Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Hệ thống bệnh viện công tại Việt Nam đang phải đối mặt với áp lực quá tải ngày càng tăng, trong đó thời gian chờ đợi của người bệnh tại các khâu thủ tục hành chính và cấp phát thuốc là vấn đề nổi cộm, ảnh hưởng trực tiếp đến sự hài lòng của người bệnh và chất lượng dịch vụ y tế. Bệnh viện Quận 11 (BVQ11) — đơn vị sự nghiệp y tế hạng 3 thuộc Ủy ban nhân dân Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh — ghi nhận trung bình khoảng 1.200 đến 1.500 lượt người bệnh mỗi ngày, trong đó lượng người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) luôn chiếm tỷ lệ lớn và tạo sức ép đáng kể lên quy trình cấp phát thuốc ngoại trú.

Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản pháp quy định hướng xử lý vấn đề này, đặc biệt là Quyết định số 6858/2016/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 về "Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam" với 83 tiêu chí — trong đó có tiêu chí A1.3 về cải tiến quy trình khám bệnh và đáp ứng sự hài lòng của người bệnh. Bối cảnh đó thúc đẩy tác giả thực hiện khóa luận nhằm khảo sát một cách có hệ thống, đề xuất cải tiến và đánh giá hiệu quả sau can thiệp.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định theo hai cấp:

  • Mục tiêu tổng quát: Khảo sát thực trạng, cải tiến và đánh giá thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT BVQ11 trong năm 2017.
  • Mục tiêu chi tiết:
    1. Khảo sát thực trạng thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT BVQ11.
    2. Đánh giá, phân tích những tồn tại khách quan mang tính tổng thể liên quan đến nội dung thời gian chờ đợi của người bệnh.
    3. Đề xuất và xây dựng cải tiến, đưa ra các biện pháp khắc phục nhằm tăng cường quản lý các hoạt động liên quan tại BVQ11.

Đối tượng nghiên cứu là những đơn thuốc hợp lệ của người bệnh đến khám tại khu khám BHYT ngoại trú BVQ11 được bác sĩ khám và kê đơn. Nghiên cứu loại trừ các đơn thuốc thiếu chữ ký xác nhận của bác sĩ, số ngày dùng thuốc không hợp lý, số thuốc vượt quy định cho phép, hoặc liều dùng không đúng quy định.

Phạm vi nghiên cứu là bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT tại BVQ11, địa chỉ số 72, đường số 05 — Cư xá Bình Thới, Phường 08, Quận 11, Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 08 năm 2017 đến tháng 09 năm 2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung pháp lý và lý thuyết

Nghiên cứu xây dựng nền tảng lý luận trên hệ thống văn bản pháp quy hiện hành:

  • Quyết định số 6858/2016/QĐ-BYT (18/11/2016) — "Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam" với 83 tiêu chí, lấy người bệnh làm trung tâm và nhân viên y tế là then chốt.
  • Quyết định số 7051/2016/QĐ-BYT (29/11/2016) — "Hướng dẫn xây dựng thí điểm một số chỉ số cơ bản đo lường chất lượng bệnh viện".
  • Thông tư 19/2013/TT-BYT (12/7/2013) — hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng (QLCL) dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
  • Quyết định số 1313/2013/QĐ-BYT (22/4/2013) — hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh nhằm rút ngắn thời gian chờ và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt người bệnh có thẻ BHYT.
  • Quyết định số 4276/2015/QĐ-BYT (14/10/2015) — "Chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực QLCL khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn đến năm 2025".
  • Thông tư 22/2011/TT-BYT và Thông tư 23/2011/TT-BYT — quy định cơ cấu tổ chức và hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế.

