Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối 1. Đầu trên xương chày, mâm chày Xương chày là một xương dài và là xương chính nằm phía trong cẳng chân, tiếp khớp với xương đùi và chịu phần lớn sức nặng của cơ thể. Đầu trên xương chày là một khối xương to do lồi cầu trong và lồi cầu ngoài tạo nên.
Mặt trên của mỗi lồi cầu lõm thành mặt khớp trên tiếp khớp với một lồi cầu xương đùi. Hai mặt khớp này nhìn từ trên xuống trông như hai cái mâm, gọi là mâm chày (MC) [5], [10]. Mâm chày phải nhìn trước và sau. (Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2]) MC là vùng xương xốp của đầu trên xương chày.
Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo. Diện khớp phẳng chỉ hơi trũng ở giữa nên gọi là MC. Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn. Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi cầu đùi và MC, có hai sụn chêm [23].
Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C [4]. Phủ mặt trước MC là tổ chức da và dưới da mỏng, vì vậy khi chấn thương mạnh dễ gây nên gãy hở [1]. Khớp gối bên trong. (Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2]) Nhìn từ trên xuống thấy hai MC không cân xứng nhau cả về hình dáng và độ lõm.
Ớ giữa hai MC có phần nhô lên gọi là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang giữa hai MC thành diện trước gai chày, và diện sau gai chày. Diện trước gai chày có DC chéo trước bám và diện sau gai chày có DC chéo sau bám. Diện gai chày hay bị TT trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bám DC chéo.
Cấu trúc xương của MC trong chắc chắn hơn MC ngoài, thực tế là hay gặp GMC ngoài hơn GMC trong. GMC trong thường là do lực chấn thương lớn và thường kết hợp với TT mô mềm.L [35], MC trong rộng và khỏe hơn MC ngoài và chịu lực chiếm đến 60%. Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, tiếp nối giữa đùi và cẳng chân. Có một số đặc điểm cần chú ý như sau: Diện khớp, Hệ thống DC bao khớp và Bao hoạt dịch.
Khớp gối có ba diện khớp: Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với MC, Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với MC, Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu đùi. Vì MC tương đối phẳng, lồi cầu lại tròn nên không khớp tốt với nhau. Sụn chêm nằm ở giữa làm cho khớp gối sâu hơn và rộng hơn. Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở diện trước gai, sừng sau ở diện sau gai.
Hệ thống DC bao khớp: - Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày. Ở xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng: tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm. Bao khớp gối. (Nguồn: Gray’s Anatomy for Student, 2015[13]) 6 - DC có 4 hệ thống DC bao gồm: + Hệ thống các DC phía trước: gồm DC bánh chè, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài.
+ Hệ thống các DC phía sau: có DC khoeo chéo. + Hệ thống DC bên: DC bên trong và DC bên ngoài. Gối bên phải trong tư thế gấp. (Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2]) + Hệ thống các DC chéo gồm: DC chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, có nhiệm vụ giữ cho MC không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi.
DC chéo sau nằm ở trung tâm khớp gối, có chức năng chính là chống sự di lệch ra sau của MC và lồi cầu đùi, đặc biệt khi gối gấp 90 độ, phối hợp với các DC khác giúp giữ vững khớp. Bao hoạt dịch: là một màng dầy che phủ mặt trong khớp, phía dưới bám từ gốc sụn chêm, ôm quanh hai DC chéo và luồn vào chỗ khuyết của hai lồi cầu. Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành một khoang trống gọi là túi cùng hay túi bịt sau cơ tứ đầu đùi. Chính vì bao hoạt dịch bao phủ toàn bộ DC chéo nên DC chéo nằm ở giữa ổ khớp, giữa bể hoạt dịch nhưng về mặt cấu trúc thì lại như ở ngoài khớp.
Vùng khoeo Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác chày. Thành phần trong hố khoeo gồm: ĐM, tĩnh mạch và TK xếp theo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối Vùng khớp gối có bốn vòng nối ĐM rất phong phú được tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ ĐM khoeo. - ĐM gối trên ngoài.
- ĐM gối trên trong. - ĐM gối dưới ngoài. - ĐM gối dưới trong. Động mạch vùng gối.
Chức năng vận động khớp gối Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, chịu lực và chuyển trọng lượng cơ thể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày. Tuy là khớp lớn nhưng các thành phần của khớp hay bị TT khi chấn thương [23]. Khớp gối chỉ thực sự vững ở tư thế duỗi thẳng, khi đó các thành phần của khớp được khóa lại, chống được sự xoắn vặn và sẽ hạn chế được TT. Khớp gối có hai cử động chính là gấp và duỗi.
