Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm ở một hoặc nhiều cơ quan do sự hiện diện của vi khuẩn trong máu gây ra trong 28 ngày đầu sau sinh. Đây là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng thứ hai ở trẻ sơ sinh, chỉ sau hội chứng suy hô hấp. Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dao động trong khoảng 25% - 50%, đặc biệt ở trẻ sinh non, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3 - 10 lần so với trẻ đủ tháng. Do triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn sơ sinh thường nghèo nàn, không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý không nhiễm khuẩn, trong khi diễn tiến bệnh lại rất nhanh chóng, trẻ sơ sinh thường được chỉ định kháng sinh từ rất sớm ngay khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu nghi ngờ.

Việc điều trị kéo dài và sử dụng kháng sinh phổ rộng trên đối tượng trẻ sơ sinh (đặc biệt là trẻ non tháng, nhẹ cân) làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Tại Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh đang diễn biến phức tạp, buộc các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng đến các nhóm thuốc dự trữ như carbapenem hoặc colistin – hoạt chất còn thiếu dữ liệu hoàn chỉnh về dược động học và độ an toàn trên trẻ sơ sinh.

Xuất phát từ thực tế chăm sóc và điều trị sơ sinh tại địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc, khóa luận được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân sơ sinh được chỉ định kháng sinh tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc.
  2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân sơ sinh tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh án của trẻ sơ sinh điều trị tại Khoa Sơ sinh của 3 cơ sở y tế tuyến tỉnh và khu vực: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc và Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu diễn ra từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 31/12/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn tham chiếu

Khóa luận xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các định nghĩa, phân loại và hướng dẫn điều trị chuẩn trong nước và quốc tế:

  • Phân loại NKSS: Phân định rõ NKSS sớm (khởi phát trong vòng 72 giờ đầu sau sinh, chủ yếu do lây truyền dọc từ mẹ) và NKSS muộn (khởi phát sau 72 giờ đến 28 ngày tuổi, thường bắt nguồn từ môi trường chăm sóc hoặc bệnh viện).
  • Bộ tiêu chí lâm sàng: Ứng dụng hệ thống dấu hiệu "cờ đỏ" (red flag) và "không cờ đỏ" (non-red flag) trong NKSS sớm, cùng các dấu hiệu "gợi ý mạnh mẽ" và "gợi ý có thể" trong NKSS muộn theo hướng dẫn của Viện Sức khỏe Quốc gia Anh (NHS) và Viện Y tế & Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE).
  • Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Ngưỡng chẩn đoán dựa trên số lượng bạch cầu (< 4.000 x $10^9$/L hoặc > 20.000 x $10^9$/L), tỷ lệ bạch cầu trung tính chưa trưởng thành trên tổng số (I/T $\ge$ 0,2 - 0,3), số lượng tiểu cầu (< 100.000 x $10^9$/L), CRP (> 10 - 15 mg/L), và Procalcitonin (PCT $\ge$ 2 ng/mL).
  • Tài liệu tham chiếu đánh giá hợp lý thuốc: Dược thư Quốc gia Anh dành cho trẻ em (BNF for Children - BNFC 2021-2022), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sản phụ khoa (Bộ Y tế 2015), cơ sở dữ liệu Lexicomp, và Tờ thông tin sản phẩm (TTSP) của các thuốc lưu hành tại bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt dọc theo dõi trên hồ sơ bệnh án.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ sơ sinh ($\le$ 28 ngày tuổi) nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Sơ sinh của 3 bệnh viện trong năm 2021, có sử dụng ít nhất một kháng sinh đường toàn thân.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có phẫu thuật trong thời gian nằm viện, bệnh nhân tử vong, bệnh nhân thiếu thông tin sử dụng kháng sinh hoặc chỉ dùng kháng sinh tại chỗ.
  • Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo tỷ lệ số bệnh án trong năm 2021 của từng bệnh viện và phân bổ đều qua 12 tháng để đảm bảo tính đại diện cho các mùa trong năm. Tổng số mẫu thu thập được là 478 bệnh án (Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc: n = 245; Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên: n = 130; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc: n = 103).
  • Xử lý số liệu: Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0; các biến định danh trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), biến liên tục trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị hoặc trung bình và độ lệch chuẩn.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các y văn về dịch tễ học, tác nhân vi sinh gây bệnh và yếu tố nguy cơ của NKSS sớm (như mẹ sốt, vỡ ối kéo dài > 18 giờ, sinh non tự phát, nhiễm Streptococcus nhóm B - GBS) và NKSS muộn (đặt catheter, thở máy, nằm viện kéo dài). Tác giả tổng hợp chi tiết các khuyến cáo phác đồ kinh nghiệm từ các tổ chức y tế lớn (Bộ Y tế, WHO, NICE, AAP, ESPID) theo từng vị trí nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng rốn) và thời điểm khởi phát. Đồng thời, tổng quan phân tích các công trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh sơ sinh trên thế giới và tại Việt Nam, nêu bật sự phổ biến của nhóm aminoglycosid và cephalosporin thế hệ 3, cũng như cảnh báo về mức độ đề kháng kháng sinh gia tăng tại các đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu 4 bước tại 3 bệnh viện, các tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, và thiết kế phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. Các quy ước học thuật được định nghĩa chuẩn xác:

  • Quy ước phân loại tuổi thai (sinh non < 37 tuần; sinh đủ tháng $\ge$ 37 tuần), cân nặng (nhẹ cân < 2500g; đủ cân $\ge$ 2500g), và tuổi PMA (Postmenstrual Age).
  • Quy ước đánh giá tính phù hợp về chỉ định, chế độ liều (tổng liều/ngày, số lần dùng, khoảng cách đưa liều) và cách dùng (loại dung môi, thể tích pha, tốc độ/thời gian tiêm truyền).
  • Định nghĩa "lượt dùng": Mỗi lần kháng sinh được thay đổi về liều, khoảng cách đưa thuốc, đường dùng hoặc thay đổi phác đồ phối hợp đều được tính là một lượt dùng mới để đánh giá độc lập.

Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố chi tiết toàn bộ dữ liệu khảo sát trên 478 bệnh án và 858 lượt dùng kháng sinh thông qua các bảng thống kê chuyên sâu:

1. Đặc điểm bệnh nhân và chẩn đoán

  • Tỷ lệ trẻ nam là 54,8% (262 trẻ), trẻ nữ 45,2% (216 trẻ). Trẻ sinh đủ tháng chiếm 62,6% (299 trẻ), sinh non chiếm 26,4% (126 trẻ). Cân nặng $\ge$ 2500g chiếm 80,3% (384 trẻ) và nhẹ cân < 2500g chiếm 17,6% (84 trẻ).
  • Tỷ lệ nhập viện trong 3 ngày đầu sau sinh là 76,6% (366 trẻ). Trung vị thời gian nằm viện là 7 ngày (1 - 25 ngày) và trung vị số ngày dùng kháng sinh là 5 ngày (1 - 24 ngày). Tỷ lệ điều trị khỏi khi ra viện đạt 70,7%, đỡ/giảm là 27,4% và không đỡ là 1,9%.
  • 81,4% (389 trẻ) có chẩn đoán nhiễm khuẩn trong bệnh án, trong đó 51,1% chẩn đoán chung là NKSS không rõ vị trí; 30,3% có xác định vị trí (viêm phế quản 16,5%, viêm phổi 6,9%, viêm ruột 3,3%, nhiễm khuẩn huyết 2,3%). Về thời điểm khởi phát, NKSS sớm chiếm 73,6% (352 trẻ) và NKSS muộn chiếm 26,4% (126 trẻ).
  • Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là suy hô hấp (43,5%), vàng da (32,6%) và chậm tiêu dịch phổi (10,7%).
Đặc điểm lâm sàng / Cận lâm sàng Số bệnh nhân (N = 478) Tỷ lệ (%)
Giới tính (Nam / Nữ) 262 / 216 54,8% / 45,2%
Tuổi thai (Đủ tháng / Sinh non / Thiếu TT) 299 / 126 / 53 62,6% / 26,4% / 11,0%
Cân nặng khi sinh ($\ge$ 2500g / < 2500g / Thiếu TT) 384 / 84 / 10 80,3% / 17,6% / 2,1%
Thời điểm mắc (NKSS sớm $\le$ 72h / NKSS muộn > 72h) 352 / 126 73,6% / 26,4%
Chẩn đoán nhiễm khuẩn (Có ghi nhận / Không ghi) 389 / 89 81,4% / 18,6%
Tình trạng bệnh mắc kèm hàng đầu:
- Suy hô hấp 208 43,5%
- Vàng da 156 32,6%
- Chậm tiêu dịch phổi 51 10,7%