Bên cạnh cơ sở pháp lý, nghiên cứu tham chiếu hai mô hình QLCL bệnh viện đã triển khai thực tiễn tại Việt Nam: mô hình Lean Hospital tại Bệnh viện Thủ Đức (gồm 4 dự án cải tiến quy trình, đạt 100% mục tiêu đề ra) và mô hình cải tiến tại Bệnh viện huyện Nga Sơn — Thanh Hóa (giảm thời gian khám trung bình của người bệnh xuống 20% sau 167 ngày triển khai).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế kết hợp hai phương pháp:

  • Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Thu thập số liệu thời gian chờ đợi trung bình đã được ghi nhận bởi nhân viên y tế tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT từ tháng 08/2017 đến tháng 05/2018 tại hai khu: cấp phát thường và cấp phát dịch vụ. Tổng số mẫu thu thập: 890 ca, ghi nhận trong khung giờ từ 7h đến 17h.
  • Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Khảo sát số lượng người bệnh trung bình trong ngày và phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi, thực hiện từ tháng 05/2018 đến tháng 08/2018 (cỡ mẫu phân tích hồi quy: n = 372).

Công cụ phân tích: Phần mềm Excel 2013 với công cụ hỗ trợ phân tích tương quan (Correlation Analysis) và phân tích hồi quy tuyến tính (Regression Analysis). Biến phụ thuộc là tổng thời gian chờ đợi có thuốc của người bệnh; biến độc lập gồm 5 giai đoạn: nộp sổ — giám định — in BV01 — soạn thuốc — lấy thuốc. Ngoài ra, biểu đồ xương cá (Ishikawa) được sử dụng để phân tích nguyên nhân gốc rễ của các sai sót.

Nguồn dữ liệu: Dữ liệu hồi cứu từ hồ sơ ghi nhận của nhân viên y tế; dữ liệu cắt ngang thu thập trực tiếp bằng bảng khảo sát theo dõi thời gian từng giai đoạn trong quy trình cấp phát.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa toàn bộ cơ sở pháp lý và lý luận phục vụ nghiên cứu. Tác giả trình bày chi tiết nội dung 6 văn bản pháp quy chủ chốt, phân tích 6 thành tố của chất lượng bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế (an toàn, hiệu quả, người bệnh là trung tâm, kịp thời, hiệu suất, công bằng) và cấu trúc tổ chức QLCL bệnh viện gồm hội đồng QLCL, phòng/tổ QLCL và mạng lưới nhân viên kiêm nhiệm từ cấp bệnh viện đến các khoa phòng.

Chương cũng phân tích hai mô hình QLCL thực tiễn trong nước, từ đó rút ra định hướng tiếp cận cho BVQ11. Đặc biệt, tác giả mô tả chi tiết quy trình khám chữa bệnh BHYT ba bước tại BVQ11 (nhận bệnh — phòng khám — thanh toán/cấp phát thuốc/trả thẻ BHYT) và thực trạng hoạt động của Khoa Dược với 25 nhân viên (01 Dược sĩ chuyên khoa 2, 05 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 13 Dược sĩ trung học, 01 Y sĩ). Phần cuối chương liệt kê các tồn tại khách quan của BVQ11 bao gồm quá tải khoảng 1.500 lượt/ngày, quy trình chưa tối ưu hóa và hạn chế trong ứng dụng công nghệ thông tin quản lý dược.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương xác định rõ đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ và thiết kế nghiên cứu. Quy trình thu thập dữ liệu được mô tả theo 5 bước tuần tự: (1) nhận sổ, (2) giám định đơn thuốc, (3) in BV01, (4) soạn thuốc, (5) người bệnh thanh toán và nhận thuốc. Bảng tóm tắt nội dung nghiên cứu (Bảng 2) trình bày rõ từng giai đoạn khảo sát, thời gian thực hiện và sản phẩm đầu ra tương ứng. Chương cũng định nghĩa chính xác các khái niệm phân tích tương quan, phân tích hồi quy, biến độc lập, biến phụ thuộc và mẫu BV01 theo Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 16/9/2013.

Chương 3: Kết quả và bàn luận

Đây là chương trọng tâm, trình bày kết quả từ cả hai phương pháp nghiên cứu.

