Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về kháng sinh - Định nghĩa: Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [7]. - Phân loại theo cấu trúc hoá học [7] : Bảng 1.1: Phân loại các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm 1 Beta-lactam Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2,3,4 9 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidion 5-nitroimidazol ` - Nguyên tắc chung trong sử dụng kháng sinh [7]: + Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn Căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng để có quyết định sử dụng kháng sinh.
Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm thì phải dựa vào kinh nghiệm của người có chuyên môn để có dự đoán tối ưu về tác nhân gây bệnh như: bị thú vật cắn có thể do Pasteurella multocida, viêm phổi, viêm phế quản có thể do Pneumococcus, Haemophilus Influenzae. 3 Chỉ dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng do tác nhân vi khuẩn: viêm phổi, viêm tai, nhiễm trùng tiểu, viêm mô mềm, nhiễm trùng vết thương… Không dùng kháng sinh cho những bệnh do vi rút gây ra (cúm, sởi, bại liệt…) hoặc do cơ thể suy nhược, thiếu máu, dị ứng, bướu cổ. + Chọn đúng kháng sinh Muốn chọn đúng kháng sinh phải xác định đúng nguyên nhân gây bệnh. Để biết vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm với loại kháng sinh nào có thể làm kháng sinh đồ.
Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng làm kháng sinh đồ. Chỉ làm kháng sinh đồ khi có điều kiện, hoặc ca bệnh nặng, hoặc nghi có đề kháng kháng sinh. Mặt khác phải nắm vững được phổ kháng khuẩn, độc tính, chống chỉ định của các kháng sinh. Tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng.
Nên chọn các kháng sinh diệt khuẩn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ và còn sức đề kháng. + Chọn dạng thuốc thích hợp Căn cứ vào vị trí và mức độ nhiễm trùng để chọn kháng sinh ở dạng tiêm hay dạng uống. Nên hạn chế sử dụng kháng sinh tại chỗ vì dễ gây dị ứng hoặc hiện tượng kháng kháng sinh. Chỉ nên dùng kháng sinh tại chỗ như nhiễm trùng mắt.
Đối với những nhiễm trùng ngoài da nên dùng thuốc sát khuẩn. + Dùng đúng liều lượng Muốn chọn liều dùng kháng sinh, phải căn cứ vào: độ nhạy cảm của vi khuẩn, cơ địa của bệnh nhân: tuổi, cân nặng, bệnh nội khoa mạn tính, suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, trẻ em, người già. Bắt đầu dùng kháng sinh từ liều điều trị cần thiết, không được dùng liều nhỏ rồi tăng liều dần lên. + Dùng đúng thời gian quy định Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mục đích điều trị.
Có thể gợi ý khoảng thời gian trị liệu bằng kháng sinh: Nhiễm khuẩn thông thường: Dùng kháng sinh từ 5-7 ngày. Viêm amidan: 1 tuần. Viêm phổi, phế quản: 2 tuần. Viêm màng trong tim: 4-6 tuần.
Nhiễm trùng huyết: 4-6 tuần. Nếu điều trị lao có thể dùng kháng sinh trong 6-18 tháng. Không nên thay đổi kháng sinh trước thời hạn quy định và nên tuân thủ thời gian dùng kháng sinh cho mỗi loại bệnh lý. Bệnh nhân có thể hết triệu chứng 4 lâm sàng sau vài ngày đầu dùng kháng sinh nhưng không có nghĩa là đã diệt hết tác nhân gây bệnh.
Vì vậy sau khi hết triệu chứng, phải tiếp tục dùng kháng sinh cho đủ thời gian quy định, điều trị liên tục không ngắt quãng hay ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều từ từ. + Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lí Chỉ nên dùng kháng sinh để dự phòng khi: Phòng bội nhiễm do phẫu thuật hay phòng nguy cơ viêm màng trong tim do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp khớp. + Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết Ngày nay ít dùng phối hợp vì có nhiều kháng sinh phổ rộng. Về lý luận sự phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: Ngăn chặn đề kháng của vi khuẩn khi sử dụng lâu dài: phối hợp thuốc kháng lao.
