Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Tài liệu nghiên cứu Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân tại bệnh viện đa, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Hải Châu
• Người hướng dẫn: BSCKII. Nguyễn Văn Sửu
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
• 1.2. Giải phẫu bào thai của DCCT
• 1.3. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành
• 1.4. Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân
• 1.5. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
• 1.6. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
• 1.7. Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng
• 1.8. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối
• 1.8.1. Cơ chế tổn thương
• 1.8.2. Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán
• 1.9. Các phương pháp tái tạo DCCT
• 1.9.1. Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương
• 1.9.2. Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo
• 1.9.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép
• 1.9.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
• 1.10. Thoái hóa gối sau nội soi tái tạo DCCT
• 1.11. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 1.12. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT
• 1.12.1. Tái tạo dây chằng chéo trước trên thế giới
• 1.12.2. Tình hình tái tạo DCCT tại Việt Nam
• 1.12.3. Một số nghiên cứu đánh giá kết quả xa tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân tự thân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.5.3. Phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng gân tự thân
• 2.5.4. Quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 2.5.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.5.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.5.7. Thu thập số liệu hồi cứu các biến số qua hồ sơ lưu trữ
• 2.5.8. Thu thập số liệu từ khám bệnh nhân trực tiếp
• 2.5.9. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 2.5.10. Thu thập số liệu
• 2.5.11. Xử lý kết quả
• 2.5.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý nhóm phẫu thuật
• 3.1.3. Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật
• 3.2. Kết quả phẫu thuật
• 3.2.1. Kết quả liên quan trong phẫu thuật
• 3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật
• 3.2.3. Kết quả thời điểm khám lại
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 3.3.1. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu
• 3.3.2. Nguyên nhân chấn thương
• 3.3.3. Phân bố khớp gối bị tổn thương
• 3.3.4. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
• 3.3.5. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3.6. Kết quả liên quan đến phẫu thuật
• 3.3.6.1. Thời gian phẫu thuật
• 3.3.6.2. Đặc điểm mảnh ghép Hamstring sử dụng trong mổ
• 3.3.6.3. Các tổn thương sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước
• 3.3.7. Kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại
• 3.3.7.1. Đánh giá vững gối trên lâm sàng
• 3.3.7.2. Đánh giá độ vững gối bằng máy KT - 1000
• 3.3.7.3. Đánh giá chức năng khớp gối theo các bảng điểm lâm sàng
• 3.3.7.4. Đánh giá thoái hóa gối trên X - quang
• 3.3.7.5. Đánh giá kết quả trên phim chụp cộng hưởng từ
• 3.3.8. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 3.3.8.1. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
• 3.3.8.2. Tổn thương sụn chêm phối hợp
• 3.3.8.3. Kích thước mảnh ghép
• 3.3.8.4. Tập luyện phục hồi chức năng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp đứt dây chằng chéo trước. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phương pháp này đã được áp dụng từ năm 2015 và đã cho thấy những kết quả khả quan. Việc sử dụng gân tự thân giúp cải thiện độ vững chắc của khớp gối và giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.

1.1. Đặc điểm giải phẫu của dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước (DCCT) có vai trò quan trọng trong việc giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. DCCT được cấu tạo từ hai bó chính, bó trước trong và bó sau ngoài, có chức năng khác nhau trong việc kiểm soát chuyển động của khớp gối.

1.2. Tình hình phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân tự thân với tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hài lòng sau phẫu thuật đạt 93,6%, cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc phục hồi chức năng khớp gối.

II. Vấn đề và thách thức trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Mặc dù phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức. Các biến chứng như tổn thương sụn chêm, độ lỏng gối và tỷ lệ tái phát vẫn là những vấn đề cần được giải quyết. Việc đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện hiệu quả điều trị.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Một số biến chứng phổ biến sau phẫu thuật tái tạo DCCT bao gồm tổn thương sụn chêm và độ lỏng gối. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng đến khả năng phục hồi chức năng của khớp gối và cần được theo dõi chặt chẽ.