Kết quả mô tả hồi cứu (890 ca, 08/2017 — 05/2018):

Khu cấp phát Khoảng thời gian chờ phổ biến nhất Số ca ghi nhận Trường hợp ngoại lệ dài nhất
Cấp phát thường 11 — 15 phút 191 ca 01 ca: 26 — 30 phút; 11 ca: 21 — 25 phút
Cấp phát dịch vụ 2 — 5 phút và 6 — 10 phút 222 ca và 225 ca 10 ca: 11 — 15 phút

Thời gian chờ trung bình thực tế tại khu cấp phát thường dao động 15 — 20 phút, cao hơn đáng kể so với khu cấp phát dịch vụ (6 — 10 phút).

Kết quả mô tả cắt ngang (05/2018 — 08/2018):

Tháng Cấp phát thường (lượt/ngày) Cấp phát dịch vụ (lượt/ngày)
05/2018 732 405
06/2018 769 448
07/2018 812 412
08/2018 845 463
Trung bình 789,5 432

Khu cấp phát thường chiếm 65% tổng lượng người bệnh trong ngày, gấp 1,84 lần khu cấp phát dịch vụ. Đặc điểm nhân khẩu học (dân số người Hoa, lao động phổ thông, thu nhập trung bình) được xác định là yếu tố ảnh hưởng đến xu hướng sử dụng thẻ BHYT cao tại khu vực BVQ11.

Kết quả phân tích tương quan và hồi quy (n = 372): Hệ số R Square = 1 cho thấy mô hình hồi quy hoàn toàn phù hợp. Kiểm định F có Significance F = 0,00000 (< 0,05), mô hình có ý nghĩa thống kê. Ba biến có giá trị p < 0,05 được xác định là yếu tố tác động có ý nghĩa đến thời gian chờ đợi: thời gian nộp sổ (p = 0,00000), thời gian in BV01 (p = 0,000787), và thời gian lấy thuốc (p = 0,00000). Trong đó, giai đoạn in BV01 được xác định là yếu tố gây ảnh hưởng lớn nhất do phần mềm thường xuyên gặp sự cố kỹ thuật, gây gián đoạn trung bình 15 — 20 phút.

Chương cũng ghi nhận và phân tích bằng biểu đồ xương cá năm loại sai sót phổ biến trong kê đơn và cấp phát thuốc ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi: sai số lượng thuốc, hai khoa quá 8 loại thuốc, hai kháng sinh cùng lúc, nhầm tên người bệnh và trùng thuốc.

Chương 4: Kết luận và kiến nghị

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, tác giả đề xuất ba nhóm phương án cải tiến, chiến lược đào tạo hỗ trợ nhân viên y tế và thiết kế công cụ phân tích thời gian khảo sát nhằm hỗ trợ công tác giám sát liên tục.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính:

  • Xác định thời gian chờ đợi trung bình tại khu cấp phát thường là 15 — 20 phút, cao hơn gần gấp đôi khu cấp phát dịch vụ (6 — 10 phút).
  • Tổng số mẫu thu thập: 890 ca theo phương pháp hồi cứu; cỡ mẫu phân tích hồi quy: 372 ca.
  • Xác định ba giai đoạn trong quy trình cấp phát thuốc BHYT có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian chờ đợi (p < 0,05): nộp sổ, in BV01 và lấy thuốc.
  • Giai đoạn in BV01 được xác định là điểm tắc nghẽn chính, gây trì hoãn trung bình 15 — 20 phút do sự cố phần mềm.
  • Số lượng người bệnh tại khu cấp phát thường trung bình 789,5 lượt/ngày, gấp 1,84 lần khu cấp phát dịch vụ (432 lượt/ngày).

Giải pháp và kiến nghị tác giả đề xuất:

  • Nâng cấp và khắc phục sự cố phần mềm tại khâu in BV01, tăng cường năng lực đội ngũ IT để rút ngắn thời gian xử lý sự cố.
  • Bổ sung nhân lực tại khu cấp phát thường trong các khung giờ cao điểm.
  • Triển khai chiến lược đào tạo nhằm nâng cao sự cẩn thận trong kê đơn cho bác sĩ và nhân viên y tế, giảm thiểu các loại sai sót phát sinh.
  • Thiết kế công cụ phân tích thời gian khảo sát tích hợp để hỗ trợ giám sát liên tục.