2. Xét nghiệm vi sinh và tính nhạy cảm kháng sinh

  • Chỉ có 32 bệnh nhân (6,7%) được chỉ định xét nghiệm vi sinh, tập trung chủ yếu tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc (30 mẫu, đạt 12,2%), Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên có 2 mẫu (1,5%) và Bệnh viện Đa khoa tỉnh không thực hiện ca nào (0,0%).
  • Mẫu máu chiếm 71,9% (23 mẫu), dịch tỵ hầu 12,5% (4 mẫu), dịch não tủy 12,5% (4 mẫu). Tỷ lệ nuôi cấy âm tính là 71,9% (23 mẫu), trong đó 100% mẫu cấy máu đều âm tính.
  • Phân lập được 9 mẫu dương tính (28,1%), xác định được 3 chủng vi khuẩn: 1 chủng Hemophilus influenzae (dịch tỵ hầu), 1 chủng Escherichia coli (dịch não tủy), 2 chủng Pseudomonas aeruginosa (dịch tỵ hầu) và 5 mẫu không rõ chủng.
  • Kháng sinh đồ cho thấy E. coli còn nhạy cảm với piperacilin/tazobactam, carbapenem và aminoglycosid nhưng đã kháng hoàn toàn với cephalosporin thế hệ 3, quinolon và co-trimoxazol.

3. Thực trạng kê đơn và lựa chọn phác đồ

  • Khảo sát ghi nhận 16 hoạt chất kháng sinh thuộc 6 nhóm. Nhóm penicilin chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất (72,0%), tiếp theo là aminoglycosid (38,7%) và cephalosporin (36,4%).
  • Hoạt chất được kê đơn nhiều nhất là ampicilin/sulbactam tiêm tĩnh mạch (63,2%), gentamicin tiêm tĩnh mạch (33,7%), cefixim đường uống (17,8%), ceftriaxon tiêm tĩnh mạch (9,8%), cefoperazon/sulbactam (9,2%) và amoxicilin/clavulanat đường uống (9,0%).
  • Số lượng hoạt chất trung bình trên một bệnh nhân là 1,6; số phác đồ trung bình là 1,4. Phác đồ ban đầu đơn độc chiếm 65,5%, phác đồ 2 kháng sinh chiếm 33,1%, phác đồ 3 kháng sinh chiếm 1,4%.
  • Phác đồ ban đầu phổ biến nhất toàn mẫu là ampicilin/sulbactam đơn độc (30,3%) và ampicilin/sulbactam + gentamicin (29,1%).
Nhóm / Hoạt chất kháng sinh Số bệnh nhân (N = 478) Tỷ lệ (%) Đường dùng phổ biến
Nhóm Penicilin 344 72,0%
- Ampicilin/sulbactam 302 63,2% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Amoxicilin/clavulanat 43 9,0% Đường uống (PO)
- Piperacilin/tazobactam 1 0,2% Tiêm tĩnh mạch (IV)
Nhóm Aminoglycosid 185 38,7%
- Gentamicin 161 33,7% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Amikacin 24 5,0% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Tobramycin 1 0,2% Tiêm tĩnh mạch (IV)
Nhóm Cephalosporin 174 36,4%
- Cefixim 85 17,8% Đường uống (PO)
- Ceftriaxon 47 9,8% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Cefoperazon/sulbactam 44 9,2% Tiêm tĩnh mạch (IV)
Các nhóm khác
- Azithromycin (Macrolid) 16 3,3% Đường uống (PO)
- Meropenem (Carbapenem) 9 1,9% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Metronidazol (5-nitroimidazol) 7 1,5% Tiêm tĩnh mạch (IV)
- Vancomycin (Glycopeptid) 4 0,8% Tiêm tĩnh mạch (IV)
  • Mô hình dùng thuốc có sự khác biệt rõ rệt giữa 3 bệnh viện:
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc: Phổ biến nhất là cefixim uống (78,6%) và ceftriaxon (17,5%).
    • Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc: Ưu tiên phác đồ phối hợp ampicilin/sulbactam + gentamicin (57,1%) và ampicilin/sulbactam đơn độc (35,1%).
    • Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên: Sử dụng chủ yếu các penicilin/cephalosporin kết hợp chất ức chế beta-lactamase đơn độc gồm ampicilin/sulbactam (45,4%), amoxicilin/clavulanat (32,3%) và cefoperazon/sulbactam (13,1%).
  • Thay đổi phác đồ xảy ra ở 29,7% bệnh nhân (220 lượt thay đổi), chủ yếu là cắt bớt thuốc (50,4%) do lâm sàng tiến triển tốt lên (54,5%).