Bình thường biên độ gấp là 135o - 140°, duỗi là 0°. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và phân loại gãy mâm chày 1. Định nghĩa GMC là loại gãy vào phần diện khớp của đầu trên xương chày, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng nặng nề tới chức năng khớp gối 1. Lâm sàng - Sau TN BN thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không thể đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài. - Ấn vào MC gãy thấy đau chói. - Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Có thể khám thấy các triệu chứng của TT khác kết hợp như: Dấu hiệu há khớp của TT DC bên, dấu hiệu ngăn kéo của TT DC chéo. - Các triệu chứng phát hiện hội chứng khoang: + Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường. + Bắp chân sưng to và căng cứng. + Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón. - Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện TT mạch máu [13], [15], [17]. Hình ảnh học gãy mâm chày Cần xác định mặt khớp ở các MC bị TT ra sao, mức độ lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị TT gai xương giữa các MC hay không. Xquang khớp gối Cần chụp X-quang (XQ) thẳng - nghiêng, chếch.
Chụp thẳng có tia chếch xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [15]. XQ là hình ảnh cơ bản để chẩn đoán, cần phải có đủ phim XQ bình diện mặt trước sau, bình diện bên và hai phim chụp chếch khớp gối. Những trường hợp gãy phức tạp có thể thêm chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Hình ảnh Xquang gãy mâm chày (Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 2015 [27]) 1.
Chụp cắt lớp vi tính khớp gối Chụp CLVT làm rõ thương tổn MC: Độ lún của mặt khớp, độ vụn mà XQ thường không làm rõ, với kỹ thuật CLVT chéo xoắn, dùng mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng mm [3]. Ảnh chụp cắt lớp vi tính gãy mâm chày Schatzker II 3D (Nguồn: Practical Fracture Treatment, 2008 [29]) Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu trên xương chày cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch và tình trạng lún ở MC [29], [34], [37], [39]. CLVT cho thấy rõ các TT xương không thấy rõ trên phim XQ [34], [38]. Bên cạnh đó tái tạo hình ảnh 3D trên phim chụp CLVT giúp phát hiện những TT chính xác hơn ở MC [30].
Trường hợp GMC điều trị bằng nắn kín và cố định ngoài thì chụp CLVT giúp cho biết kích thước và hướng của các mảnh gãy giúp cho việc nắn chỉnh xương và bắt vít được thuận lợi hơn [16]. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng 3D gãy mâm chày (Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 2015 [27]) 11 Để có hình ảnh tốt, một số tác giả đề nghị chụp CLVT nên thực hiện sau khi đã đặt khung cố định ngoài qua khớp gối, hoặc trong tư thế đã kéo dãn ở khớp gối, để loại trừ khả năng bị các bóng mờ từ lồi cầu xương đùi che lấp trên một số lát cắt. Bằng cách này sẽ xem được đầy đủ và rõ ràng tình trạng của hai MC [13], [16], [21]. Tuy vậy, Kode L.
vẫn cho rằng không thể thiếu phim XQ trong chẩn đoán và điều trị GMC [13]. Phân loại gãy mâm chày 1. Phân loại của Schatzker (1979) Đây là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất ở Bắc Mỹ [18]. Bảng phân loại này gồm 6 loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp sau thì điều trị khó khăn hơn và tiên lượng cũng xấu hơn.
Loại I: MC ngoài gãy kiểu hình chêm. Loại II: GMC ngoài kết hợp với lún MC. Loại III: Gãy lún ở giữa MC ngoài. Loại IV: GMC trong.
Loại V: Gãy cả hai MC còn sự liên tục của đầu xương và thân xương. Loại VI: Gãy cả hai MC kết hợp với gãy hành xương, đầu trên xương chày. Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Schatzker là bảng phân loại được nhiều tác giả sử dụng vì phân loại này bao hàm gần như đầy đủ các dạng TT MC gặp trên lâm sàng. Phân loại gãy mâm chày của Schatzker (Nguồn: Mc'Rae Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, 2016 [36]) 1.
Phân loại theo AO - ASIF (1990) Năm 1990, hội chỉnh hình AO đưa ra bảng phân loại gãy xương dài, trong đó gãy đầu trên xương chày được phân loại như sau [20]: Loại A: Gãy ngoài khớp bao gồm A1, A2, A3. Loại B: Gãy phạm khớp một phần gồm: - B1: Gãy tách một phần MC ngoài. - B2: Chỉ lún một phần MC. - B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn. - C1: Bao gồm gãy đơn giản MC và gãy đơn giản hành xương. - C2: Bao gồm gãy đơn giản MC và gãy nhiều mảnh hành xương. - C3: Gãy hoàn toàn MC thành nhiều mảnh.