ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra ở thời kỳ sơ sinh. Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh mới ra đời nhưng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao. Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dao động từ 25 - 50% số trẻ bị nhiễm khuẩn [3]. Nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ sinh non gấp 3 - 10 lần so với trẻ đủ tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh là bệnh lý gây tử vong thứ 2 sau hội chứng suy hô hấp [37].
Nguyên nhân của nhiễm khuẩn sơ sinh do lây nhiễm từ người mẹ hoặc từ môi trường xung quanh. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh thường rất nghèo nàn, không điển hình nhất là trẻ non tháng – thấp cân, thường nhầm lẫn vào bệnh cảnh không nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh và khi bị nhiễm khuẩn thì diễn biến của trẻ sơ sinh nặng lên rất nhanh chóng, tỷ lệ tử vong cao [3]. Do vậy, trẻ sơ sinh được khuyến cáo sử dụng kháng sinh từ rất sớm khi có các yếu tố nguy cơ, chỉ số lâm sàng của nhiễm khuẩn [21]. Thời gian điều trị của các trẻ sơ sinh thường kéo dài, nhất là ở các trẻ non tháng, nhẹ cân, nên nguy cơ nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện rất cao.
Theo dữ liệu tại Bệnh viện Nhi đồng 2, một số chủng vi khuẩn Gram âm kháng thuốc như Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Burkhoderia cepacia đã đề kháng với các kháng sinh như cefotaxim, gentamicin [19]. Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày càng gia tăng, đang ở mức báo động [5], [8], [13]. Hiện nay, đối với những nhiễm khuẩn kháng kháng sinh, lựa chọn chính cho trẻ sơ sinh là nhóm carbapenem.
Tuy nhiên, có những nhiễm khuẩn bác sĩ phải sử dụng tới colistin, là một kháng sinh chưa được xác định rõ ràng về dược động học, tính an toàn và hiệu quả lâm sàng ở trẻ sơ sinh [13], [20]. Khoa sơ sinh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc, Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên là 3 cơ sở đi đầu trong chăm sóc sơ sinh trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc. Để góp phần cải thiện hơn nữa chất lượng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh tại các bệnh viện, việc thực hiện một nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh là cần thiết. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân sơ sinh tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu sau: Mục tiêu 1.
Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân sơ sinh được chỉ định kháng sinh tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân sơ sinh tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc. Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ sơ sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện. Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh 1.
Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do sự hiện diện của vi khuẩn trong máu gây ra ở thời kỳ sơ sinh (trong khoảng thời gian 28 ngày đầu sau sinh) [3], [47], [51]. Nhiễm khuẩn sơ sinh được phân loại theo các cách sau: - Theo thời gian khởi phát: nhiễm khuẩn sơ sinh sớm - khởi phát trong 72 giờ đầu sau sinh và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn - khởi phát từ 72 giờ sau sinh. - Theo vị trí nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng rốn, viêm ruột,… [50]. - Theo nơi mắc: mắc phải tại cộng đồng, mắc phải tại bệnh viện.
Phân loại này thường dùng cho viêm phổi và viêm màng não do căn nguyên gây bệnh thường khác biệt nhiều ảnh hưởng tới lựa chọn kháng sinh [15], [17], [26]. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường không khu trú cơ quan nhiễm khuẩn cụ thể mà thường biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân, trong khi nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường biểu hiện rõ nét nhiễm khuẩn khu trú hơn. Các nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường là nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện hơn là nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, trong khi nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ghi nhận nhiễm khuẩn tại bệnh viện và cộng đồng ở mức tương đương [16], [28]. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh ❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: Theo báo cáo thống kê ở Hoa Kỳ (2006 - 2009), tỷ lệ NKSS sớm là 0,98/1000 ca sinh [49].
Mặc dù số liệu thống kê đến năm 2014 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc nhiễm khuẩn do Streptococcus nhóm B (căn nguyên hàng đầu gây NKSS hàng đầu ở Hoa Kỳ) có xu hướng giảm nhưng tỷ lệ mắc NKSS sớm nhìn chung vẫn không thay đổi [48]. Tỷ lệ mắc NKSS sớm có liên quan đến tuổi thai lúc trẻ sinh, cụ thể nhóm trẻ sinh đủ tháng (từ 37 tuần thai trở lên) có tỷ lệ mắc chỉ khoảng 0,5/1000 ca sinh, nhưng cao tới 20 - 30/1000 ở nhóm sinh non dưới 28 tuần [41]. Tử vong liên quan NKSS là 1,6% ở nhóm sơ sinh đủ tháng, nhưng có thể cao tới 30% thậm chí 50% ở nhóm sinh non dưới 25 tuần [40]. Xu hướng NKSS sớm thường khởi phát trong vòng 24 giờ trong 85% các trường hợp, còn lại 5% vào thời điểm 24 - 48 giờ, và một tỷ lệ nhỏ hơn trong vòng 48 - 72 giờ.
