Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ [1] Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus). Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn. Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi.
Tác nhân gây bệnh [1] [11] Mặc dù nguyên nhân của ĐTĐTK không được biết đến, nhưng có một số giả thuyết về lý do tại sao tình trạng này xảy ra. Nhau thai cung cấp chất dinh dưỡng và nước cho thai nhi đang phát triển, đồng thời cũng sản xuất nhiều loại hormone để duy trì thai kỳ. Một số hormone này (estrogen, cortisol và lactogen nhau thai người) có thể có tác dụng ngăn chặn insulin. Đây được gọi là hiệu ứng chống insulin, thường bắt đầu vào khoảng tuần thứ 20 đến 24 của thai kỳ.
Khi nhau thai phát triển, các hormone này được sản xuất nhiều hơn, và nguy cơ kháng insulin trở nên lớn hơn. Bình thường, tuyến tụy có thể tạo ra insulin bổ sung để khắc phục tình trạng kháng insulin, nhưng khi sản xuất insulin không đủ để vượt qua ảnh hưởng của hormone nhau thai, dẫn đến bệnh tiểu đường thai kỳ. Yếu tố nguy cơ [1] [11] - Thừa cân hoặc béo phì. 5 - Tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường.
- Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK trong lần sinh trước. - Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai. - Tiền tiểu đường, còn được gọi là rối loạn dung nạp glucose - Mặc dù tăng glucose trong nước tiểu thường được đưa vào danh sách các yếu tố nguy cơ, nó không được cho là một chỉ số đáng tin cậy cho ĐTĐTK. Triệu chứng [2] [11] - Thường xuyên khát nước.
- Đi tiểu nhiều và có nhu cầu nhiều lần hơn so với các thai phụ khác. - Các vết thường, trầy xước hoặc vết đau khó lành. - Sụt cân nặng và mệt mỏi, thiếu năng lượng và kiệt sức. - Vùng kín bị nhiễm nấm và không thể làm vệ sinh sạch sẽ bằng các dung dịch chống khuẩn thông thường.
Đối với thai phụ: - Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường. Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. - Sinh non: Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7%.
- Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường. - Sẩy thai và thai lưu: Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, 6 các thai phụ hay bị sẩy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra glucose huyết một cách thường quy. - Nhiễm khuẩn niệu: Thai phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose huyết tương không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu. - Ảnh hưởng về lâu dài: Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng, các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành ĐTĐ type 2 trong tương lai.
Có khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type 2 trong thời gian 5 năm đến 16 năm sau sinh. Đối với thai nhi: ĐTĐTK ảnh hưởng lên sự phát triển của thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng đầu, thai có thể không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng quá mức.
- Tăng trưởng quá mức và thai to: Các nghiên cứu về thai to cho thấy tỷ lệ này khác nhau theo chủng tộc. Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc nguồn gốc Tây Ban Nha cũng khác nhau. - Hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai kỳ có đái tháo đường. - Bệnh lý đường hô hấp: Hội chứng nguy kịch hô hấp.
- Dị tật bẩm sinh: Một nghiên cứu từ 1946 - 1988 cho thấy, ở thời điểm thụ thai của người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, nếu lượng glucose huyết tương không được kiểm soát tốt thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ rất cao từ 8 - 13%, gấp 2 - 4 lần nhóm không bị ĐTĐ. - Tử vong ngay sau sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng 20% - 30%. Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng glucose huyết tương mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn từ 3 - 6 tuần cuối của thai kỳ dẫn đến tăng sử dụng glucose ở thai nhi, xuất hiện tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, tăng tình trạng toan máu của thai là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai. 7 - Tăng hồng cầu: Là một tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh của các thai phụ có ĐTĐTK, nồng độ hemoglobin trong máu tĩnh mạch trung tâm > 20g/dl hay dung tích hồng cầu > 65%.
- Vàng da sơ sinh: Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh, xảy ra khoảng 25% ở các thai phụ có ĐTĐTK. - Các ảnh hưởng lâu dài: Gia tăng tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ type 2, rối loạn tâm thần - vận động. Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ ĐTĐ và tiền ĐTĐ tăng gấp 8 lần khi đến 19 đến 27 tuổi. Phòng bệnh [1] [12] Đái tháo đường thai kỳ là bệnh đái tháo đường phát triển trong quá trình mang thai ở khoảng tuần thứ 24.
