MỞ ĐẦU Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thƣờng gặp trên lâm sàng, trong nhiều bệnh về tim mạch nhƣ các bệnh mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hƣởng nhiều đến tim. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu ngƣời Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983) (Bộ Y Tế, 2011). Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số ngƣời suy tim ngày càng tăng. Theo cập nhật của Hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2005, có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 ngƣời đƣợc chẩn đoán lần đầu suy tim (American Heart Association, 2005).
Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ƣớc lƣợng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu ngƣời bị suy tim (Europear Society of Cardiology, 1995). Tại Việt Nam (2016), chƣa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu ngƣời và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu ngƣời suy tim cần điều trị (Văn Đức Hạnh, 2016). Nhiều chuyên gia dự đoán suy tim vẫn sẽ là vấn đề tim mạch chủ yếu trên thế giới và ở Việt Nam trong nhiều thập kỉ tới (Europear Society of Cardiology, 1995). Tình trạng suy tim khá nghiêm trọng chiếm tỷ lệ cao (khoảng 2% trong dân số ngƣời lớn ở các nƣớc phát triển, và hơn 8% ở những bệnh nhân trên 75 tuổi).
Khoảng 3-5% số ca nhập viện đƣợc chẩn đoán có liên quan tới suy tim. Các chi phí cho suy tim rất cao, đạt lên đến 2% tổng chi phí y tế ở các nƣớc phát triển (Evanthia E. Tripoliti et al. Các thuốc điều trị suy tim đƣợc sử dụng trong giai đoạn đầu (cho đến năm 1954) đều là những thuốc tác động trên triệu chứng bệnh, có thể làm giảm đƣợc triệu chứng bệnh nhƣng không thể cải thiện đƣợc dự hậu cho bệnh nhân.
Trái lại, những loại thuốc sau này (từ năm 1985) thì tác động vào dự hậu lâu dài của bệnh nhân, tăng thêm thời gian sống cho bệnh nhân (Châu Ngọc Hoa và ctv. Với mục đích nâng cao chất lƣợng điều trị suy tim tại bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ, tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuố ều trị suy tim t i khoa Nội tim m ch bệnh việ Đ k o Tru Ƣơ Cầ T ơ” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân suy tim trong mẫu nghiên cứu. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị suy tim.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH SUY TIM 1. Đị Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lƣợng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân (Nguyễn Khánh Trạch và ctv. Cơ ế bệnh sinh Cung lƣợng tim thƣờng giảm trong suy tim.
Lúc đó, để cố duy trì cung lƣợng tim, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cơ chế bù trừ của tim và của cả các hệ thống cơ quan ngoài tim. Tuy nhiên, các cơ bù trừ này bị vƣợt quá sẽ xẩy ra suy tim với nhiều hậu quả. H u quả của suy tim - Giảm cung lƣợng tim: Làm giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi. Làm thay đổi sự phân phối lƣu lƣợng máu đến các cơ quan trong cơ thể: Giảm dần lƣu lƣợng máu đến da, đến các cơ quan, đến thận và cuối cùng giảm lƣu lƣợng máu đến một số tạng để ƣu tiên máu cho não và động mạch vành.
Nếu cung lƣợng tim rất thấp thì lƣu lƣợng nƣớc tiểu đƣợc lọc ra khỏi thận sẽ rất ít (Nguyễn Khánh Trạch và ctv. - Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi. Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái… Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở.
Đặc biệt, khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang, mao mạch phổi và huyết tƣơng sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tƣợng phù phổi (Nguyễn Khánh Trạch và ctv. Phân lo i suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính - Lƣu lƣợng tim: Suy tim giảm lƣu lƣợng và suy tim tăng lƣu lƣợng - Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh (Nguyễn Khánh Trạch và ctv. Phân loại suy tim Phân lo i PSTM Mô tả Còn gọi là suy tim tâm thu. Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chính thu nhận những bệnh nhân có PSTM Suy tim với ≤ 40% giảm và chỉ có những bệnh nhân này những phƣơng PSTM giảm pháp điều trị có hiệu quả đƣợc chứng minh đến ngày hôm nay.
Còn gọi là suy tim tâm trƣơng. Có vài tiêu chuẩn khác nhau đƣợc sử dụng để định nghĩa suy tim PSTM bảo tồn. Suy tim với Chẩn đoán suy tim tâm trƣơng là một thử thách bởi vì PSTM bảo ≥ 50% phần lớn là chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân không tồn do tim khác gây triệu chứng giống suy tim. Đến nay, những phƣơng pháp điều trị hiệu quả chƣa đƣợc xác nhận.
