ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÝ NHẬN THỨC THUỐC KHÁNG SINH VÀ THẢO LUẬN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Sinh viên thực hiện: Cao Thị Hạnh Mã sinh viên : 19100125 Lớp : K8 Dược A GV hướng dẫn : NCS. Đặng Kim Thu Hà Nội, 2022 Tieu luan Tieu luan MỤC LỤC Mục lục Trang I. Tổng hợp lý thuyết. Đặc điểm các nhóm kháng sinh.
Phân tích thí nghiệm. Xác định sự nhạy cảm vi khuẩn với một số kháng sinh bằng phương pháp Kirby-Bauer. Xác định sự nhạy cảm của vi khuẩn với một số kháng sinh dựa vào MIC. Phân tích kết quả Kháng sinh đồ.
Tình huống lâm sàng.50 Tieu luan Tieu luan I. Tổng hợp lý thuyết 1.1 Phân loại theo cấu trúc hóa học - Nhóm β-lactam: bao gồm các penicillin, các cephalosporin, carbapenem, monobactam, chất ức chế β-lactamase,. - Nhóm aminoglycoside (còn gọi là nhóm aminosid – AG ): streptomycin, gentamicin,… - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin. - Nhóm macrolid: erythromycin, dẫn chất spiramycin, clarithromycin.
- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin. - Nhóm Phenicol : chloramphenicol, thiamphenicol. - Nhóm rifamycin: rifamycin, rifampicin, rifabutin(Rfb rifaximin. - Nhóm quinolon: bao gồm Quinolon kinh điển (first generation) và Quinolon thế hệ mới (fluoroquinolon, gồm các thế hệ thứ 2, 3, 4, 5).
- Các nhóm kháng sinh khác: nhóm sulfonamid, nhóm đa peptid (polypeptid antibiotics), nhóm 5-nitro-imidazole, nhóm nitrofuran, nhóm kháng sinh chống nấm… 1.2 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh - Kháng sinh kìm khuẩn (kìm hãm hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn): MBC/MIC > 4, khó đạt đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương. - Kháng sinh diệt khuẩn ( tiêu diệt vi khuẩn): MBC tương đương MIC và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. • Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Cpeak/MIC) Nồng độ càng cao diệt khuẩn càng mạnh. Ưu tiên chế độ 1liều/ ngày Vd: Nhóm aminoglycosid • Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (T>MIC) : định lượng thuốc ở bất kỳ thời điểm nào cx phải lớn hơn MIC.
Chia nhỏ liều để tối ưu hóa tăng thời gian tiếp xúc VK với kháng sinh Vd: β-lactam 1 Tieu luan 1.3 Dựa vào cơ chế tác dụng: - Kháng sinh tác dụng lên thành vách: Nhóm Glycopeptid; Polypeptit; Cyscloserin; Fosfomycin; β-lactam - Kháng sinh tác dụng lên màng tế bào: Polymyxin - Kháng sinh ức chế tổng hợp acid folic: Sulfonamide, Trimethoprim - Kháng sinh tác động lên ADN và quá trình nhân lên của vi khuẩn: 5- Nitroimidazol; Quinolon - Kháng sinh ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn: Nhóm Aminoglycosid; Phenicol; Tetracyclin; Macrolid; Lincosamid; Streptigramin; Linezolid 2 Tieu luan 2. Đặc điểm các nhóm kháng sinh: 2. Kháng Sinh Tác Dụng Lên Thành Vách 2. Nhóm Glycopeptid: Vancomycin - Cơ chế: Vancomycin gắn vào đầu D-Ala – D-Ala của pentapeptid nên ức chế phản ứng transglycosylase, ngăn tạo lưới peptidoglycan.
- Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu, phế cầu và vi khuẩn kị khí Clostridium. - Chỉ định: Nhiễm khuẩn nặng do Staphylococcus và Streptococus (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; nhiễm khuẩn máu); nhiễm khuẩn đường tiêu hóa do clostridium (viêm giả màng) - Đường dùng: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm; uống trong điều trị viêm ruột giả màng. - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận. Nhóm Polypeptid: Bacitracin - Cơ chế tác dụng: can thiệp vào quá trình dephosphoryl của lipid mang nên ức chế khả năng vận chuyển UDP – acetyl muramin – pentapeptid, không kết hợp được với UDP – N- glucosamin.
