CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về các vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc tại cơ sở khám, chữa bệnh Hai vấn đề trọng tâm về an toàn thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh là sai sót liên quan tới thuốc (ME) và biến cố bất lợi của thuốc (ADE), trong đó bao gồm phản ứng có hại của thuốc (ADR) [56], [73]. Đây là những yếu tố cấu thành rủi ro liên quan tới thuốc (medication misadventure). Bên cạnh đó, vấn đề chất lượng thuốc cũng ngày càng được quan tâm trong bối cảnh thuốc giả, thuốc không đạt tiêu chất lượng đang trở nên khó kiểm soát và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe bệnh nhân [81], [82].
Phản ứng có hại của thuốc a. Định nghĩa Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1972 đã đưa ra định nghĩa chính thức về phản ứng có hại của thuốc: “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý”. Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng liều cao, có chủ đích hoặc vô tình [83]. Luật Dược năm 2016 quy định, phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADR) là những tác dụng không mong muốn có hại đến sức khỏe, có thể xuất hiện ở liều dùng bình thường [21].
Hậu quả của ADR Các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng ADR gây ra những hậu quả nghiêm trọng xảy ra ở bất kỳ liều dùng nào, có thể gây tử vong, nguy hại đến tính mạng, dẫn đến khả năng phải nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị của bệnh nhân. Các nghiên cứu được thực hiện ở một số vùng tại Ấn Độ cho thấy ước tính tỷ lệ mắc ADR dẫn đến nhập viện trung bình 2,85%, tỷ lệ ADR dẫn đến hậu quả gây tử vong cho người bệnh chiếm 0,08% [63]. Một nghiên cứu thực hiện tại Nhật Bản cho thấy thời gian nằm viện trung bình ở những bệnh nhân gặp ADR là 20 ngày kéo dài hơn 8 ngày so với những bệnh nhân không gặp ADR [52]. Chi phí điều trị hàng năm cho y tế là gần 109 USD [66].
Người ta ước tính rằng khoảng 5% tổng số ca nhập viện do ADR, 5% bệnh nhân gặp ADR trong thời gian nằm viện và ADR gây ra 197.000 ca tử vong hàng năm trên toàn Châu Âu [34]. Trong một phân tích tổng hợp, Lauzarou và cộng sự đã chỉ ra rằng tổng tỷ lệ mắc ADR là 6,7% trong đó 4,7% là nguyên nhân nhập viện và 2,1% xảy ra sau nhập viện, với tỷ lệ tử vong là 0,32% [53]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển cũng cho thấy ADR là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 7 [79]. Điều đáng lưu ý là có đến 70 % phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [33].
Chất lượng thuốc Thuốc kém chất lượng được chia thành hai loại: thuốc giả và thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng. Khái niệm thuốc giả - thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng Luật Dược (2016) định nghĩa: - Thuốc giả là thuốc được sản xuất thuộc một trong các trường hợp sau đây: + Không có dược chất, dược liệu; + Có dược chất không đúng với dược chất ghi trên nhãn hoặc theo tiêu chuẩn đã đăng ký lưu hành hoặc ghi trong giấy phép nhập khẩu; + Có dược chất, dược liệu nhưng không đúng hàm lượng, nồng độ hoặc khối lượng đã đăng ký lưu hành hoặc ghi trong giấy phép nhập khẩu; + Được sản xuất, trình bày hoặc dán nhãn nhằm mạo danh nhà sản xuất, nước sản xuất hoặc nước xuất xứ [21]. - Thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng là thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng đã đăng ký với cơ quan nhà nước có thẩm quyền [21]. Hậu quả của thuốc giả - thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng: Thuốc giả, thuốc không đạt tiêu chuấn chất lượng đang là vấn nạn tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở các nước phát triển có khoảng 1% các thuốc trên thị trường bị làm giả, con số này ở các nước đang phát triển là khoảng 10% [81]. Lên đến 25% của tất cả các thuốc được tiêu thụ tại các nước có thu nhập thấp được cho là thuốc giả/thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng, theo số liệu từ thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) [70]. Thuốc giả, thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng có thể làm giảm hiệu quả điều trị và gây ra các phản ứng không mong muốn hay độc hại và có thể gây hại cho người bệnh thông qua việc kéo dài thời gian bị bệnh hay mắc các bệnh do thuốc gây ra [46]. Trong đại dịch viêm màng não ở Nigeria năm 1995, hơn 500.000 người đã được tiêm vắc-xin giả gây ra cái chết cho 2500 người bệnh [81].
Sai sót trong sử dụng thuốc a. Định nghĩa Theo định nghĩa của Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCCMERP), sai sót liên quan tới thuốc (ME) là “bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống bao gồm: 4 kê đơn và quá trình giao tiếp đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng” [61], [84]. Hậu quả của sai sót trong sử dụng thuốc Sai sót liên quan tới thuốc xảy ra trong tất cả các lĩnh vực lâm sàng và có thể ảnh hưởng đến tất cả các đối tượng người bệnh.
