Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, chiếm tới 43% các ca nhiễm khuẩn bệnh viện và là nguyên nhân làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM dao động từ 5,0% đến 10,0% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm, với trên 90% trường hợp làm tăng gấp đôi thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Trong phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là phẫu thuật cắt tử cung, việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) đã được chứng minh giúp giảm rõ rệt tỷ lệ NKVM và thời gian nằm viện. Tuy nhiên, thực tế tại nhiều bệnh viện trong nước và quốc tế cho thấy việc sử dụng KSDP còn nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh không phù hợp, thời điểm dùng liều đầu tiên không đúng hướng dẫn, và kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật không cần thiết.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối với số lượng bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa lớn hàng năm. Mặc dù phác đồ KSDP đã được xây dựng và cập nhật từ năm 2013, chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng tuân thủ và hiệu quả của phác đồ này tại bệnh viện. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đồng thời đánh giá bước đầu hiệu quả của việc áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng. Nghiên cứu tập trung vào giai đoạn từ tháng 11/2021 đến tháng 3/2022, với mục tiêu góp phần hoàn thiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012, NKVM là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả), được phân loại thành nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
  • Kháng sinh dự phòng (KSDP): Là việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm ngăn ngừa NKVM, với nguyên tắc lựa chọn kháng sinh có phổ phù hợp, sử dụng đúng thời điểm, liều lượng và thời gian ngắn nhất có hiệu quả.
  • Chỉ số nguy cơ NKVM NNIS: Đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên điểm ASA (tình trạng bệnh nhân), phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật, giúp dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn chính xác hơn.
  • Hiệu quả và khuyến cáo sử dụng KSDP: Các nghiên cứu tổng quan và thử nghiệm lâm sàng cho thấy cefazolin là kháng sinh dự phòng ưu tiên trong phẫu thuật phụ khoa, với liều duy nhất tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước rạch da, không cần kéo dài sau mổ để tránh kháng thuốc và tác dụng phụ.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả và nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại khoa Phụ A5, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  • Đối tượng nghiên cứu: 247 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa từ tháng 11/2021 đến tháng 12/2021 (mục tiêu 1) và 199 bệnh nhân từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2022 (mục tiêu 2) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa, không có dấu hiệu nhiễm trùng trước mổ, không dị ứng kháng sinh nhóm beta-lactam, không có bệnh lý kèm theo nghiêm trọng, không béo phì hoặc suy kiệt.
  • Thu thập dữ liệu: Thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án, phỏng vấn trực tiếp và theo dõi sau mổ 30 ngày qua điện thoại, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, phẫu thuật, sử dụng kháng sinh, tình trạng vết mổ và các biến chứng.
  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23, biểu diễn biến định tính bằng tỷ lệ %, biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị). So sánh nhóm bằng kiểm định khi-bình phương và T-Test.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu mục tiêu 1 trong 2 tháng cuối năm 2021, mục tiêu 2 trong 3 tháng đầu năm 2022, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Trong 247 bệnh nhân, trung vị tuổi là 35, 65,6% dưới 40 tuổi, 3,6% béo phì. Phẫu thuật chủ yếu là phẫu thuật sạch (63,2%) và sạch – nhiễm (35,2%). Phương pháp nội soi chiếm 66%, thời gian phẫu thuật trung vị 50 phút, 24,7% phẫu thuật kéo dài trên 60 phút.

  2. Tình trạng sau phẫu thuật: 1,2% bệnh nhân sốt nhẹ, 99,2% vết mổ khô, không có trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau mổ. Tất cả bệnh nhân ra viện bình thường, không tái nhập viện do NKVM.

  3. Sử dụng kháng sinh dự phòng: 79,8% bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn được dùng KSDP, trong đó 36,5% được tiêm kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da, 47,2% tiêm trước 120 phút. Amoxicilin/acid clavulanic chiếm 91,4% phác đồ đơn độc, không có bệnh nhân được lặp lại liều trong cuộc mổ. Tuy nhiên, chỉ 8,1% bệnh nhân dùng liều đúng theo hướng dẫn, 23,9% kết thúc liệu trình trong 24 giờ, còn lại 76,1% kéo dài sử dụng kháng sinh sau mổ.

  4. Tuân thủ phác đồ: Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh và đường dùng phù hợp rất cao (99,5%), nhưng liều dùng và độ dài đợt kháng sinh phù hợp thấp (8,1% và 23,9%). Chỉ 5,1% bệnh nhân tuân thủ đầy đủ các tiêu chí phác đồ.

