CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương bệnh tăng huyết áp 1. Huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch để đưa máu đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Huyết áp được tạo ra từ hai yếu tố cơ bản là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi [33], [39].
Huyết áp thể hiện bằng hai chỉ số: − Huyết áp tâm thu (HATT) còn gọi là huyết áp tối đa hoặc số trên, là trị số huyết áp động mạch lúc cao nhất trong chu kỳ tim, ứng với lúc tâm thu. Bình thường HATT nằm trong khoảng từ 90 đến 140 mmHg [33], [34], [39]. − Huyết áp tâm trương (HATTr) còn gọi là huyết áp tối thiểu hoặc số dưới, là chỉ số huyết áp động mạch lúc thấp nhất trong chu kỳ tim, ứng với lúc tâm trương. Bình thường HATTr từ 50 đến 90 mmHg [33], [34], [39].
Theo tổ chức Y Tế thế giới, huyết áp bình thường đo ở cánh tay là 120/80 mmHg [34]. Đây là huyết áp trung bình bình thường đối với người lớn. Huyết áp có đặc điểm là thay đổi theo thời gian, trạng thái tâm sinh lý và nhiều yếu tố khác. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hay đang dùng thuốc trị THA [26].
Nguyên nhân THA nguyên phát: còn gọi là THA vô căn không rõ nguyên nhân thường chiếm tỷ lệ cao khoảng 90% dân số THA [2]. THA thứ phát: có thể biết rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10% dân số [26], các nguyên nhân chính của THA thứ phát [4], gồm: − Nguyên nhân tại thận các bệnh thận như viêm thận mạn, suy thận, hẹp động mạch thận bẩm sinh hay do xơ vữa động mạch. − Nguyên nhân nội tiết các bệnh của tuyến thượng thận như hội chứng Cushing, cường Aldosteron tiên phát (hội chứng Conn), u phần vỏ hay phần tủy của tuyến 2 thượng thận có những cơn kịch phát THA rất cao, có khi lên đến 260/140 mmHg với những biến chứng rất nặng nề. − Bệnh lý mạch máu và tim như hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ,… − Nguyên nhân do dùng thuốc: Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát như kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi… − Nhiễm độc thai nghén.
Cơ chế bệnh sinh Huyết áp động mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi Nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tố tăng sẽ làm huyết áp tăng cao. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp 3 1. Phân loại tăng huyết áp Phân loại theo chỉ số huyết áp Có nhiều cách phân độ THA. Hiện nay có 3 cách phân độ THA thường được sử dụng trên lâm sàng là: phân độ theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ Y tế) [26], JNC VIII năm 2014 [38] và phân độ theo ESH/ESC năm 2018 [40].
Ngoài ra, còn phân loại theo yếu tố nguy cơ tim mạch JNC VII năm 2003. Phân độ tăng huyết áp theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT [26] Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp tối ưu <120 và <80 Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Tiền THA 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-150 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 110-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII [38] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường <120 và <80 Tiền THA 120-139 hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 hoặc 90-99 THA độ 2 ≥160 hoặc ≥100 4 Bảng 1.
Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [40] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Lý tưởng <120 và <80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-119 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII Nguy cơ nhóm A Nguy cơ nhóm B Nguy cơ nhóm C Không có yếu tố nguy Có ít nhất một yếu tố Có tổn thương cơ cơ. Không có tổn thương nguy cơ (trừ ĐTĐ). quan đích hoặc bệnh tim cơ quan đích hoặc bệnh Không có tổn thương cơ mạch trên lâm sàng, tim mạch trên lâm sàng.
quan đích hoặc bệnh tim và/hoặc ĐTĐ. Có hay mạch trên lâm sàng. không yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp [3] Tuổi và giới tính HA tăng dần theo nhóm tuổi, tuổi càng cao HA càng cao.
HA tăng tỷ lệ thuận theo tuổi vì tuổi càng cao, hệ thống động mạch càng bị xơ cứng nhiều, sự co dãn đàn hồi của thành động mạch kém đi, lòng động mạch cũng bị xẹp hơn vì vậy dễ bị bệnh THA hơn. Tỷ lệ THA ở nam giới và nữ giới là khác nhau. Ở độ tuổi trước 45 tuổi, tỷ lệ nam bị THA cao hơn nữ. Từ 45-64 tuổi, tỷ lệ THA ở cả 2 giới gần như tương đương nhau và từ 65 tuổi trở lên thì tỷ lệ này ở nữ cao hơn hẳn nam.
