Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đại cương phản vệ Phản vệ là: một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. Phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng vài phút.
Nguyên nhân gây phản vệ Tình trạng phản vệ có thể do nhiều nguyên nhân gây nên trong đó có một số các nguyên nhân chủ yếu hay gặp sau: 1. Thuốc: Kháng sinh: Tất cả các loại thuốc kháng sinh đều có thể gây ra phản vệ. Phản ứng này thường xảy ra qua trung gian miễn dịch IgB, vì vậy các triệu chứng xảy ra rất rõ ràng do sự giải phóng các histamin và các chất gây nên quá trình viêm ngay sau khi hapten và kháng thể tương tác với nhau. Thuốc gây tê và gây mê: Phản vệ xảy ra trong quá trình gây mê là phản ứng nghiêm trong và vô cùng nguy hiểm cho tính mạng của con người.
Theo nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguyên nhân hàng đầu gây phản vệ là thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ (NMBAs). Ngoài ra còn một số các thuốc khác: Giảm đau, chống viêm, an thần, thuốc cản quang chứa iod. Nọc côn trùng: Nọc côn trùng gây phản vệ thường do bộ cánh màng (Hymenoptera), hay gặp nhất là ở loài ong mật, đôi khi là các loài ong khác và kiến. Vết đốt mà chúng để lại 5 sẽ khác hoàn toàn so với vết đốt của côn trùng khác như: muỗi, rệp, bọ chét, muỗi vằn.tuy chúng rất hiếm gặp những vẫn có thể gây ra nguy hiểm cho con người.
Thức ăn: Phản vệ do thực phẩm là nguyên nhân hàng đầu của các ca cấp cứu tại Mỹ, đặc biệt là đối với trẻ em. Thực phẩm hay gây dị ứng giữa các quốc gia là khác nhau do phụ thuộc vào chế độ ăn uống, sinh hoạt của từng vùng. Thức ăn động vật, thực vật có thể gây ra các hội chứng như mẩn ngứa, mày đay, viêm mũi, viêm miệng.nhưng ít gây phản vệ. Sữa bò, trứng, tôm, cua, cá .có thể gây phản vệ vì chúng là dị nguyên có tính kháng nguyên khá mạnh.
Hầu hết các trường hợp phản vệ xảy ra khi sử dụng thức ăn qua đường thực quản, tuy nhiên cũng đã có những người bệnh bị phản vệ do hít phải chất gây dị ứng trong không khí khi nấu hoặc chế biến từ cá, động vật có vỏ,. Các chế phẩm máu: Các loại vaccin, huyết thanh. Yếu tố lạnh: Một số người bị dị ứng do lạnh, hoăc tắm sông, hồ quá lâu trong thời tiết lạnh thì cũng có thể dẫn đến phản vệ. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1.1: Triệu chứng lâm sàng của phản vệ [1] Cơ quan Triệu chứng lâm sàng Phù khí quản, co thắt khí-phế quản, phổi có ran rít, ran ngáy giống như hen phế quản.
Hô hấp NB khó thở, ngạt, tím, suy hô hấp cấp, giảm thông khí phế nang, có thể phù phổi cấp do tăng tính thấm thành mạch. Các chất trung gian hoá học gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch nhanh dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, nhịp tim Tuần hoàn và nhanh/loạn nhịp, áp lực động mạch giảm do giảm thể tích tống huyết động máu. Sự thiếu ôxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan máu và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của phản vệ. 6 Cơ quan Triệu chứng lâm sàng Đau đầu, chóng mặt, run chân tay, lơ mơ, vật vã, nói lảm Thần kinh nhảm, co giật toàn thân, có thể ngất xỉu hoặc hôn mê.
NB đau bụng dữ dội, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự Tiêu hoá chủ, có khi chảy máu tiêu hoá. Ngoài da Mày đay toàn thân, phù Quincke, hoặc ban đỏ ngứa Toàn thân Có thể có sốt, vã mồ hôi, rét run, mệt lả v. Các mức độ của phản vệ: Bảng 1.2: Các mức độ của phản ứng phản vệ [2] Mức độ Biểu hiện Độ I - Nhẹ Mày đay, ngứa, phù mạch. (da và niêm mạc) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
Độ II - Nặng Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. (có từ 2 biểu hiện Đau bụng, nôn, ỉa chảy. ở nhiều cơ quan) HA chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. Độ III - Nguy kịch Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
(ở nhiều cơ quan Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. với mức độ nặng Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. hơn) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. Độ IV- Ngừng Ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.