  5. Sử dụng kháng sinh sau 24 giờ: 76,1% bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh điều trị, chủ yếu là amoxicilin/acid clavulanic (72,6%) và metronidazol (34%). Khoảng 47,3% thay đổi phác đồ so với KSDP ban đầu, phần lớn chuyển sang phối hợp kháng sinh. Lý do kéo dài sử dụng kháng sinh hợp lý chỉ chiếm khoảng 10%.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy việc sử dụng KSDP tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã đạt hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ NKVM, với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ bằng 0% trong mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên, việc tiêm kháng sinh dự phòng chưa được thực hiện đúng thời điểm khuyến cáo (chỉ 36,5% tiêm trong vòng 60 phút trước rạch da), điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng. Việc kéo dài sử dụng kháng sinh sau mổ ở 76,1% bệnh nhân không phù hợp với các khuyến cáo quốc tế, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ tuân thủ phác đồ về liều dùng và thời gian sử dụng còn thấp, tương tự như thực trạng tại nhiều bệnh viện khác. Việc lựa chọn amoxicilin/acid clavulanic làm kháng sinh dự phòng chính thay vì cefazolin chưa phù hợp với khuyến cáo hiện đại, do cefazolin có phổ tác dụng phù hợp hơn và chi phí thấp hơn. Kết quả nghiên cứu bước đầu về hiệu quả sử dụng cefazolin cho thấy tiêm 2g trong vòng 30 phút trước rạch da và lặp lại sau 6 giờ giúp giảm tỷ lệ NKVM và chi phí điều trị, phù hợp với các hướng dẫn quốc tế.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng, tỷ lệ tuân thủ các tiêu chí phác đồ, và biểu đồ so sánh tỷ lệ NKVM giữa nhóm sử dụng phác đồ cũ và nhóm áp dụng cefazolin. Bảng so sánh chi phí kháng sinh giữa các nhóm cũng giúp minh họa hiệu quả kinh tế của phác đồ mới.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Cập nhật phác đồ KSDP tại bệnh viện: Áp dụng cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước rạch da, lặp lại liều sau 6 giờ nếu phẫu thuật kéo dài hoặc mất máu nhiều. Thời gian sử dụng kháng sinh không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện, khoa Dược, khoa Phụ.

  2. Tăng cường đào tạo và giám sát tuân thủ: Tổ chức các khóa đào tạo cho bác sĩ, điều dưỡng về nguyên tắc sử dụng KSDP, nhấn mạnh thời điểm tiêm, liều lượng và thời gian sử dụng. Thiết lập hệ thống giám sát, đánh giá định kỳ tuân thủ phác đồ. Thời gian: triển khai ngay trong quý tiếp theo, đánh giá sau 6 tháng.

  3. Xây dựng hệ thống cảnh báo và nhắc nhở: Áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện để nhắc nhở thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng và ngừng sử dụng đúng thời hạn, giảm thiểu kéo dài không cần thiết. Thời gian: 12 tháng. Chủ thể: Phòng Công nghệ thông tin, khoa Dược.

  4. Tăng cường truyền thông và nâng cao nhận thức: Tuyên truyền cho bệnh nhân về vai trò của KSDP và nguy cơ kháng thuốc, khuyến khích bệnh nhân phối hợp theo hướng dẫn điều trị. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Khoa Phụ, phòng Công tác xã hội.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật và sản phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về hiệu quả và tuân thủ KSDP, giúp cải thiện quy trình điều trị và giảm biến chứng nhiễm khuẩn.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Tham khảo để xây dựng, cập nhật phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp với thực tế bệnh viện, đồng thời giám sát việc sử dụng kháng sinh hiệu quả.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên y tế công cộng: Sử dụng kết quả nghiên cứu để hoạch định chính sách quản lý kháng sinh, giảm thiểu kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phụ khoa, góp phần phát triển nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực dược lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kháng sinh dự phòng nên được sử dụng khi nào trong phẫu thuật phụ khoa?
    Kháng sinh dự phòng nên được tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước khi rạch da để đạt nồng độ thuốc tối ưu tại mô phẫu thuật, giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn hiệu quả.

  2. Tại sao không nên kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật?
    Kéo dài sử dụng kháng sinh không làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tăng nguy cơ kháng thuốc, tác dụng phụ và chi phí điều trị. Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ.

  3. Cefazolin có ưu điểm gì so với các kháng sinh khác trong dự phòng phẫu thuật?
    Cefazolin có phổ tác dụng phù hợp với các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật phụ khoa, an toàn, thời gian bán thải phù hợp và chi phí thấp, được nhiều hướng dẫn quốc tế ưu tiên sử dụng.

  4. Làm thế nào để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh nhân?
    Có thể sử dụng chỉ số NNIS dựa trên điểm ASA, phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật để dự đoán nguy cơ NKVM, giúp lựa chọn phác đồ dự phòng phù hợp.

  5. Tại sao việc tuân thủ phác đồ KSDP còn thấp trong thực tế?
    Nguyên nhân bao gồm thiếu nhận thức về hướng dẫn, thói quen sử dụng kháng sinh kéo dài, thiếu giám sát và đào tạo, cũng như áp lực điều trị từ phía bệnh nhân và nhân viên y tế.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trên 247 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ NKVM sau mổ bằng 0% trong mẫu nghiên cứu.
  • Việc sử dụng kháng sinh dự phòng chủ yếu là amoxicilin/acid clavulanic, với tỷ lệ tiêm đúng thời điểm trong vòng 60 phút trước rạch da còn thấp (36,5%).
  • Tỷ lệ tuân thủ phác đồ về liều dùng và thời gian sử dụng kháng sinh còn hạn chế, với 76,1% bệnh nhân kéo dài sử dụng kháng sinh sau 24 giờ không phù hợp.
  • Áp dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng cho thấy hiệu quả lâm sàng và kinh tế tích cực, phù hợp với các khuyến cáo quốc tế.
  • Cần triển khai cập nhật phác đồ, tăng cường đào tạo, giám sát và truyền thông để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Next steps: Triển khai áp dụng phác đồ cefazolin mới trong 6 tháng tới, đồng thời xây dựng hệ thống giám sát tuân thủ và đào tạo nhân viên y tế. Mời các chuyên gia, nhà quản lý và nhân viên y tế tham khảo và áp dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao hiệu quả quản lý kháng sinh tại bệnh viện.