5 Tiền sử gia đình có THA Các bệnh THA thường có tiền sử gia đình có người THA và có yếu di truyền góp phần vào bệnh nguyên của THA, dạng THA phổ biến nhất- THA nguyên nhân- có tính đa dạng về nguyên nhân và bất thường đa gen. Béo phì Béo phì là hậu quả của tình trạng mất cân bằng năng lượng, trong đó năng lượng ăn vào vượt quá năng lượng tiêu hao trong một thời gian dài. Béo phì rất có hại cho tim mạch vì hay dẫn đến THA và xơ vữa động mạch, cuối cùng dẫn đến rút ngắn tuổi thọ rõ rệt. Nhiều nghiên cứu cho thấy béo phì có tương quan thuận với huyết áp.
Tỷ lệ THA tăng theo mức độ béo phì và mức độ thừa cân ở cả nam và nữ. Tăng glucose máu Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) hay đi cùng với bệnh THA. Người ta thấy khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ có THA, những bệnh nhân này thường béo. Ngược lại, xét nghiệm glucose máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân THA.
Thói quen ăn mặn Muốn sống được cơ thể con người cần có muối, nhưng ăn quá nhiều muối sẽ làm ứ nước trong cơ thể, tăng khối lượng tuần hoàn và HA cũng tăng lên. Thông tin cảnh báo từ Cục Y tế dự phòng thói quen ăn quá nhiều muối là yếu tố nguy cơ chính gây THA, dẫn đến tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và nhiều bệnh tim mạch khác. Ăn nhiều muối còn làm tăng nguy cơ suy thận, loãng xương và ung thư đường tiêu hóa, đặc biệt là ung thư dạ dày [20]. Thói quen uống rượu bia Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy uống rượu bia có thể làm huyết áp tăng lên 15- 20 mmHg.
Một nghiên cứu mới ở nam giới gần đây cho thấy rằng những người bị cao HA (chỉ số HA là 140/90 mmHg) chỉ cần uống khoảng 150- 300ml rượu bia có nguy cơ tử vong do đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim cao gấp 2- 5 lần so với những người có HA bình thường hoặc những người kiêng rượu bia hoàn toàn. Hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng nam giới không nên uống rượu bia quá 2 ly một ngày và không quá 1 ly một ngày đối với phụ nữ. 6 Thói quen hút thuốc lá Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu, giảm cung cấp oxy cho các mô và làm tổn thương các tế bào nội mạc của động mạch, tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch phát triển, nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim, co mạch gây THA. Hút một điếu thuốc lá, HATT có thể tăng lên 11mmHg, HATTr có thể tăng lên đến 9mmHg, kéo dài 20- 30 phút.
Hút thuốc nhiều có thể có cơn THA kịch phát. Ít hoạt động thể lực Để duy trì sức khỏe thì việc thường xuyên hoạt động thể lực là một trong những yếu tố rất quan trọng. Mặc dù vẫn có nhiều ý kiến cho rằng bệnh nhân tăng huyết áp không nên hoạt động thể lực, các nhà tim mạch hàng đầu thế giới đã khẳng định rằng tập luyện, rèn luyện sức khỏe là một trong những phương pháp chữa bệnh tăng huyết áp hữu hiệu không dùng thuốc. Cơ sở sinh lý của rèn luyện sức khỏe ở bệnh nhân tăng huyết áp là điều hòa lượng cholesterol máu, kìm chế xơ vữa động mạch, làm giảm và tăng tính đàn hồi của các mạch máu trong các cơ hoạt động và giảm sức ngoại biên- kết quả giảm HA.
Các yếu tố khác Các yếu tố tâm lý xã hội cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc THA. Căng thẳng tâm lý được cho là một yếu tố gây bệnh vữa xơ động mạch quan trọng. Những người hiểu biết về stress, có sức khỏe và tâm lý vững vàng sẽ dễ dàng vượt qua được những tác động của stress và luôn vui trong cuộc sống. Ngược lại, những người có cơ thể ốm yếu, suy sụp, không vượt qua và thích ứng nổi thì dễ dàng phát sinh bệnh tật và có thể bị ảnh hưởng lớn bởi stress, thậm chí có thể bị đột tử khi gặp những cú sốc quá lớn trong cuộc đời.
Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp [1] −Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp,. THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài thất trái bị giãn; khi sức co bóp tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ. 7 − Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội.
− Thận: + Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. + Xơ thận gây suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu gây tăng cường aldosteron thứ phát.