Trong các bệnh nặng đe doạ tính mạng mà nguyên nhân chưa được biết: Viêm màng não do nhiễm khuẩn. Có những loại nhiễm trùng do vi khuẩn hỗn hợp: Viêm màng bụng do vỡ nội tạng sẽ nhiễm nhiều vi khuẩn như Enterobacteriaceae hiếu khí, cầu khuẩn Gram (+) hiếu khí và kị khí, trực khuẩn kị khí Bacteroides fragilis phối hợp kháng sinh trong trường hợp này để mỗi kháng sinh nhắm vào một vi khuẩn. Tăng hiệu lực của kháng sinh: Chữa nhiễm Enterococci dùng Vancomycin hoặc Ampicillin chỉ ức chế chứ không tiêu diệt được vi khuẩn, để có tác dụng diệt khuẩn nên phối hợp một trong hai thuốc trên với Gentamicin. Đối với các trường hợp nhiễm khuẩn thông thường nên hạn chế phối hợp kháng sinh.
Nhưng trong trường hợp điều trị lao phải phối hợp kháng sinh để hạn chế hiện tượng kháng thuốc. Càng dùng nhiều kháng sinh đồng nghĩa với tăng tác dụng phụ, chi phí cao hơn nhưng đôi khi hiệu quả trị liệu không tăng. Không nên phối hợp hai kháng sinh cùng cơ chế tác động vì có thể gây đề kháng chéo. Tốt nhất là nên tìm cho ra tác nhân gây bệnh để chỉ sử dụng một kháng sinh mạnh nhất và hiệu quả nhất.
- Tác dụng phụ khi sử dụng kháng sinh Phản ứng phụ có thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau + Phản ứng tại chỗ (hiện tượng không dung nạp thuốc tại chỗ) Thuốc tiêm bắp gây đau, viêm cơ. Thuốc tiêm mạch gây viêm tĩnh mạch, huyết khối. 5 Thuốc uống gây kích thích dạ dày. + Gây độc các cơ quan Bản thân kháng sinh có ảnh hưởng lên các cơ quan khác nhau Gây tổn thương dây thần kinh: Streptomycin gây điếc, rối loạn tiền đình, Isoniazid gây viêm dây thần kinh.
Gây tai biến về máu như: Nhóm Cephalosporin gây giảm dòng bạch cầu hạt, Chloramphenicol gây suy tủy. Gây tổn thương chức năng gan như: Tetracycline, Rifampin, Novobiocin. Gây tổn thương chức năng thận với các biểu hiện protein niệu, huyết niệu, suy thận cấp: Cephalosporin, Aminoglycoside, Polymyxin, Sulfonamid. Gây tổn hại xương, răng: Tetracycline làm hại răng trẻ em.
Gây tai biến cho thai nhi (tổn hại, quái thai, dị tật thai): Sulfamid, Chloramphenicol, Imidazol. + Phản ứng dị ứng Khi vào cơ thể, thuốc phối hợp với protein huyết tương và trở thành một kháng nguyên cho cơ thể tạo phản ứng dị ứng. Các phản ứng quá mẫn này khác nhau tùy liều dùng hoặc cách dùng, có thể xảy ra chậm sau một thời gian dùng thuốc và cũng có thể nặng, cấp tính, biểu hiện ngay sau khi dùng thuốc như : Phát ban, nổi mề đay, ngứa, nổi hạch, đau khớp. Hội chứng Stevens Johnson: Viêm da quanh các lỗ tự nhiên.
Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng. Nặng nhất là sốc phản vệ, thường gặp nhất là với Penicillin, có thể gây tử vong cần phòng tránh. + Loạn khuẩn đường ruột Kháng sinh đường uống, vào hệ tiêu hoá, sẽ kìm hãm các vi trùng sống cộng sinh, gây rối loạn hấp thu, biểu hiện bằng tiêu chảy. Đây là tác dụng phụ thường gặp.
Đối với trẻ em, có thể gây mất nước nghiêm trọng hoặc thiếu vitamin. - Những sai lầm khi sử dụng kháng sinh trong cộng đồng Một suy nghĩ sai lầm khá phổ biến: có sốt là có nhiễm trùng, có mjieexm trùng là dùng kháng sinh. Hậu quả là: Nhiều bệnh sốt do vi rút đã dùng kháng sinh, nhiều bệnh nội khoa có sốt không do nhiễm trùng vẫn được dùng kháng sinh (Nguyễn Hồng Hà, 2014). + Dùng thuốc kháng sinh không đúng liều lượng 6 Dùng liều thấp hơn so với liều chuẩn/ngày.
Không điều chỉnh liều phù hợpvới tình trạng bệnh nhân (cân nặng, chức năng thận). + Dùng thuốc kháng sinh không đúng thời gian Quá ngắn: Dùng kháng sinh chưa đủ liệu trình điều trị. Quá dài: Kéo dài thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nằm viện lâu. Số lần dùng kháng sinh/ngày và khoảng cách giữa các lần dùng không hợp lý.
Thời điểm dùng kháng sinh: Uống thuốc lúc nào trong ngày, có liên quan đến bữa ăn hay không(CDC, 2012). + Phối hợp kháng sinh chưa đúng Phối hợp kháng sinh khi không cần thiết. Phối hợp quá nhiều kháng sinh. Phối hợp kháng sinh có tương tác làm giảm tác dụng của nhau.
Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20. Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh đang được dùng một cách tràn lan, kể cả những bệnh nhẹ, bệnh không phải do vi khuẩn gây ra. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc kháng sinh ngày một gia tăng.
Việc kê đơn thuốc kháng sinh rất khác nhau giữa các quốc gia châu Âu này với quốc gia châu Âu khác, mặc dù không có bằng chứng về sự khác biệt về tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm. Năm 2010, trung bình tỷ lệ tiêu thụ thuốc kháng sinh ở châu Âu là 18,3 DID được xác định theo liều hàng ngày/1000 dân/ngày (DID), trong đó tỷ lệ cao nhất ở Hy Lạp với 39,4 DID và thấp nhất ở hai nước vùng Baltic với 11,1 DID và 11,2 DID của Hà Lan [8]. Theo thông báo của WHO, Mỹ là một điển hình sử dụng kháng sinh không đúng, một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 61% đơn thuốc dùng Vancomycin không đúng chỉ định. Chúng được dùng trong các nhiễm trùng virus, vốn không đáp ứng với thuốc kháng sinh.
Cơ quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ đã đề nghị dán lời cảnh báo lên các lọ thuốc kháng sinh, nhắc chỉ nên kê đơn khi thật cần thiết [9]. Nhiều bệnh nhiễm khuẩn như tả, sốt rét và lao quay trở lại nhiều vùng trên thế giới. Trong khi đó thuốc kháng sinh và nhiều thuốc khác nhanh chóng mất 7 hiệu lực do tăng vi khuẩn kháng thuốc. Vi khuẩn kháng kháng sinh chiếm tới 60% nhiễm khuẩn mắc phải tại các bệnh viện ở Mỹ.
Ước tính rằng 700.000 đến vài triệu ca tử vong mỗi năm và tiếp tục là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới [10]. Năm 2009, một nghiên cứu ước tính tỷ lệ tự điều trị bằng kháng sinh ở cộng đồng Abu Dhabi, các tiểu vương quốc Ả Rập thống nhất (United Arab Emirates), một nghìn đối tượng được mời tham gia vào nghiên cứu.