ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ mắc khá cao, viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu khiến trẻ em nhập viện và tử vong ở trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [6]. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi nhƣ: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch… Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nứớc đang phát triển là vi khuẩn [3]. Trên thực tế, không tìm đƣợc tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trƣờng hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm.
Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi [1]. Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Tại các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi.
Kháng sinh là một vũ khí lợi hại trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên việc sử dụng không đúng nguyên tắc s là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và có nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại. Do đó việc thực hiện các chƣơng trình quản lý kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời các vấn đề chƣa hợp lý và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến chuyên môn cao nhất về lĩnh vực Sản khoa và Nhi khoa của tỉnh, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ và trẻ em trên địa bàn tỉnh.
Tại khoa Nhi của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi luôn chiếm tỉ lệ cao nhất. 1 Do vậy nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào cai Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai Mục tiêu 3: Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai 2 Chƣơng 1. Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô k và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi.Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [5].
Dịch tễ viêm phổi trẻ em Viêm phổi là một trong những bệnh lý đƣờng hô hấp thƣờng gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 em bé dƣới 5 tuổi chết thì 1 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 1 trẻ chết vì viêm phổi.
Tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [39]. Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% trong tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Nam Á và Châu Phi [33].
Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong. Theo thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó khoảng 500.000 ca phải nhập viện ( chiếm 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trƣờng hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia nhƣ ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% [34].
Việt Nam nằm trong danh sách 15 nƣớc có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [32]. 3 Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi [28]. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1. Vi khuẩn Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn.
Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. - Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ K. - Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.(thƣờng gây viêm phổi không điển hình) Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: - Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ.
Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. - Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành từng đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi. Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3 [1], [18].
4 Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (Bảng 1. Một số nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Việt Nam Tài liệu tham [24] [13] [12] [19] [25] khảo Trẻ 2 Đối Trẻ 1 tháng Trẻ 12 tháng Trẻ 2-15 Trẻ 2-59 tháng - 5 tƣợng đến 15 tuổi - 15 tuổi tuổi viêm tháng VPCĐ tuổi NC viêm phổi viêm phổi phổi thùy nặng VPCĐ Khoa Khoa Khoa Hô Khoa Hô Khoa Hô hấp Nội tổng Hô hấp Địa điểm hấp - BV hấp - BV - BV Nhi hợp BV 04/2011 NC Nhi Trung Nhi Trung Trung ƣơng Nhi đồng BV Nhi ƣơng ƣơng Cần Thơ đồng 1 Thời 5/2012 - 7/2010 - 8/2012 - 1/2013 - 11/2010 - gian NC 5/2013 3/2012 7/2013 3/2013 04/2011 Số xét nghiệm - 722 120 159 180 vi sinh Dịch tỵ Dịch khí Dịch khí hầu/dịch rửa quản Bệnh Dịch tỵ hầu quản phế quản phế (hút qua phẩm và máu (hút qua nang/dịch nội đƣờng đƣờng mũi) khí quản mũi) Số kết quả vi 1876 383 76 34 30 sinh (+) M.pneumo ae 26,3%; niae Các loại virus S.pneumoni 47,1%; 59,70%; ae 9,14%; ae 36,67%; ae 23,3%; Vi sinh S.influenzae vật gây 20,6%; 10,39%; 5,67%; ae 18,33%; 20%; E.influenzae 16,6%; bệnh halis 7,09%, ae 3,74%; 7,50%; Cúm M.influen virus zae 8,8% 16% Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại 5 các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu đƣợc trong Chƣơng trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2003-2004 (ASTS) [9] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn thƣờng gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng.
Virus - Là tác nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi ở các nƣớc phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện - Siêu vi gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ dƣới 3 tuổi: Influenzae virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus [23], [28]. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp…[3]. Không do vi trùng - Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dịvật.
- Tăng đáp ứng miễn dịch - Thuốc chất phóng xạ [23] 1. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện. Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có 6 những dấu hiệu sau [40]: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.