=> Ngăn cản quá trình tổng hợp peptidoglycan => Tế bào ly giải. - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu - Chỉ định: NK nặng do staphylococcus và Streptococus (NK đường hô hấp trên; NK máu, …); NK đường tiêu hóa do clostridium (viêm ruột giả màng) - Đường dùng: Dùng tại chỗ (và uống trong điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận lớn hơn glycopeptid 2. Nhóm Cycloserin - Cơ chế: Cycloserin cấu trúc giống D-Ala nên ngăn cản bước gắn dipeptid D-Ala - D-Ala để tạo pentapeptid của dây peptid. - Phổ tác dụng: phổ rộng nhưng nhiều độc tính nên không dùng để điều trị các nhiễm khuẩn thông thường.
3 Tieu luan - Chỉ định: Điều trị lao kháng thuốc 2. Fosfomycin - Cơ chế: Fosfomycin cấu trúc giống phosphoenolpyruvat (PEP) nên thuốc ngăn PEP gắn với UDP N – acetyl glucosamin để tạo acid UDP – N – acetyl muramic, tiền thân của acid N – acetyl muramic. - Phổ tác dụng: Phổ rộng - Chỉ định: • Viêm bàng quang không biến chứng do các chủng nhạy cảm E. Coli và Enterococcus faecalis gây ra.
• Điều trị viêm bể thận hoặc áp xe quanh thận. Nhóm Beta lactam - Cấu trúc hóa học: • Đều có vòng beta lactam. • Dễ bị tác động làm mở vòng. • Dễ bị VK tiết ra enzym betalactamae phá hủy vòng.
• Dễ bị dị ứng chéo. - Cơ chế tác dụng: Ức chế enzym tranpeptidase ức chế giai đoạn tạo liên kết ngang giữa các peptidoglycan làm cho quá trình sinh tổng hợp màng thế bào bị ngưng lại => VK bị tiêu diệt - Phổ TD: Chủ yếu tác dụng lên VK Gram (+) do các VK Gram (+) có vách tế bào nhiều chuỗi peptidoglycan trong khi Gram (-) vách tế bào lại chứa ít peptidoglycan - Phân loại • Các Penicilin • Các Cephalosporin • Carbapenem • Monobactam • Chất ức chế beta lactamase 4 Tieu luan Các Penicillin 1. Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin) - Đường dùng: Đường uống ( nhờ trong nhóm thêm cấu trúc Phenoxy nhưng sinh khả dụng thấp => hiện nay ít dùng) - Phổ tác dụng: tương tự Penicilin G 3. Penicilin nhóm A Gồm: Ampicilin và Amoxicilin và 2 tiền chất của Ampicilin là pivampicillin và bacampicillin - Đường dùng: Amoxicilin chủ yếu dùng đường uống; Ampicilin chủ yếu dùng đường tiêm - Phổ tác dụng: Phổ Pen G + VK Gram âm => phổ tác dụng rộng - Mở rộng phổ tác dụng với chủng tiết ra beta lactamase: phối hợp với chất ức chế beta lactamase:ampicillin+sulbactam; amoxicillin+acid clavulanic - Chỉ định: + Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản cấp và mạn tính,….
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng do E. coli, Enterobacter + Các nhiễm khuẩn khác: nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết 5 Tieu luan 4. Penicilin nhóm M - Bao gồm: Methicilin, Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin, Nafcilin Fluccloxacilin, - Phổ tác dụng: tụ cầu vàng kháng thuốc => Phổ hẹp - Chỉ định: Điều trị các bệnh do vi khuẩn Gr (+) tiết ra penicilinase nhất là liên cầu khuẩn như viêm màng trong tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da và mô mềm 5. Penicilin nhóm kháng trực khuẩn mủ xanh - Bao gồm: Carbenicilin; Ticarcilin; Temocilin - Phổ tác dụng: Pseudomonas; Enterobacter - Chỉ định: chủ yếu dùng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện - Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch Các Cephalosporin - Phân loại: + Thế hệ 1, Thế hệ 2, Thế hệ 3 .Có sự tương đồng và phân loại theo 3 tiêu chí + Thế hệ 4: dùng khi thế hệ 3 kháng thuốc + Thế hệ 5: Chỉ dùng khi bị nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da có biến chứng Phân loại theo các tiêu chí phân loại - Dựa vào đặc tính kháng khuẩn: Hiệu lực trên Gr (+) ngày càng giảm đi, hiệu lực trên Gr (-) ngày càng mạnh lên; Phổ ngày càng rộng hơn - Sự bền vững với E.