2.2. Tỷ lệ tái phát và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tái tạo DCCT có thể lên đến 10-20%. Các yếu tố như thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, kích thước mảnh ghép và quá trình phục hồi chức năng đều có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân tự thân được thực hiện qua các bước cụ thể. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương mô mềm mà còn đảm bảo tính chính xác trong việc tái tạo dây chằng. Việc lựa chọn gân tự thân như gân cơ bán gân và gân cơ thon là phổ biến trong kỹ thuật này.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc tạo đường hầm xương, lấy gân tự thân và cố định mảnh ghép. Các bước này cần được thực hiện một cách chính xác để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

3.2. Kỹ thuật lấy gân tự thân

Kỹ thuật lấy gân tự thân từ gân cơ bán gân và gân cơ thon được thực hiện qua một đường rạch nhỏ. Việc này giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

IV. Kết quả phẫu thuật và đánh giá chức năng khớp gối

Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng khớp gối. Đánh giá chức năng khớp gối được thực hiện thông qua các bảng điểm lâm sàng, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt được mức độ hoạt động như trước khi chấn thương là cao.

4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như độ vững gối, khả năng vận động và mức độ đau. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật đạt 93,6%.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, kích thước mảnh ghép và quá trình phục hồi chức năng đều có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng của phẫu thuật.

V. Chăm sóc sau phẫu thuật và phục hồi chức năng

Chăm sóc sau phẫu thuật và phục hồi chức năng là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Quy trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh và linh hoạt cho khớp gối. Việc tuân thủ quy trình này giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường.

5.1. Quy trình phục hồi chức năng

Quy trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập từ đơn giản đến phức tạp, giúp tăng cường sức mạnh và linh hoạt cho khớp gối. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cụ thể để đạt được hiệu quả tốt nhất.

5.2. Theo dõi và đánh giá tiến trình phục hồi

Theo dõi và đánh giá tiến trình phục hồi là rất quan trọng để phát hiện sớm các vấn đề có thể xảy ra. Việc này giúp điều chỉnh kế hoạch phục hồi chức năng kịp thời, đảm bảo bệnh nhân đạt được kết quả tốt nhất.

VI. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã cho thấy những kết quả khả quan. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Triển vọng trong tương lai là phát triển các phương pháp mới và cải tiến quy trình phục hồi chức năng.

6.1. Những nghiên cứu cần thiết trong tương lai

Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Việc này sẽ giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và cải thiện quy trình điều trị.

6.2. Tương lai của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Triển vọng trong tương lai là phát triển các kỹ thuật mới và cải tiến quy trình phục hồi chức năng, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Dây chằng chéo trước khớp gối đóng vai trò sống còn trong việc đảm bảo sự vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau và kiểm soát các chuyển động xoay của cẳng chân so với lồi cầu đùi. Theo ước tính từ các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ tổn thương dây chằng chéo trước hàng năm trong cộng đồng đạt khoảng 1/3000 dân số, kéo theo hơn 125.000 ca can thiệp tái tạo mỗi năm tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, đứt dây chằng chéo trước là một trong những dạng thương tổn khớp gối phổ biến nhất do tai nạn giao thông và chấn thương thể thao. Tình trạng mất vững kéo dài nếu không được điều trị đúng kỹ thuật sẽ dẫn đến các tổn thương thứ phát phức tạp như rách sụn chêm, rão bao khớp và làm gia tăng tỷ lệ thoái hóa khớp gối lên tới 80% sau khoảng 10 đến 20 năm.

