ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển theo thời gian, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lý này ngày càng gia tăng [2]. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu năm 2016, với 3,15 triệu ca tử vong hàng năm. Chi phí điều trị BPTNMT mỗi năm lên tới trên 50 tỷ đô la và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 tại Mỹ [24]. Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%.
Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan [2]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự nhiên của bệnh. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [23].
Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay các đợt cấp có tác động tích cực đến tiến triển lâm sàng của bệnh, giảm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu để điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp BPTNMT chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp [2]. Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong, 53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [38].
Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT có nhiễm khuẩn giúp làm giảm thất bại điều trị, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, chỉ dịnh kháng sinh, lựa chon kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu hỏi lớn được đặt ra. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể 1 dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [48]. Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn là bệnh viện hạng 3 trực thuộc Sở Y Tế Tỉnh Tuyên Quang, cơ sở vật chất và nhân lực chuyên ngành sâu còn hạn chế, danh mục thuốc sử dụng được phân tuyến bệnh viện hạng 3 còn thiếu thốn.
Đây là thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc phân loại nhóm đối tượng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để lựa chọn kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân cũng như giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tại Trung tâm y tế huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang năm 2020” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020. Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp cung cấp dữ liệu thực tế về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn. Từ đó, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn - Tỉnh Tuyên Quang. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.
Khái niệm * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [2]. * Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT.
Các định nghĩa đang được sử dụng bao gồm: - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT năm 2018 của Bộ Y tế: “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. - Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [13]. - Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị” [19].
Dịch tễ của đợt cấp BPTNMT Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT. Sau khi xuất hiện đợt cấp, các bệnh nhân có BPTNMT thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt, điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp. Theo thống kê trung bình 3 trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [41]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy có 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp và trung vị là 2,4 đợt cấp/năm (tứ phân vị 1,32 - 3,84) [40].
Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được báo cáo và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà, một nghiên cứu trên 421 bệnh nhân tỷ lệ chung của các đợt kịch phát trong nhật ký là 2,7 mỗi người mỗi năm, nhưng chỉ 0,8 mỗi người mỗi năm được báo cáo [27], [39]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT sẽ thường có nguy cơ mắc đợt cấp BPTNMT nhiều hơn. Theo kết quả nghiên cứu tại Canada: Tần suất xuất hiện đợt cấp BPTNMT trên những bệnh nhân đã từng có đợt cấp BPTNMT là 34,3/100 bệnh nhân/năm. Thời gian trung bình đến khi xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [18].
Tại Việt Nam, mặc dù chưa có nghiên cứu đầy đủ về tần suất đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện [2], [5]. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1%[2]. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong thống kê từ năm 1981 - 1984 VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hô hấp. Từ năm 1996 - 2000, trong số 3.606 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% bệnh nhân trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [5].
Các bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị tại bệnh viện hầu hết đều là do đợt cấp BPTNMT. Qua các số liệu nêu trên, có thể thấy, tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT liên tục tăng theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tăng gấp hơn 2 lần sau 15 năm [5]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [2]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus.
Trong đó, thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Theo UptoDate 2021, các chủng gây bệnh được phân lập từ 14 thử nghiệm so sánh về điều trị kháng sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy tỉ lệ gặp Haemophilus influenzae chiếm 13-50%, Moraxella catarrhalis chiếm 9-21%, Streptococcus pneumoniae chiếm 7-26%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 11-13% [44]. Tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K.
Một nghiên cứu gần đây cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P. Theo Trần Thúy Hường (2019), kết quả phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận P. pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên, chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [10]. Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm đợt cấp nặng hơn.
Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân[22] [34]. Không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: 5 (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…) [2]. Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường kính nhỏ hơn 2,5 μm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [34].
(3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan. (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.