Beta lactamase do VK tiết ra: • Thế hệ 1 không bền vững với beta lactamase (chỉ kháng được Penicilinase). Tác dụng chủ yếu VK Gr (+) • Thế hệ 2 đại đa số không bền vững (trừ cefuroxime) • Thế hệ 3 đại đa số bền vững (chỉ có cefoperazon kém bền vững). Tác dụng chủ yếu Vk Gr (-) 6 Tieu luan - Khả năng qua hàng rào máu não: thế hệ I không qua, thế hệ II đa số không qua, thế hệ III có khả năng qua hàng rào máu não. - Chỉ định + Nhiễm khuẩn đường hô hấp và tai mũi họng + Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục + Nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương và răng + Nhiễm khuẩn tiêu hóa, đường mật (thế hệ III) + Viêm màng não, áp xe não (thế hệ III) + Nhiễm khuẩn huyết + Viêm màng trong tim Cephalosporin thế hệ 1 - Có phổ kháng khuẩn gần với meticilin và penicilin A.
Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), kháng được penicilinase. Bị cephalosporinase phá huỷ. - Có tác dụng trên một số trực khuẩn Gr (-), trong đó có các trực khuẩn đường ruột như Salmonella, Shigella. - Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm khuẩn kháng penicilin - Một số thuốc: + Dùng đường tiêm: cefazolin, cefalotin + Dùng đường uống: cefaclor, cefalexin Cephalosporin thế hệ 2 - Hoạt tính kháng khuẩn trên Gram (-) đã tăng, nhưng còn kém thế hệ 3, kháng được cephalosporinase.
Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn. - Một số thuốc: + Dùng đường tiêm: cefuroxim, cefamandol + Dùng đường uống: cefuroxim acetyl 7 Tieu luan Cephalosporin thế hệ 3 - Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) kém thế hệ 1, nhưng tác dụng trên các khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết β-lactamase thì mạnh hơn nhiều - Một số thuốc: + Dùng đường tiêm: cefotaxim, cefizoxin, ceftriaxon + Dùng đường uống: cefdinir, cefixim. Cephalosporin thế hệ 4 - Phổ kháng khuẩn rộng và vững bền với beta - latamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3. - Thuốc: Cefipim Cephalosporin thế hệ 5: chỉ định cho nhiễm MRSA, phế cầu kháng penicillin, trực khuẩn mủ xanh và cầu khuẩn ruột - Thuốc: Ceftarolin.
Carbapenem - Các thuốc: Imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem - Chỉ định: Bệnh nhiễm trùng nặng, bệnh nhân bị kháng các thuốc kháng sinh khác - Phổ tác dụng rộng. Ít bị kháng thuốc tuy nhiên giá thành cao. Monobactam - Các thuốc: Aztreonam - Dược động học: Không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm IV - Phổ tác dụng hẹp: Chỉ tác dung trên Gr (-) - Nhóm duy nhất không gây dị ứng chéo - Chỉ định: Điều trị nhiễm khuẩn Gr (-) đa kháng thuốc ở bệnh viện 8 Tieu luan Chất Ức Chế Beta Lactamase - Bao gồm: Sulbactam; acid clavulanic và tarobactam + Sulbactam: sulbactam + penicillin (1:2); sulbactam + Cefoperazon + A.clavulanic + Ticarcilin + Tarobactam: Tarobactam + Piperacilin - Chỉ có sulbactam có 1 ít hoạt tính kháng sinh còn lại chỉ có tác dụng ngăn cản enzym betalactamase phá vỡ vòng beta lactam - Phải phối hợp với kháng sinh tương đồng về mặt dược động học. Kháng Sinh Tác Dụng Lên Màng Tế Bào Nhóm Polypeptid: Polymycin - Các thuốc: Polymycin B và Polymycin E (Colistin) - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella, Samonella, Shigella, Pasteurella, và Pseudomonas - Chỉ định: + Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram âm + Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa do clostridium - Đường dùng: Tiêm, dùng tại chỗ và uống trong điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận 2.
Kháng Sinh Ức Chế Tổng Hợp Acid Folic 2.