MỞ ĐẦU Trong điều trị, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc trên một bệnh nhân là có thể gặp phải do bệnh nhân tự ý mua thêm thuốc ngoài đơn của bác sĩ; cũng có thể do bác sĩ chủ ý kê. Mục đích sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc rất khác nhau. - Có thể do bệnh nhân mắc một lúc nhiều bệnh. - Có thể do bác sĩ muốn lợi dụng tác dụng hiệp đồng của các thuốc trong điều trị bệnh.
- Có thể do thầy thuốc muốn phối hợp thêm thuốc để giảm một tác dụng không mong muốn nào đó do thuốc chính gây ra. - Có thể do muốn sử dụng thêm thuốc nhằm hỗ trợ sức khoẻ (các vitamin hoặc thuốc bổ khác). Điều đáng lưu ý trong trường hợp này là liệu có gặp phải những tác dụng bất lợi nào do phối hợp thuốc không? Tương tác thuốc là tác động qua lại giữa các thuốc xảy ra trong cơ thể khi dùng đồng thời dẫn đến những thay đổi về tác dụng dược lý hoặc độc tính. Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân so với thuốc có trong đơn.
Như vậy việc nắm vững kiến thức về tương tác thuốc sẽ giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt hơn với độ an toàn cao hơn. Chuyên đề này nhằm mục đích cung cấp những kiến thức về cơ chế tương tác thuốc và hướng xử lý khi gặp tương tác. Các loại tương tác sẽ trình bày bao gồm tương tác dược lực học, tương tác dược động học của thuốc với thuốc, tương tác của thuốc với thức ăn, tương tác thuốc với đồ uống. Chúng tôi không trình bày tương tác thuốc với kết quả xét nghiệm sinh hoá (khả năng gây sai lệch kết quả xét nghiệm do dùng thuốc).
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC 19 Tương tác loại này xảy ra khi các thuốc phối hợp có vị trí tác dụng trên cùng một thụ thể (receptor) hoặc khác thụ thể nhưng cùng đích tác dụng. Hậu quả của tương tác có thể là: Lợi dụng nhằm tạo ra những hiệp đồng có lợi cho điều trị Ví dụ: - Để diệt vi khuẩn gây loét dạ dày – tá tràng Helicobacter pylory, việc phối hợp 2 kháng sinh (ví dụ: amoxicilin và clarithromycin) với một thuốc giảm tiết axit dịch vị (ví dụ: omeprazol) sẽ đem lại tỷ lệ thành công cao hơn nhiều so với chỉ dùng một kháng sinh hoặc chỉ dùng thuốc giảm tiết đơn độc. - Để điều trị lao thường phải phối hợp 2, 3, 4 hoặc thậm chí 5 thuốc nhằm tăng cường hiệu quả và giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao. Lợi dụng tác dụng đối lập nhằm giải độc thuốc Ví dụ: - Naloxon là chất đối kháng với morphin do tranh chấp thụ thể với morphin, được dùng để giải độc morphin.
- Atropin được dùng để giải độc physostigmin do tranh chấp thụ thể M. Phối hợp tạo tác dụng đối kháng làm giảm tác dụng dược lý hoặc tăng độc tính. Ví dụ: - Sử dụng đồng thời cloramphenicol với erythromycin, tạo ra sự cạnh tranh tại thụ thể 50S của ribosom vi khuẩn, hậu quả giảm tác dụng kháng khuẩn của kháng sinh. - Dùng furosemid (Lasix) có thể gây giảm K+/máu, làm tăng độc tính của digoxin trên cơ tim.
Vì các tương tác dược lực học được học kỹ trong môn Dược lý nên chuyên đề này chỉ nhắc lại một số nét cơ bản. Các kiến thức về phần này xin xem lại trong phần “Dược lý đại cương”. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Dược động học của thuốc là quá trình hấp thu (A), phân bố (D), chuyển hoá (M), thải trừ (E), nghĩa là “số phận” của thuốc từ khi vào cơ thể cho đến khi bị loại trừ ra khỏi cơ thể. Các kiểu phối hợp thuốc làm thay đổi quá trình này gọi là tương tác dược động học.