4. Đánh giá tính phù hợp về liều dùng và cách dùng

  • Tính phù hợp về liều dùng: Đánh giá trên 831 lượt, tỷ lệ phù hợp chung đạt 50,8% (436 lượt). Đạt tỷ lệ phù hợp 100% gồm gentamicin, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, piperacilin/tazobactam, tobramycin và meropenem. Ngược lại, ampicilin/sulbactam chỉ đạt 22,9% phù hợp (do 61,7% dùng liều > 100 mg/kg/ngày cao hơn khuyến cáo); amoxicilin/clavulanat (0%), metronidazol (0%) và vancomycin (0%) không có lượt dùng nào đạt tính phù hợp do sai lệch khoảng cách đưa liều hoặc tổng liều dùng.
  • Tính phù hợp về cách dùng: Đánh giá trên 771 lượt tiêm/truyền tĩnh mạch, tính phù hợp chung chỉ đạt 50,7%. Trong khi dung môi pha đạt 100% và thể tích pha đạt 96,0%, tiêu chí thời gian tiêm/truyền chỉ đạt 50,7% do 307 lượt ampicilin/sulbactam tiêm tĩnh mạch chậm nhanh hơn thời gian quy định, 27 lượt amikacin và 41 lượt ceftriaxon truyền quá nhanh so với khuyến cáo.
Tiêu chí đánh giá Dược lâm sàng Số lượt khảo sát Số lượt phù hợp Tỷ lệ phù hợp (%) Vấn đề không phù hợp chính
Tổng liều dùng / ngày 831 512 61,6% Ampicilin/sulbactam dùng liều > 100 mg/kg (61,7%); Vancomycin liều > 45 mg/kg (100%)
Số lần & khoảng cách dùng 831 592 71,2% Amoxicilin/clavulanat chia 2 lần nhưng đưa liều cách 8h (100%); Ampicilin/sulbactam cách liều không đều
Đánh giá liều dùng tổng thể 831 436 50,8% Chỉ đạt khi cả tổng liều, số lần và khoảng cách đều chuẩn
- Lựa chọn dung môi 771 771 100,0% Hoàn toàn phù hợp
- Thể tích pha tiêm/truyền 771 740 96,0% 32 lượt Ceftriaxon pha thể tích nhỏ hơn quy định
- Thời gian tiêm / truyền 771 391 50,7% 307 lượt Ampicilin/sulbactam tiêm TMC quá nhanh; Amikacin & Ceftriaxon truyền nhanh
Đánh giá cách dùng tổng thể 771 391 50,7% Chỉ đạt khi dung môi, thể tích và tốc độ truyền đều chuẩn

