ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc quan trọng nhất vì bệnh nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh lý đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong [6]. Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [8]. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, căn bệnh này gây ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim [3].
Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [4]. Do đó, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao, an toàn đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý này. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái là bệnh viện đa khoa hạng I với vai trò một đơn vị y tế đầu ngành của tỉnh, các bệnh nhân được điều trị có đặc điểm bệnh lý phức tạp trong đó các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các nguyên nhân khiến bệnh nhân nhập viện, trong đó có một số lượng lớn bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.
Do vậy, sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và giảm nguy cơ kháng thuốc. Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái” với 2 mục tiêu như sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái. Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái.
Từ đó đưa ra được những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái. Viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. Định nghĩa VPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện; bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [9]. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, trừ trực khuẩn lao [3], [9].
Dịch tễ học VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên Thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên Thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi. Theo WHO, viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [3]. Tại Hoa Kỳ, Năm 2018 có 1,5 triệu lượt bệnh nhân đến khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đoán chính là viêm phổi. Năm 2020, số ca tử vong do viêm phổi là 47.601 người, tỷ lệ tử vong trên 100. Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 [10] Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi.
Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ 4 sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [12]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 2 sau tăng huyết áp; tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [7]. Căn nguyên gây bệnh 1. Căn nguyên vi khuẩn Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng S.
pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh được phân lập nhiều nhất trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [6]. pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPCĐ thường gặp vì ở những bệnh nhân VPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được S. influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, …. pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất.
Nó chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học [3]. - Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K. coli, Enterobacter spp. aeruginosae và Acinetobacter spp.
là các căn nguyên gây VPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực. pneumoniae chiếm khoảng 6% căn nguyên VPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác. Vì vậy, chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K. pneumoniae ở bệnh nhân VPCĐ có kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [3].
- Yếu tố nguy cơ VPCĐ do P. aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [27]. catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M.
catarrhalis bị suy dinh dưỡng. catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm phổi [28]. aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa. Trong đó, MRSA chiếm đến 51%.
aureus thường gặp ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng [3]. Căn nguyên virus Virus đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của VPCĐ, tỷ lệ là 15% các trường hợp CAP ở người lớn [19], [22]. Virus cúm, RSV, virus á cúm và Adenovirus vẫn là các căn nguyên phổ biến nhất gây VPCĐ ở người lớn. Các virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV) [3].
- Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella [11] - Các Coronavirus: MERS-CoV là một virus mới nổi gây nhiễm trùng hô hấp nặng ở Saudi Arabia năm 2012. Tháng 12 năm 2019, Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 gây viêm phổi lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc. Với khả năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh khá dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn thế giới [29]. Trước đó, dịch SARS do virus gây viêm phổi cũng có tỷ lệ tử vong rất cao.
Căn nguyên nấm Nấm rất hiếm khi gây VPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, 4 Blastomyces dermatitidis … có thể gây viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống trong vùng hoặc đến các vùng dịch tễ của các loài nấm đó [3]. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm * Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết hoặc không khả thi, hoặc khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính thì việc xác định tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm. Nhất là với VPCĐ, sau khi được chẩn đoán phải chỉ định kháng sinh ngay thì việc chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh là hiển nhiên. Cùng với đó, việc chỉ định lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ hiện chưa phải là thường qui và nó cũng gây tốn kém về chi phí y tế.
* Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: - Mức độ nặng viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp hay tại khoa điều trị tích cực; - Cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc, …[3]. * Các tác nhân thường gặp gây VPCĐ: - VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pnuemoniae, Haemophilus influenzae, Virus hô hấp. - VPCĐ mức độ trung bình, điều trị nội trú tại khoa hô hấp: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pnuemoniae, Haemophilus influenza, nhiễm trùng phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít), virus hô hấp, Legionella spp. - VPCĐ mức độ nặng, điều trị nội trú tại khoa điều trị tích cực: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột, Staphylococus aureus, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, virus hô hấp, Pseudomonas aeruginosae.
5 Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể cần cân nhắc toàn bộ các yếu tố kể trên có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn. Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi khuẩn nào đó được gọi là các yếu tố nguy cơ về nhiễm vi khuẩn đó [3]. Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ [3] trong Bảng 1. dưới đây: Bảng 1.
Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi Tác nhân Yếu tố nguy cơ Streptoccocus Tuổi – Giới: giới nam; tuổi < 2 hoặc > 65. pneumoniae Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu, hút thuốc lá.