NKSS sơ sinh sớm khởi phát nhanh nhất ở trẻ sơ sinh thiếu tháng [15]. ❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: Theo báo cáo giai đoạn 2002 - 2008 ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 1 trên 4 trẻ nhẹ cân. Theo báo cáo ở Đài Loan giai đoạn 2004 - 2011, tỷ lệ này là là 3,71 trên 2 1000 bệnh nhi tại các Khoa chăm sóc sơ sinh tích cực. Tương tự, ở các quốc gia Ả Rập Thống Nhất giai đoạn 2013 - 2015, tỷ lệ NKSS muộn là 12/1000 ca sinh [14].
NKSS nói chung và NKSS muộn nói riêng có xu hướng cao hơn trên nhóm trẻ nhẹ cân, trẻ sinh non, trẻ ở các quốc gia có thu nhập trung bình hoặc thấp [17]. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn sơ sinh Mô hình tác nhân gây bệnh liên quan đến NKSS đã thay đổi kể từ giữa thế kỷ 20. Trong những năm 1950 tại Hoa Kỳ, Staphylococcus aureus và E. coli là hai chủng gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh.
Trong những thập kỷ sau đó, Streptococcus nhóm B thay thế cho Staphylococcus aureus, là vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất gây ra NKSS sớm. Trong những năm 1990, Streptococcus nhóm B và E. coli tiếp tục là nguyên nhân phổ biến NKSS, tuy nhiên, chủng tụ cầu không sinh men coagulase cũng thường gặp hơn [38]. Các vi khuẩn như Listeria monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, Hemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes và Bacteroides và Clostridium cũng đã được xác định là căn nguyên gây NKSS.
❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: Căn nguyên gây NKSS sớm có liên quan đến người mẹ. Trẻ bị lây nhiễm vi khuẩn khi mẹ sinh qua đường âm đạo [39], [47]. Các vi khuẩn phân lập được trong NKSS sớm chủ yếu là các chủng vi khuẩn cư trú tại đoạn cuối của đường tiêu hóa hoặc âm đạo. Các vi khuẩn này khi cư trú trong cơ thể mẹ thường không gây biểu hiện bệnh nhưng có thể liên quan đến vỡ ối và chuyển dạ sinh non.
Một số ít khác có thể gây viêm màng ối ở mẹ, sau đó dẫn đến nhiễm trùng trên mẹ hoặc trẻ sơ sinh [1]. Các vi khuẩn phổ biến liên quan đến NKSS sớm bao gồm: Streptococcus nhóm B - căn nguyên phổ biến nhất, Escherichia coli, Staphylococcus không sinh coagulase, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes [10], [47]. ❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: Căn nguyên gây bệnh đa phần nhiễm từ môi trường chăm sóc [47]. Các chủng liên quan đến nhiễm trùng muộn bao gồm: Staphylococcus không sinh coagulase, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Streptococcus nhóm B, Serratia, Acinetobacter, vi khuẩn kỵ khí [1], [47].
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh Bên cạnh sự khác biệt về căn nguyên gây NKSS, có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ mắc bệnh giữa NKSS sớm và muộn, cụ thể như sau: ❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm liên quan đến nhiễm dọc từ mẹ, đặc biệt liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn trên mẹ trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sinh. Có thể nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ngay cả khi chưa có chẩn đoán xác định, thông qua các dấu hiệu như mẹ sốt, sinh non, vỡ ối non, mẹ được kê kháng sinh đường tĩnh mạch trong 3 24 giờ trước và sau sinh (không kể kháng sinh dự phòng) hoặc các yếu tố nguy cơ như thời gian vỡ ối kéo dài, thời gian chuyển dạ sinh kéo dài,. ❖ Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường do căn nguyên xuất phát từ môi trường hoặc chế độ chăm sóc, khác nhau giữa nơi mắc là bệnh viện và cộng đồng [3], [33]. Đối với nhiễm khuẩn cộng đồng, nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn khi chế độ chăm sóc không đảm bảo như vệ sinh kém (lồng ấp, giường ngủ,.), chăm sóc dây rốn sau sinh kém, bú bình, dùng sữa/thực phẩm ngoài trước khi bú mẹ, cân nặng khi sinh thấp [47], [9], [33], [52].
Đối với nhiễm khuẩn bệnh viện, nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn ở trẻ có chế độ chăm sóc đặc biệt: nằm viện, thở máy, đặt catheter, ống thông dạ dày, chăm sóc tích cực, các thiết bị hoặc thủ thuật xâm lấn khác; trẻ mắc các bệnh lý như viêm ruột hoại tử, còn ống thông động mạch, loạn sản phế quản phổi, bệnh tim, bệnh đường hô hấp dưới. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Ở trẻ sơ sinh, biểu hiện nhiễm khuẩn rất đa dạng và có thể xuất hiện trên nhiều cơ quan khác nhau. Tùy theo thời gian khởi phát và vị trí nhiễm khuẩn mà các triệu chứng xuất hiện đầy đủ hoặc không. Với NKSS sớm, nhiễm khuẩn thường không khu trú nên trẻ sẽ có biểu hiện toàn thân trên nhiều hệ cơ quan, thể lâm sàng thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết.
Với NKSS muộn, nhiễm khuẩn khu trú vị trí rõ hơn, do vậy bên cạnh các dấu hiệu toàn thân sẽ kèm các biểu hiện đặc trưng cho từng vị trí nhiễm khuẩn, ví dụ viêm màng não, viêm phổi, nhiễm khuẩn rốn [26], [34].