Tỷ lệ phát sinh của sai sót liên quan tới thuốc hiện nay chưa biết chính xác do phần lớn sai sót không được ghi nhận hoặc dễ bị bỏ qua. Sai sót liên quan tới thuốc có thể xảy ra ngay từ quy trình cấp số đăng ký lưu hành thuốc, đến giai đoạn kê đơn, cấp phát thuốc và sử dụng thuốc cho người bệnh. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy sai sót trong sử dụng thuốc đã gây ra từ 44 000 đến 98 000 ca tử vong không đáng có mỗi năm và trên 1 triệu ca tổn thương khác [74]. Phí tổn do các sai sót liên quan tới thuốc gây ra rất lớn: từ 5.877USD để khắc phục hậu quả một sai sót liên quan tới thuốc vào năm 1997 tăng lên 8.
Ước tính trên 400.000 biến cố bất lợi của thuốc có thể phòng tránh xảy ra đối với người bệnh nội trú trong 1 năm làm hao tổn cho ngân sách khoảng 3,5 tỷ USD [36]. Tại Úc, mỗi năm có khoảng 18.000 trường hợp tử vong và hơn 50.000 trường hợp tàn tật do sai sót liên quan tới thuốc [72]. Đặc biệt, sai sót trong sử dụng thuốc có thể phòng tránh được. Do đó, việc dự phòng, giảm thiểu nguy cơ liên quan đến thuốc trở thành mục tiêu quan trọng trong chính sách an toàn thuốc của mỗi quốc gia.
Quy định về hoạt động giám sát ADR tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên thế giới và tại Việt Nam 1. Mục đích của hoạt động giám sát ADR - Cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh và giảm thời gian nằm viện thông qua đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. - Truyền thông và giáo dục cho nhân viên y tế và người bệnh về tác dụng của thuốc và nâng cao nhận thức về ADR. - Cung cấp thang đánh giá gián tiếp về chất lượng điều trị bằng thuốc thông qua việc xác định các ADR tiềm tàng và giám sát thuốc có nguy cơ cao hoặc người bệnh có nguy cơ cao.
- Bổ sung các hoạt động quản lý nguy cơ và giảm thiểu nguy cơ liên quan đến thuốc tại đơn vị. - Đánh giá tính an toàn của các phương pháp điều trị bằng thuốc. - Cung cấp dữ liệu điều tra, nghiên cứu đảm bảo chất lượng để xác định triển khai đánh giá sử dụng thuốc hoặc các can thiệp cải thiện hiệu quả sử dụng thuốc hợp lý, an toàn khác. - Xác định tỷ lệ gặp ADR và các đặc điểm liên quan [12].
Các đối tác tham gia hoạt động giám sát ADR trong cơ sở khám, chữa bệnh Triển khai hoạt động giám sát ADR trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần có sự tham gia của nhiều đối tác đa ngành bao gồm người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Hội đồng Thuốc và Điều trị, các phòng chức năng, các khoa lâm sàng (hoặc khoa, phòng khám bệnh), khoa, phòng cận lâm sàng và khoa Dược (hoặc bộ phận Dược lâm sàng). Giám sát phản ứng có hại của thuốc là trách nhiệm của tất cả các nhân viên y tế bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và các nhân viên y tế khác có liên quan đến sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [12]. Một số đối tác chính trong hoạt động giám sát ADR tại các cơ sở khám, chữa bệnh bao gồm: ❖ Hội đồng Thuốc và Điều trị Theo WHO, một trong những chức năng của Hội đồng Thuốc và Điều trị là bảo đảm an toàn thuốc thông qua công tác theo dõi, đánh giá, trên cơ sở đó ngăn ngừa các ADR và sai sót trong điều trị. Theo đó, Hội đồng Thuốc và Điều trị có trách nhiệm xử trí các ADR, gồm giám sát, đánh giá, báo cáo, xác định vấn đề và ngăn ngừa [46], [57].
Tại Việt Nam, Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong thông tư số 21/2013/TT-BYT (ban hành ngày 08/08/2013) và quyết định số 29/QĐ-BYT (ban hành 05/01/2022) về việc ban hành Hướng dẫn giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong đó, một trong những chức năng của Hội đồng này là giám sát phản ứng có hại của thuốc và các sai sót trong điều trị bao gồm: - Xây dựng quy trình phát hiện, đánh giá, xử trí, dự phòng ADR và các sai sót trong chu trình cung ứng, sử dụng thuốc tại cơ sở khám, chữa bệnh từ giai đoạn xây dựng danh mục thuốc đến kê đơn của bác sĩ, chuẩn bị và cấp phát thuốc của dược sĩ, thực hiện y lệnh và hướng dẫn sử dụng của điều dưỡng, sự tuân thủ điều trị của người bệnh nhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh trong quá trình điều trị.