Hậu quả của tương tác dược động học thường dẫn đến thay đổi nồng độ thuốc trong máu. Trong chuyên đề này, chúng tôi xin đề cập đến một số loại tương tác giai đoạn hấp thu, liên quan đến chỉ định giờ uống thuốc hợp lý. Tương tác do thay đổi pH dịch vị 20 Dịch vị có pH từ 1 – 2. Sự thay đổi pH tại dạ dày do một thuốc gây ra sẽ ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc dùng đồng thời.
Những thuốc làm thay đổi pH dịch vị theo kiểu làm tăng pH là các thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng như các antacid (Maalox, Phosphalugel…) hoặc các thuốc giảm tiết HCl (omeprazol…). Khi pH dạ dày tăng, một số thuốc như kentoconazol sẽ hấp thu kém hơn. Thuốc làm pH dịch vị giữ mức độ acid lâu hơn là vitamin C. Khi dịch vị giữ mức độ acid lâu hơn sẽ ảnh hưởng đến các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, cephalexin, erythromycin…) làm tăng phân huỷ các thuốc này và gây giảm sinh khả dụng.
Tương tác do tạo phức khó hấp thu Điều này hay xảy ra khi ta sử dụng các thuốc có chứa các ion kim loại hoá trị cao như Al+++ , Ca++, Mg ++, Fe ++ , Fe+++…; phức chất tạo ra giữa ion kim loại với thuốc sẽ không qua được niêm mạc ruột và do đó sự hấp thu bị cản trở. Thuốc hay bị tạo chelat nhất là các kháng sinh nhóm tetracyclin, fluoroquinolon. Tương tác này cũng gặp khi dùng các kháng sinh nêu trên với sữa. Cholestyramin (một chất làm tủa muối mật dùng để ngăn cản quá trình hấp thu các chất béo, dùng trong điều trị chứng tăng lipid huyết) cũng có thể tạo phức hợp với một số thuốc và cản trở hấp thu; thí dụ với digoxin.
Tương tác do cản trở bề mặt hấp thu Các thuốc bao niêm mạc như Smecta, Sucralfat… ngăn cản sự vận chuyển nhiều thuốc qua niêm mạc ống tiêu hoá và làm giảm nồng độ thuốc phối hợp. Để tránh xảy ra tương tác dẫn đến giảm nồng độ thuốc với các trường hợp trên, phải uống thuốc cách nhau tối thiểu 2giờ. TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI ĐỒ UỐNG Trong mọi trường hợp, nước là đồ uống thích hợp cho mọi loại thuốc vì không xảy ra tương kỵ khi hoà tan thuốc. Ưu điểm của việc dùng nước để uống thuốc - Nước làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dạ dày, tránh sự đọng viên thuốc hoặt hoạt chất lại thành thực quản và nhờ đó giảm tác dụng gây kích ứng và gây loét của một số thuốc như quinin, erythromycin, doxycyclin, sắt, aspirin.
Điều này đặc biệt quan trọng với người già vì ở đối tượng này lượng dịch tiết ít và thành thực quản khô nên khó dẫn thuốc. - Nước làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc khuếch tán đến khắp bề mặt ống tiêu hoá và do đó tạo điều kiện cho sự hấp thu tốt hơn. Như vậy, nước có 21 ảnh hưởng lớn tới những thuốc có độ tan thấp như amoxycilin, theophylin, penicilin V dạng acid… - Lượng nước nhiều sẽ giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận và do đó giảm được độc tính của nhiều loại thuốc như cyclophosphamid hoặc giảm tác dụng phụ do tạo sỏi của các sulfamid. Nói chung, lượng nước cần để uống thuốc phải từ 100 – 200 ml.