Bàn luận và Đề xuất giải pháp

Tác giả đi sâu phân tích nguyên nhân dẫn đến các tồn tại:

  • Bàn luận về tỷ lệ chỉ định vi sinh quá thấp (6,7%) và tỷ lệ âm tính cao (71,9%), nhấn mạnh rào cản lấy máu ở trẻ sơ sinh, nguy cơ âm tính giả do dùng kháng sinh trước đó và sự cần thiết phải tuân thủ cấy máu trước liều kháng sinh đầu tiên.
  • Bàn luận về sự lạm dụng kháng sinh phổ rộng và kháng sinh đường uống (cefixim) ở trẻ sơ sinh sớm tại bệnh viện đa khoa, chỉ ra nguy cơ rối loạn vi hệ đường ruột và nguy cơ bùng phát viêm ruột hoại tử.
  • Cảnh báo về việc dùng ceftriaxon trên đối tượng sơ sinh có nguy cơ đẩy bilirubin ra khỏi liên kết với albumin huyết tương, gây nguy cơ vàng da nhân não.
  • Phân tích nguyên nhân sai lệch liều và tốc độ đưa thuốc của điều dưỡng, từ đó đề xuất các bảng tra cứu liều chuẩn hóa và quy trình tiêm truyền an toàn tại NICU.

Kết quả và đóng góp nghiên cứu

Kết quả chính

  1. Phác họa bức tranh dịch tễ sử dụng kháng sinh trên 478 trẻ sơ sinh: NKSS sớm chiếm ưu thế (73,6%), phác đồ đơn độc chiếm 65,5%, phối hợp 2 kháng sinh chiếm 33,1%. Ampicilin/sulbactam (63,2%) và gentamicin (33,7%) là hai hoạt chất được kê đơn nhiều nhất.
  2. Xác định tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh còn rất hạn chế (6,7%) với 100% mẫu cấy máu âm tính; phân lập được 4 chủng vi khuẩn đường hô hấp và thần kinh (H. influenzae, E. coli, P. aeruginosa), phát hiện chủng E. coli kháng toàn bộ cephalosporin thế hệ 3.
  3. Chỉ ra tỷ lệ phù hợp về liều dùng tổng thể đạt 50,8% và cách dùng tổng thể đạt 50,7%; nhận diện các sai sót điển hình về quá liều ampicilin/sulbactam, khoảng cách đưa liều không đều và tốc độ tiêm truyền tĩnh mạch nhanh hơn khuyến cáo.
  4. Không ghi nhận bất kỳ cặp tương tác thuốc - thuốc bất lợi nào trong toàn bộ mẫu nghiên cứu.

Đề xuất của tác giả

  • Tăng cường năng lực vi sinh: Nâng cao tỷ lệ cấy máu trước khi bắt đầu y lệnh kháng sinh; chuẩn hóa quy trình lấy mẫu và vận chuyển bệnh phẩm sơ sinh nhằm hạn chế âm tính giả.
  • Chuẩn hóa quy trình Dược lâm sàng: Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh sơ sinh thống nhất tại địa bàn tỉnh; ban hành bảng quy chuẩn chế độ liều theo tuổi PMA và cân nặng, đặc biệt hiệu chỉnh liều ampicilin/sulbactam và khoảng cách đưa thuốc của amoxicilin/clavulanat.
  • Kiểm soát đường dùng và tốc độ tiêm truyền: Khuyến cáo chuyển từ tiêm tĩnh mạch trực tiếp sang truyền tĩnh mạch ngắt quãng có kiểm soát thời gian đối với ampicilin/sulbactam, ceftriaxon và amikacin để đảm bảo an toàn tim mạch và nồng độ đỉnh của thuốc.
  • Giám sát sử dụng kháng sinh: Hạn chế chỉ định cefixim đường uống cho trẻ sơ sinh sớm; kiểm soát chặt chẽ chỉ định ceftriaxon ở trẻ sơ sinh có nguy cơ tăng bilirubin máu.