Chẩn đoán phản vệ [2 ] 1.1 Một số triệu chứng gợi ý phản vệ Điều dưỡng cần nghĩ đến phản vệ khi người bệnh xuất hiện ít nhất một trong số các triệu chứng sau: Mày đay Phù mạch nhanh Khó thở 7 Tức ngực Thở rít Đau bụng hoặc nôn Tụt HA hoặc ngất Rối loạn ý thức 1.2 Các bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ Phản vệ có thể biểu hiện thành các bệnh cảnh có triệu chứng lâm sàng khác nhau nhưng đều xuất hiện trong vòng vài giây đến vài giờ: Bảng 1.3: Các bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ Cơ quan Triệu chứng Bệnh cảnh Da, niêm mạc Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). lâm sàng 1 (ít nhất 1 trong 2 Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý triệu chứng) thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ. Bệnh cảnh Nhiều cơ quan Da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa). triệu chứng) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA(rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ.
Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng. Bệnh cảnh Tụt huyết áp Trẻ em: tụt hoặc giảm HA tâm thu (giảm ít nhất lâm sàng 3 30%). Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% so với HA nền. Chẩn đoán phân biệt - Các trường hợp sốc: Sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
- Tai biến mạch máu não. - Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). - Các bệnh lý ở da: Mày đay, phù mạch. - Các bệnh lý nội tiết: Cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
8 - Các ngộ độc: Rượu, opiat, histamin. Nguyên tắc và phác đồ xử trí phản vệ [2] 1.1 Nguyên tắc xử trí - Tất cả trường hợp phản vệ cần phát hiện sớm và cấp cứu ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. - Bác sĩ, ĐDV và các nhân viên y tế phải xử trí ban đầu cho cấp cứu phản vệ. - Adrenalin là thuốc thiết yếu hàng đầu cứu sống NB bị phản vệ, phải tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): Dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng NB. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III): 1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
Tiêm hoặc truyền adrenalin. Cho NB nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc.
Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: Nâng và duy trì ổn định HA tối đa và không còn dấu hiệu về hô hấp, tiêu hóa. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: 9 Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống). Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên 3-5 phút/lần cho đến khi HA và mạch ổn định.
Nếu mạch không bắt được và HA không đo được, dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: Chưa có đường truyền: Tiêm tĩnh mạch chậm dd adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10): Người lớn: 0,5-1ml (dd pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và HA chưa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch khi đã thiết lập được đường truyền. Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. Đã có đường truyền, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dd natriclorid 0,9%) cho NB kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch.
Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của NB. Truyền đồng thời adrenalin và dd natriclorid 0,9% (1000ml- 2000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em), nhắc lại nếu cần thiết. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. Xử trí tiếp theo: Khai thông đường thở, đảm bảo hô hấp: Thở oxy (người lớn 6-10 lít/phút, trẻ em 2-4 lít/phút); thông khí.
Truyền tĩnh mạch dd natriclorid 0,9%: Người lớn truyền nhanh 1- 2 lít, có thể nhắc lại nếu cần thiết. Trẻ em: truyền nhanh 10- 20ml/kg trong 10- 20 phút đầu, nhắc lại nếu HA chưa lên. 10 Diphenhydramin tiêm bắp/tĩnh mạch, liều người lớn 25-50mg, trẻ em 10- 25mg. Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều người lớn 1-2mg/kg, trẻ em ≥50mg.
Chuyển đơn vị cấp cứu hồi sức nếu huyết động và hô hấp không ổn định. Theo dõi: Mạch, HA 5-10 phút/lần – SpO2. Khi tình trạng ổn định tiếp tục theo dõi 1-2 giờ/lần trong ít nhất 24 giờ tiếp theo (đề phòng phản vệ 2 pha).