ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim [1]. Tại Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi [1]. Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có bệnh viêm phổi. Hiện nay, kháng sinh ngoài sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn còn được sử dụng rộng rãi trong các ngành chăn nuôi, thủy sản…Do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý, an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày một gia tăng.
Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [3]. Việc phân tích sử dụng kháng sinh hiện nay thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có bệnh viêm phổi cộng đồng. Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ là đơn vị y tế hạng II, tuyến huyện, trực thuộc Sở Y tế Hải Dương. Tại Trung tâm, việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị với nhiều sự lựa chọn và phối hợp.
Bên cạnh đó còn có những xu hướng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn phổ biến. Do vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh đúng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi cộng đồng rất cần được quan tâm. Với mong muốn góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương” với 2 mục tiêu: 1 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ.
Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ. Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. Định nghĩa VPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện; bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [5]. Tác nhân gây VPCĐ có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, trừ trực khuẩn lao [1], [5].
Dịch tễ học VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi. Theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [1]. Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ 4 sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [16]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 sau tăng huyết áp; tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [4].
Cơ chế bệnh sinh Quá trình lây nhiễm do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng 3 ngoài tim.
Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. Đường lây nhiễm: Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv. - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.
Căn nguyên gây bệnh 1. Căn nguyên vi khuẩn Có nhiều nghiên cứu về căn nguyên gây VPCĐ và phát hiện được hầu hết là do vi khuẩn gây bệnh: - S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [13], [18]. Thực tế, tỷ lệ VPCĐ do S.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPCĐ do S. pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPCĐ thường gặp vì ở những bệnh nhân VPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được S.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, …[1].pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất.
Nó chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học [1]. 4 - Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.coli, Enterobacter spp.aeruginosae và Acinetobacter spp. là các căn nguyên gây VPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực.pneumoniae chiếm khoảng 6% căn nguyên VPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác [20]. Vì vậy, chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K.pneumoniae ở bệnh nhân VPCĐ có kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [1].
- Yếu tố nguy cơ VPCĐ do P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [28].catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M. catarrhalis bị suy dinh dưỡng.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm phổi [30].aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa. Trong đó, MRSA chiếm đến 51%.aureus thường gặp ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng [1].
Căn nguyên virus Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Virus cúm, RSV, virus á cúm và Adenovirus vẫn là các căn nguyên phổ biến nhất gây VPCĐ ở người lớn. Các virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV) [1]. - Các virus cúm thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhưng có thể gây viêm phổi tiên phát và có thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn.
Virus cúm A và B có thể gây viêm phổi cấp tính thành dịch trên toàn Thế giới, chủ yếu xuất hiện 5 trong mùa Đông - Xuân. Virus cúm gia cầm như H5N1 và H7N9 là các tác nhân mới nổi gây viêm phổi nặng, thành dịch bệnh cho người. - Các Corona virus: MERS-CoV là một virus mới nổi gây nhiễm trùng hô hấp nặng ở Saudi Arabia năm 2012. Tháng 12 năm 2019, Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 gây viêm phổi lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc.
Với khả năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh khá dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên toàn cầu, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn thế giới [31]. Trước đó, dịch SARS do virus gây viêm phổi cũng có tỷ lệ tử vong rất cao. Căn nguyên nấm Nấm rất hiếm khi gây VPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis … có thể gây viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống trong vùng hoặc đến các vùng dịch tễ của các loài nấm đó [1]. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện hoặc khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng chưa có kết quả hoặc kết quả âm tính thì việc xác định tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm, nhất là với VPCĐ, sau khi được chẩn đoán viêm phổi, bác sĩ cần chỉ định kháng sinh ngay.
Cùng với đó, việc chỉ định lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ hiện chưa phải là thường quy và nó cũng gây tốn kém về chi phí y tế. Ngoài ra, nhiều cơ sở y tế chưa thiết lập được được phòng xét nghiệm vi sinh phân lập vi khuẩn gây bệnh. Do vậy chẩn đoán VPCĐ dựa vào kinh nghiệm điều trị là rất cần thiết.