/PTC, PAX8/ PPAR).
Đặc điểm ung thư giáp theo giải phẫu bệnh Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, UTTG được chia thành 7 loại dựa trên đặc điểm của giải phẫu bệnh [8]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi, tập trung chính vào một số thể bệnh hay gặp trên lâm sàng. Ung thư tuyến giáp bắt nguồn từ hai loại tế bào chính của tuyến giáp, đó là tế bào nang giáp (chiếm 95% trường hợp) và tế bào cận giáp - tế vào C (3-5%). Vì thế, ung thư tuyến giáp được chia thành nhiều loại tùy thuộc vào nguồn gốc tế bào, đặc điểm giải phẫu bệnh.
Với nguồn gốc tế bào nang giáp, có thể phân thành các thể: (i) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma), đây là thể bệnh hay gặp nhất (75%) đặc trưng bởi diễn biến lâm sàng âm thầm, và tiên lượng tốt; (ii) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (follicular thyroid carcinoma) – 15%, thường liên quan đến đặc điểm dịch tễ địa lý khu vực thiếu Iod; (iii) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa (anaplastic thyroid carcinoma), đây là thể ít gặp <1%, tiến triển nhanh với tiên lượng kém. Ung thư tuyến giáp có nguồn gốc từ tế bào cận giáp - Tế bào C hay còn lại là ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary thyroid cancer), là một khối u thần kinh nội tiết chủ yếu tiết ra lượng lớn calcitonin [50].5 Sơ đồ các bước khử biệt hóa của ung thư tuyến giáp nguồn gốc tế bào nang giáp[35] 1. Ung Thư tuyến giáp thể biệt hóa a. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma) Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú là thể phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp, chiếm 75% - 90% trường hợp ung thư tuyến giáp [29,30], ưu thế gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 2/1, với độ tuổi trung bình từ 30-40, tỷ lệ cao ở những người có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85-90%) [8].
Đặc điểm mô bệnh học của UTBMTG thể nhú đa dạng về hình thái, gồm 15 biến thể khác nhau theo phân loại của WHO. Tuy nhiên, nó đặc trưng bởi các bất thường của nhân, bao gồm: thay đổi kích thước và hình dạng hạt nhân (to ra, kéo dài, xếp chồng); đặc điểm chất nhiễm sắc; màng nhân không đều (viền nhân không đều, rãnh nhân và nhân giả) [22]. Trên lâm sàng, khối u thường là một nhân cứng, chắc, không đau, có thể gây ra khó nuốt, khó thở, khàn tiếng. Trên siêu âm, cấu trúc khối u đặc và tách biệt với nhu mô giáp.
Trong thể nhiều nhân, kích thước thay đổi, cứng, tách biệt với tổ chức còn lại. Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh [8]. UTMB thể nhú tiến triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ di căn từ 10-15%, chủ yếu là phổi, xương, thần kinh trung ương. 5 Một số đột biến gen được cho là có liên quan đến sự hình thành và phát triển của tế bào ung thư.
Ở ung thư biểu mô thể nhú, một số đột biến gen đặc trưng để nhận dạng bao gồm: BRAF, RET/PTC, RAS, TRK, TERT, EIF1AX,. Ung thư biểu mô thể nang (Follicular thyroid cancer – FTC) Ung thư biểu mô thể nang là thể phổ biến thứ 2, sau UTBM thể nhú, chiếm 5-15% ung thư tuyến giáp, có xu hướng nhiều hơn ở những khu vực thiếu Iod trong chế độ ăn [49]. UTBM thể nang có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy nhiên, độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 50 tuổi, nhiều hơn so với độ tuổi trung bình của UTBM thể nhú. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam từ 2,2-2,6 lần [8] [28].
Xạ hình tuyến giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, dưới 5% bị nổi hạch 2 bên. Trên siêu âm có hình ảnh nốt giảm âm đặc, có bao xơ xung quanh. UTMB thể nang không di căn qua đường bạch huyết, nhưng di căn đến phổi, gan, xương, não qua mạch máu, trong đó 69% di căn xa tới phổi và xương (thường gặp trong ung thư biểu mô xâm lấn rộng) [40]. Một số đột biến gen đặc hiệu cho ung thư biểu mô dạng nang bao gồm: RAS, PAX8/ PPARG, IDH1, and the PTEN/PI3K/AKT [49] 2.
Ung thư biểu mô giáp thể không biệt hóa (Anaplastic thyroid cancer – ATC) Ung thư biểu mô thể không biệt hóa là một thể bệnh hiếm gặp, theo thông kê, chúng chỉ chiếm 2-5 % số ca UTTG nhưng gây ra 40% số ca tử vong của UTTG [30]. Thiếu Iod có thể là một trong những yếu tố nguy cơ gây nên, bệnh thường hiếm gặp trước độ tuổi 50, độ tuổi trung bình phát hiện bệnh từ trên 70 tuổi. Trên lâm sàng, gợi ý bướu giáp lớn, phát triển trong thời gian ngắn, to nhanh, ở một hoặc 2 thùy với tính chất cứng như đá, có thể dính vào tổ chức xung quanh, không di động theo nhịp nuốt, cùng với các triệu chứng chèn ép (chèn ép thanh quản gây nói khàn, giọng đôi do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, khó thở,. Trên xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh.
Trên kết quả cận lâm sàng cho thấy tăng Thyroglobulin, Calcitonin, CEA bình thường. UTBM thể không biệt hóa có tiên lượng tử vong nhanh, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 1 năm chỉ từ 10-20%. Trong xét nghiệm phân tử - di truyền có thể phát hiện một số gen đột biến: TP53, BRAF, RAS, PIK3CA, PTEN, ALK,. Ung thư tủy giáp trạng (Medullary thyroid cancer – MTC) 6 Ung thư tủy giáp trạng là một loại ung thư hiếm gặp, chiếm 2-4% UTTG, bắt nguồn từ tế bào C – tế bào cận nang giáp [6].
Thể tản phát (đơn lẻ) chiếm 70% số ca với độ tuổi trung bình phát hiện bệnh từ 40-60 tuổi, trong khi đó, thể gia đình gặp ở độ tuổi trẻ hơn (35 tuổi) [41]. Ung thư biểu mô tủy giáp trạng ít liên quan đến giới tính. Loại ung thư này thường kết hợp với ung thư biểu mô đường ống tiêu hóa, u tụy tạng, u tủy thượng thận, tuyến cận giáp, bệnh Recklinghausen. Ngoài tiết calcitonin, tế bào C còn tiết peptide liên quan đến calcitonin, CEA, serotonin, kinin, histamin, Prostaglandin E1 và F2 α.
Khoảng 2-4 % người bệnh có hội chứng Cushing, sỏi thận xảy ra ở người bệnh cường cận giáp và tăng huyết áp thường gặp trong u tủy thượng thận.