Đóng góp học thuật và thực tiễn

Khóa luận cung cấp bộ dữ liệu thực chứng đa trung tâm đầu tiên về thực trạng kê đơn, liều lượng và kỹ thuật tiêm truyền kháng sinh sơ sinh tại tỉnh Vĩnh Phúc. Công trình chỉ ra khoảng trống giữa thực hành lâm sàng thường quy và các hướng dẫn chuẩn quốc tế (NICE, BNFC, Lexicomp), làm tiền đề cho hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế hồi cứu: Phụ thuộc hoàn toàn vào chất lượng ghi chép trong hồ sơ bệnh án; một số bệnh án bị thiếu dữ liệu về tuổi thai (11,0%), cân nặng (2,1%) hoặc thiếu thông tin thời gian tiêm truyền cụ thể dẫn đến việc giảm số lượt đánh giá hợp lý.
  • Dữ liệu vi sinh hạn chế: Số lượng mẫu nuôi cấy rất ít (n = 32) và không có mẫu cấy máu nào dương tính, khiến nghiên cứu chưa phản ánh đầy đủ mô hình vi sinh vật gây bệnh và mức độ đề kháng kháng sinh thực tế tại địa phương.
  • Tiếp cận kháng sinh đồ: Chỉ tiếp cận được chi tiết 5/12 kết quả kháng sinh đồ của các bệnh nhân có đổi phác đồ theo kết quả vi sinh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu có sự tham gia trực tiếp của Dược sĩ lâm sàng tại buồng bệnh để giám sát thực hiện y lệnh liều và tốc độ tiêm truyền theo thời gian thực.
  • Mở rộng quy mô nghiên cứu vi sinh chuyên sâu trên bệnh nhi sơ sinh nhiễm khuẩn nặng tại các khoa hồi sức tích cực để xây dựng bản đồ vi khuẩn địa phương.
  • Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế và kết cục lâm sàng (thời gian nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện, biến cố bất lợi) sau khi áp dụng các can thiệp chuẩn hóa liều lượng và cách dùng kháng sinh.

Giá trị tham khảo

Tài liệu này có giá trị thực tiễn và học thuật cho:

  • Dược sĩ lâm sàng: Tham khảo phương pháp luận đánh giá tính phù hợp của y lệnh thuốc trên đối tượng sơ sinh; ứng dụng bộ tiêu chí đánh giá liều, dung môi, thể tích pha và tốc độ truyền dựa trên BNFC và Lexicomp.
  • Bác sĩ Nhi khoa và Sơ sinh: Nhận diện các lỗi thường gặp trong kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm, nguy cơ tương tác dược lực/dược động học của ceftriaxon ở trẻ vàng da, và tầm quan trọng của việc chỉ định cấy máu sớm.
  • Điều dưỡng Nhi khoa: Nắm bắt quy chuẩn thời gian tiêm tĩnh mạch chậm và truyền tĩnh mạch ngắt quãng đối với các kháng sinh độc tính cao (aminoglycosid, glycopeptid) hoặc kháng sinh nhóm beta-lactam.
  • Sinh viên, học viên chuyên ngành Dược và Y: Học tập mô hình thiết kế nghiên cứu khảo sát sử dụng thuốc (DUE/MUE), phương pháp thu thập và xử lý số liệu bệnh án hồi cứu bằng phần mềm SPSS.

Câu hỏi thường gặp

1. Những kháng sinh nào được sử dụng phổ biến nhất trên bệnh nhân sơ sinh tại các bệnh viện nghiên cứu?

Theo kết quả khảo sát trên 478 bệnh án, hai kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là ampicilin/sulbactam đường tĩnh mạch (chiếm 63,2% với 302 bệnh nhân) và gentamicin đường tĩnh mạch (chiếm 33,7% với 161 bệnh nhân). Ngoài ra, cefixim đường uống được kê đơn ở 17,8% bệnh nhân, ceftriaxon ở 9,8% và amoxicilin/clavulanat ở 9,0%.