Đóng góp của nghiên cứu: Khóa luận cung cấp bộ dữ liệu định lượng về thời gian chờ đợi tại hai khu cấp phát thuốc BHYT ngoại trú của một bệnh viện tuyến quận tại TP.HCM — loại hình và phạm vi dữ liệu ít được ghi nhận có hệ thống trong các nghiên cứu trước. Nghiên cứu áp dụng phân tích tương quan và hồi quy tuyến tính để định lượng mức độ ảnh hưởng của từng giai đoạn trong quy trình cấp phát, từ đó cung cấp cơ sở định lượng cho hoạt động cải tiến quy trình thay vì chỉ dừng ở mô tả định tính.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Nghiên cứu nhận diện một số hạn chế nội tại:

  • Phương pháp hồi cứu có nguy cơ sai sót do dữ liệu đã được nhập vào hệ thống từ trước, có thể xảy ra nhầm lẫn trong quá trình nhập liệu dẫn đến khó khăn khi truy xuất thống kê.
  • Phương pháp cắt ngang chỉ ghi nhận hiện trạng tại một thời điểm, không đánh giá được xu hướng biến động theo thời gian dài.
  • Phạm vi nghiên cứu giới hạn tại một bộ phận của một bệnh viện tuyến quận, chưa đủ cơ sở để khái quát hóa cho toàn hệ thống bệnh viện công cùng tuyến.

Từ phạm vi của nghiên cứu, các hướng tiếp theo có thể bao gồm: mở rộng khảo sát sang nhiều bệnh viện tuyến quận/huyện để so sánh liên bệnh viện; theo dõi dọc theo thời gian để đánh giá hiệu quả bền vững của các biện pháp cải tiến; và nghiên cứu thêm về sự hài lòng của người bệnh tương quan với thời gian chờ đợi thực tế.

Giá trị tham khảo

Khóa luận có giá trị tham khảo trực tiếp cho:

  • Sinh viên ngành Dược (chuyên ngành Quản lý và cung ứng thuốc, Dược lâm sàng) đang thực hiện đề tài liên quan đến hoạt động cấp phát thuốc, quy trình khoa Dược bệnh viện hoặc QLCL bệnh viện.
  • Sinh viên ngành Y tế công cộng và Quản lý bệnh viện tìm hiểu phương pháp đo lường và cải tiến chỉ số chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến cơ sở.
  • Nhân viên y tế và quản lý Khoa Dược tại các bệnh viện có mô hình tương đồng, đặc biệt các đơn vị đang triển khai cải tiến quy trình theo Quyết định 6858/2016/QĐ-BYT.

Các phần đáng tham khảo gồm: hệ thống cơ sở pháp lý QLCL bệnh viện được trình bày tập trung tại Chương 1; bảng thiết kế nội dung nghiên cứu và quy trình thu thập dữ liệu 5 bước tại Chương 2; bộ bảng phân tích tương quan và hồi quy với cách đọc kết quả tại Chương 3; và các biểu đồ xương cá phân tích sai sót kê đơn thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tổng số mẫu thu thập được trong nghiên cứu hồi cứu là bao nhiêu, và được ghi nhận trong điều kiện nào?

Tổng số mẫu thu thập theo phương pháp mô tả hồi cứu là 890 ca, ghi nhận tại các thời điểm bất kỳ trong ngày từ 7h đến 17h, trong khoảng thời gian từ tháng 08/2017 đến tháng 05/2018, tại cả hai khu khám BHYT cấp phát thường và cấp phát dịch vụ của BVQ11.

2. Giai đoạn nào trong quy trình cấp phát thuốc gây ảnh hưởng lớn nhất đến thời gian chờ đợi của người bệnh và nguyên nhân cụ thể là gì?