Không nên nuốt chửng thuốc không có nước. Ngoại lệ có một số loại thuốc chỉ cần dùng một lượng nước nhỏ chừng 30 – 50 ml để chiêu thuốc. Thí dụ: + Thuốc tẩy sán niclosamid -> cần tạo nồng độ thuốc đậm đặc quanh thân sán. + Kavet hoặc các thuốc dạng gói bột chữa viêm loét dạ dày theo cơ chế giảm toan (antacid) -> cần tạo một lượng bột sánh giữ lâu trong dạ dày để tăng tác dụng trung hoà acid.
+ Các loại thuốc ở dạng viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng chậm chỉ cần uống khoảng 50ml nước, đủ để đưa viên thuốc xuống ruột. Nếu uống quá nhiều nước, thuốc có thể bị chuyển quá nhanh trong lòng ruột và ra ngoài trước khi hấp thu hoàn toàn tại vị trí đã định. Những loại đồ uống nên tránh - Các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm hoặc các loại nước ngọt đóng hộp có gas vì các loại nước này có thể làm hỏng thuốc hoặc gây hấp thu thuốc quá nhanh. - Không dùng sữa để uống thuốc vì bản chất của sữa là caseinat calci.
Ion cancil có thể tạo phức với nhiều loại thuốc, thí dụ tetracyclin nếu uống cùng với sữa sẽ bị cản trở hấp thu. Các lipid trong sữa có thể hoà tan một số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại. Các hợp phần protein trong sữa có thể liên kết với một số thuốc có ái lực cao với protein. Tất cả các quá trình này đều cản trở hấp thu thuốc.
Đa phần các kháng sinh thông dụng đều bị sữa làm giảm hấp thu như erythromycin, penicilin V, các tetracylin… - Cà phê, chè: Tanin trong chè có thể gây tủa nhiều loại thuốc có chứa sắt hoặc alcaloid. Cafein trong cà phê có thể làm tăng độ hoà tan của một số thuốc như ergotamin nhưng lại cản trở hấp thu các loại thuốc liệt thần (neuroleptic). - Rượu (alcol): Nhiều bệnh nhân bị bệnh tâm thần do nghiện rượu, do đó khả năng gặp phải trường hợp bệnh nhân vừa uống thuốc, vừa uống rượu không phải là hiếm. Cần lưu ý để tránh những tương tác sau: + Rượu và các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương: 22.
Các Benzodiazepin như diazepam khi uống cùng với rượu sẽ gây thay đổi tâm tính rất mạnh ngay ở liều thường dùng. Sự thay đổi này chỉ có thể gặp ở liều rất cao nếu dùng đơn độc không có rượu. Tác dụng kích thích ở liều nhỏ, ức chế ở liều cao ở rượu làm ảnh hưởng nhiều đến tác dụng điều trị của các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ, thuốc chống động kinh. + Rượu và thuốc giảm đau không steroid: Rượu làm tăng tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như viêm, loét, chảy máu của các thuốc chống viêm không steroid (aspirin…).
+ Rượu uống cùng với paracetamol: làm tăng nguy cơ viêm gan. + Rượu và thuốc kháng histamin:. Các loại kháng H1 có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, do đó khi uống cùng với rượu xuất hiện tác dụng ức chế quá mức ngay ở liều thấp. Các loại kháng H2 do tác dụng kìm hãm men ở microsom gan, làm chậm quá trình chuyển hoá rượu và tăng mức alcol trong máu, gây nhức đầu, buồn nôn… + Rượu và thuốc chống tăng huyết áp:.
Do tác dụng giãn mạch ngoại vi của rượu nếu uống đồng thời với các thuốc chống tăng huyết áp có thể có nguy cơ gây tụt huyết áp đột ngột quá mức cần thiết. Alcol còn là dung môi tốt cho những thuốc có hệ số mỡ/nước cao (như thuốc chẹn beta), làm cho thuốc hấp thu quá nhanh gây tác dụng đột ngột do tăng nồng độ thuốc trong máu trên mức điều trị. + Rượu và thuốc chống đái tháo đường: .