2. Sự khác biệt về phác đồ kháng sinh ban đầu giữa ba bệnh viện trong nghiên cứu là gì?

Mô hình phác đồ ban đầu có sự phân hóa rõ rệt giữa ba cơ sở y tế:

  • Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc: Chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp ampicilin/sulbactam + gentamicin (57,1%) và ampicilin/sulbactam đơn độc (35,1%).
  • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc: 78,6% bệnh nhân được chỉ định ban đầu bằng kháng sinh uống cefixim và 17,5% dùng ceftriaxon.
  • Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên: Ưu tiên các phác đồ đơn độc gồm ampicilin/sulbactam (45,4%), amoxicilin/clavulanat (32,3%) và cefoperazon/sulbactam (13,1%).

3. Tỷ lệ chỉ định xét nghiệm vi sinh và kết quả phân lập vi khuẩn đạt được như thế nào?

Tỷ lệ chỉ định xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu rất thấp, chỉ đạt 6,7% (32/478 bệnh nhân), tập trung gần như toàn bộ tại Bệnh viện Sản Nhi (30 mẫu). Tỷ lệ mẫu xét nghiệm âm tính lên tới 71,9% (23 mẫu), trong đó toàn bộ 23 mẫu máu đều cho kết quả âm tính. Trong 9 mẫu dương tính (28,1%), thu được 1 chủng Hemophilus influenzae (dịch tỵ hầu), 1 chủng Escherichia coli (dịch não tủy), 2 chủng Pseudomonas aeruginosa (dịch tỵ hầu) và 5 mẫu không định danh rõ chủng.

4. Nguyên nhân chính khiến tỷ lệ phù hợp về liều dùng chỉ đạt 50,8% là gì?

Tỷ lệ phù hợp về liều dùng bị kéo giảm chủ yếu do:

  • 61,7% số lượt dùng ampicilin/sulbactam sử dụng liều > 100 mg/kg/ngày (tính theo ampicilin), vượt quá khoảng liều khuyến cáo cho trẻ sơ sinh thông thường (50 - 100 mg/kg/ngày).
  • 100% số lượt dùng amoxicilin/clavulanat đường uống được kê đơn 2 lần/ngày nhưng khoảng cách đưa thuốc lại chia cách 8 giờ thay vì cách 12 giờ.
  • 100% số lượt dùng vancomycin sử dụng liều > 45 mg/kg/ngày và toàn bộ lượt dùng metronidazol không đạt chuẩn về khoảng cách đưa liều.

5. Yếu tố nào làm giảm tính phù hợp trong cách dùng kháng sinh tiêm truyền?

Mặc dù tính phù hợp về lựa chọn dung môi đạt 100% và thể tích pha đạt 96,0%, tính phù hợp chung về cách dùng chỉ đạt 50,7% do tiêu chí thời gian tiêm/truyền không đạt yêu cầu. Cụ thể, có tới 307 lượt tiêm tĩnh mạch chậm ampicilin/sulbactam có thời gian tiêm thực tế nhanh hơn so với hướng dẫn; đồng thời 100% các lượt truyền amikacin (27 lượt) và phần lớn lượt truyền ceftriaxon (41 lượt) có tốc độ truyền nhanh hơn khuyến cáo an toàn.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của tác giả Phạm Thị Nga đã phản ánh toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh trên 478 bệnh nhi sơ sinh tại 3 bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc trong năm 2021. Nghiên cứu chỉ ra mô hình kê đơn chủ đạo là nhóm beta-lactam kết hợp aminoglycosid, đồng thời ghi nhận tỷ lệ nuôi cấy vi sinh còn rất thấp cùng sự khác biệt lớn về lựa chọn phác đồ giữa các bệnh viện. Kết quả đánh giá chuyên môn Dược lâm sàng cho thấy tỷ lệ phù hợp về liều dùng và cách dùng tiêm truyền mới chỉ đạt xấp xỉ 50%, nhấn mạnh sự cần thiết cấp bách của việc xây dựng hướng dẫn chuẩn hóa liều lượng, kiểm soát tốc độ đưa thuốc và tăng cường vai trò của Dược sĩ lâm sàng tại các đơn vị chăm sóc sơ sinh.