Bệnh ảnh hưởng đến khả năng sử dụng đường (glucose) của các tế bào trong cơ thể và là nguyên nhân khiến lượng đường cao trong máu, gây ảnh hưởng không tốt cho cả mẹ và thai nhi. Hiện nay tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ có xu hướng gia tăng và vẫn chưa tìm được nguyên nhân thực sự rõ ràng gây ra đái tháo đường thai kỳ. Một số nguyên nhân như mẹ tăng cân nhiều, thay đổi hormone thai kỳ được cho là có liên quan đến chứng bệnh này. Để hạn chế tối đa nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ, phụ nữ mang thai có thể phòng ngừa bằng cách cải thiện chế độ ăn uống, luyện tập cũng như có kế hoạch chuẩn bị trước khi mang thai.
Giảm cân trước khi mang thai: - Giảm cân trước khi mang thai giúp cho quá trình thai kỳ khỏe mạnh, giảm được nguy cơ dẫn đến đái tháo đường thai kỳ và nhiều bệnh khác như tim mạch,. Chế độ ăn uống - Cần thực hiện và xây dựng chế độ ăn uống lành mạnh: chọn những thực phẩm giàu chất xơ và ít chất béo, calo. Ăn đa dạng các loại thức ăn để cung cấp đủ năng lượng, dinh dưỡng cho cả mẹ và thai nhi. Nên chia nhỏ bữa ăn thành 5 - 6 bữa một ngày với 3 bữa chính và 2 - 3 bữa phụ.
Các bữa ăn nên cố định vào một thời gian và khối lượng tương tự nhau giữa các ngày. Không nên ăn no một lúc sẽ gây khó chịu và tăng đường huyết trong máu. Không sử dụng các loại nước ngọt, hạn chế ăn thức ăn chiên rán quá nhiều dầu. Nên tuân thủ theo chế độ ăn dành cho bệnh nhân bị tiểu đường, hạn chế khẩu phần ăn tinh bột, tăng cường rau xanh ngũ cốc nguyên hạt.
Chế độ tập luyện - Nếu bạn có kế hoạch mang thai, nên bắt đầu tập thể dục từ trước khi mang thai. - Khi mang thai, bạn không cần tuyệt đối kiêng các hoạt động thể dục, các bài tập nhẹ nhàng như: tập yoga, đi bộ, bơi, đạp xe đạp cũng giúp kiểm soát được lượng đường trong máu, tăng lưu thông khí huyết và hỗ trợ sự phát triển của thai nhi. - Các mẹ bầu được khuyến khích đi bộ, đi bơi khoảng từ 20~30 phút một ngày. Việc tập luyện mỗi ngày sẽ giúp cơ thể dễ dàng dung nạp glucose, đẩy lùi đái tháo đường, khắc phục triệu chứng đau lưng, chuột rút.
- Dĩ nhiên tùy theo những thời điểm trong thời gian khác nhau mà bạn chọn các tập luyện phù hợp. Kiểm tra thai định kỳ: -Trong suốt quá trình mang thai là cách tốt nhất để kiểm soát đái tháo đường thai kỳ và các biến chứng không mong muốn do bệnh gây ra. Khi được phát hiện đái tháo đường thai kỳ, cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn và theo dõi. Hạn chế dùng muối: - Giảm ăn mặn nhất là đối với những thai phụ có phù, tăng huyết áp hoặc bị nhiễm độc thai nghén để tránh tai biến khi sinh.
Nên sử dụng dưới 5g muối /ngày và nên sử dụng muối iot. Hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá và chất kích thích. - Không nên dùng các loại đồ uống chứa chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, chè đặc,… - Giảm ăn các loại gia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi. Giáo dục dinh dưỡng - Tư vấn cho thai phụ về cách lựa chọn thực phẩm lành mạnh.
- Có thể sử dụng tháp dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và bà mẹ cho con bú để tư vấn cho thai phụ. - Giáo dục dinh dưỡng nên nhấn mạnh các phương pháp nấu ăn lành mạnh và giảm tiêu thụ thực phẩm có nhiều đường, nhiều chất béo, muối và thực phẩm ít chất xơ. 9 - Điều quan trọng là thai phụ bị ĐTĐ nên tiếp tục duy trì thói quen ăn uống lành mạnh ngay cả sau khi sinh để giảm nguy mắc ĐTĐ type 2 và hội chứng chuyển hóa sau khi sinh. Cơ sở thực tiễn 1.
Tình hình đái tháo đường thai kỳ trên Thế giới Để điều tra các đặc điểm lâm sàng của bệnh GDM ở Hàn Quốc, sử dụng cơ sở dữ liệu toàn quốc, chúng tôi đã phân tích 417.