Theo kết quả phân tích hồi quy (p = 0,000787), giai đoạn in BV01 là yếu tố tác động có ý nghĩa thống kê và được xác định là nguyên nhân chủ yếu gây gián đoạn thời gian chờ, trung bình từ 15 đến 20 phút mỗi lần xảy ra sự cố. Nguyên nhân cụ thể là phần mềm tại khâu này thường xuyên bị treo máy, truyền tải chậm, khóa mã lệnh chưa kích hoạt lại được hoặc lệnh không tương thích với hệ thống, buộc nhân viên phải liên hệ bộ phận IT đến xử lý tại chỗ.

3. Tỷ lệ phân bố người bệnh giữa khu cấp phát thường và khu cấp phát dịch vụ trong giai đoạn khảo sát cắt ngang là bao nhiêu?

Theo số liệu khảo sát từ tháng 05/2018 đến tháng 08/2018, khu cấp phát thường chiếm 65% tổng lượng người bệnh trong ngày (trung bình 789,5 lượt/ngày), trong khi khu cấp phát dịch vụ chiếm 35% (trung bình 432 lượt/ngày). Số lượng người bệnh tại khu cấp phát thường gấp 1,84 lần khu cấp phát dịch vụ.

4. Năm loại sai sót thường gặp trong kê đơn và cấp phát thuốc được tác giả ghi nhận tại BVQ11 là những loại nào?

Quá trình khảo sát thực tế tại bộ phận ghi nhận năm loại sai sót phổ biến ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi của người bệnh: (1) sai số lượng thuốc, (2) hai khoa kê quá 8 loại thuốc (vượt quy định), (3) kê hai kháng sinh cùng lúc, (4) nhầm tên người bệnh, và (5) trùng thuốc. Mỗi loại được phân tích bằng biểu đồ xương cá riêng biệt theo phân loại lỗi hệ thống và lỗi cá nhân.

5. Bệnh viện Quận 11 đã áp dụng những biện pháp cải tiến quy trình nào trước khi nghiên cứu được thực hiện, và kết quả bước đầu như thế nào?

BVQ11 đã triển khai một số cải tiến gồm: phân luồng một cửa theo quy trình 3 bước, bố trí khu thu phí và cấp phát thuốc trong cùng một khu vực tạo dây chuyền kín, triển khai khám chữa bệnh 24/7, bổ sung chỗ ngồi có mái che di động và ti vi truyền thông, lắp đặt tủ thông tin thuốc, và cho phép lấy máu xét nghiệm tại chỗ. Các biện pháp này đã rút ngắn đáng kể thời gian di chuyển giữa các khâu, tuy nhiên thời gian chờ đợi tại khu cấp phát thường vẫn còn cao hơn đáng kể so với khu dịch vụ (15 — 20 phút so với 6 — 10 phút).

Kết luận

Khóa luận cung cấp một phân tích có hệ thống và có cơ sở định lượng về thực trạng thời gian chờ đợi tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT của Bệnh viện Quận 11, với tổng 890 ca hồi cứu và 372 ca phân tích hồi quy. Kết quả xác định giai đoạn in BV01 và hai yếu tố nộp sổ, lấy thuốc là những điểm tác động có ý nghĩa thống kê đến tổng thời gian chờ, trong đó sự cố phần mềm là nguyên nhân gốc rễ cần ưu tiên khắc phục. Từ phân tích nguyên nhân qua biểu đồ xương cá và kết quả phân tích tương quan, nghiên cứu đề xuất các giải pháp cải tiến kỹ thuật và nhân lực nhằm rút ngắn thời gian chờ đợi và nâng cao sự hài lòng của người bệnh theo tinh thần Quyết định 6858/2016/QĐ-BYT. Nghiên cứu đặt nền tảng cho các khảo sát tiếp theo về hiệu quả sau can thiệp và có thể được nhân rộng sang các bệnh viện tuyến quận/huyện có đặc điểm tương đồng trong hệ thống y tế công lập tại Thành phố Hồ Chí Minh.