Những bệnh nhân này rơi vào giới hạn, hoặc ở nhóm PSTM bảo 41% đến trung gian. Đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự hậu tƣơng tồn giới h n 49% tự nhƣ bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn. Ngƣời ta nhận thấy có một số ít bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn mà trƣớc đó có PSTM giảm. Những bệnh PSTM bảo nhân này có PSTM cải thiện hoặc hồi phục có thể có đặc >40% tồn, cải thiện điểm lâm sàng khác biệt với bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn hay PSTM giảm.
Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn cho những bệnh nhân này. Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính Bệnh động mạch vành - Nhồi máu cơ tim - Thiếu máu cục bộ cơ tim Tăng tải áp lực mạn - Tăng huyết áp - Bệnh van tim gây nghẽn Tăng tải thể tích mạn - Bệnh hở van - Dòng chảy thông ngoài tim Bệnh cơ tim dãn nở không thiếu máu cục bộ 4 - Rối loạn di truyền hoặc gia đình - Rối loạn do thâm nhiễm - Tổn thƣơng do thuốc hoặc nhiễm độc - Bệnh chuyển hóa - Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng Rối loạn nhịp và tần số tim - Loạn nhịp chậm mạn tính - Loạn nhịp nhanh mạn tính Bệnh tim do phổi - Tâm phế - Rối loạn mạch máu phổi Các tình trạng cung lƣợng cao Rối loạn chuyển hóa - Cƣờng giáp - Rối loạn dinh dƣỡng (beriberi) Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement) - Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống - Thiếu máu mạn Nguyên nhân suy tim tâm trƣơng - Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Hẹp van động mạch chủ - Bệnh cơ tim phì đại - Bệnh cơ tim hạn chế (Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, 2015). Chẩ oá suy t Chẩn đoán xác định suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn Framingham, tiêu chuẩn Boston.
Hiện nay, tiêu chuẩn Framingham đƣợc dùng nhiều nhất. Tiêu chuẩn Framingham Tên tiêu chuẩn Nội dung Khó thở kịch phát về đêm Tĩnh mạch cổ nổi to Ran ở phổi Giãn các buồng tim Tiếng ngựa phi T3 Áp lực tĩnh mạch cổ tăng > 16 cm Tiêu chuẩn chính H2 O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dƣơng tính Phù phổi cấp, sung huyết tạng hoặc gan to khi làm giải phẫu đại thể. Phù hai mắt cá, cổ chân Ho về đêm Khó thở khi gắng sức thƣờng Gan to Tiểu chuẩn phụ Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa Nhịp tim nhanh (>120 chu kì/phút). Cân nặng giảm > 4,5 kg trong 5 ngày Tiêu chuẩn chính hoặc tiêu chuẩn phụ điều trị suy tim.
2 tiêu chuẩn chính Chẩn đoán xác định suy tim Hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ (Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, 2015) 1. P â ộ suy tim Việc phân độ suy tim hết sức quan trọng trong việc điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân suy tim. Đối với bệnh nhân suy tim cấp, tùy vào bệnh cảnh lâm sàng sẽ có cách phân độ và tiên lƣợng khác nhau. Đối với bệnh nhân suy tim mạn tính, thƣờng sử dụng trên lâm sàng là phân độ chức năng suy tim theo NYHA (bảng 1.
Mặc dù phân độ suy tim theo NYHA khá chủ quan, nhƣng nó vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi do đơn giản và dễ sử dụng. Trong nghiên cứu này, cũng sử dụng mức phân độ suy tim theo NYHA. Phân độ chức năng suy tim theo NYHA Mứ ộ Biểu hiện suy tim Không hạn chế - Vận động thể lực thông thƣờng không gây mệt, khó Độ I thở hay hồi hộp Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động Độ II thể lực thông thƣờng dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực Hạn chế nhiều vận động thể lực.
Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Độ III nhƣng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ Độ IV năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. Phân loại trên lâm sàng – Khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt Nam Mứ ộ Biểu hiện suy tim I Bệnh nhân có khó thở nhẹ, nhƣng gan chƣa sờ thấy.
II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dƣới bờ sƣờn vài cm. Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhƣng khi đƣợc điều trị có III thể nhỏ lại. IV Bệnh nhân khó thở thƣờng xuyên, gan luôn to mặc dù đã đƣợc điều trị.