Nhằm giải quyết vấn đề lâm sàng cấp thiết này, đề tài tập trung nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân với kỹ thuật một bó tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: Thứ nhất, đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối và độ vững động học sau phẫu thuật trên nhóm 63 bệnh nhân được can thiệp trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019 với thời gian theo dõi trên 24 tháng. Thứ hai, phân tích các yếu tố tiên lượng then chốt ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như đường kính mảnh ghép, thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ, thương tổn sụn chêm phối hợp và quy trình tập phục hồi chức năng. Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ ngoại khoa tại bệnh viện tuyến tỉnh, nâng tỷ lệ phục hồi chức năng rất tốt và tốt lên trên 93%, đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ biến chứng thoái hóa khớp cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết sinh cơ học khớp gối hiện đại và giải phẫu ứng dụng hệ thống dây chằng. Lý thuyết sinh cơ học xác định dây chằng chéo trước tự nhiên có khả năng chịu lực căng tối đa lên đến 2160N với độ cứng chắc trung bình 292 N/mm. Trong các hoạt động sinh hoạt thường nhật, dây chằng chỉ chịu tải khoảng 400N đến 500N, nhưng khi chạy bộ, nhảy cao hoặc xoay vặn đổi hướng đột ngột, lực tác động có thể tăng vọt từ 550N đến trên 630N. Khi sử dụng mảnh ghép tự thân từ gân cơ thon và gân cơ bán gân chập 4 với đường kính đạt từ 8mm đến 10mm, độ vững chắc chịu tải của mảnh ghép có thể đạt tới 4590N (gấp hơn 2 lần dây chằng nguyên bản) và độ cứng đạt 954 N/mm (gấp 3 lần), tạo điều kiện nâng đỡ hoàn hảo cho khớp gối.

Mô hình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật tái tạo một bó theo giải phẫu, kết hợp nguyên lý đẳng trường nhằm tái lập điểm bám nguyên thủy của bó trước trong và bó sau ngoài, giúp duy trì khoảng cách ổn định giữa hai đường hầm xương trong suốt biên độ gấp duỗi từ 0 độ đến 140 độ. Quá trình liền và biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ diễn ra qua 4 giai đoạn sinh học liên tục: hoại tử vô mạch trong 2 đến 3 tuần đầu, tân tạo mạch máu tại tuần thứ 6 đến tuần thứ 8, tái cấu trúc mạng lưới sợi collagen trong tuần thứ 12 đến tuần thứ 24, và giai đoạn biệt hóa hoàn thiện đặc tính cơ học kéo dài từ 1 đến 3 năm. Nghiên cứu cũng tích hợp thang phân loại thoái hóa khớp gối 5 mức độ của Kellgren và Lawrence trên phim X-quang cùng các hệ thống lượng giá chức năng quốc tế là Lysholm và IKDC.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trên cỡ mẫu gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian từ tháng 12/2020 đến tháng 03/2022. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được triển khai dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ: bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi đối với nam và 18 đến 55 tuổi đối với nữ, được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng gân tự thân, có hoặc không có tổn thương sụn chêm phối hợp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp tổn thương đa dây chằng, gãy xương phạm khớp, thoái hóa khớp gối chẩn đoán trước mổ hoặc bệnh nhân không tuân thủ tái khám.

Quy trình can thiệp phẫu thuật chuẩn hóa sử dụng dàn máy nội soi chuyên dụng với ống soi góc 30 độ, lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon qua đường rạch da 2cm tại mặt trong đầu trên xương chày để tết thành mảnh ghép 4 sợi. Đường hầm lồi cầu đùi được khoan từ trong ra ở tư thế gối gấp tối đa tại vị trí 10 giờ đến 11 giờ đối với gối phải hoặc 1 giờ đến 2 giờ đối với gối trái, kết hợp tạo đường hầm mâm chày chếch 45 đến 50 độ. Mảnh ghép được cố định vững chắc đầu trên bằng vòng treo và đầu dưới mâm chày bằng vít chèn tự tiêu. Sau mổ, bệnh nhân tuân thủ phác đồ phục hồi chức năng 5 giai đoạn chặt chẽ. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, độ lỏng gối đo bằng máy KT-1000, hình ảnh X-quang và cộng hưởng từ MRI được thu thập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS, đảm bảo tính chuẩn xác và độ tin cậy khoa học cao với mức ý nghĩa p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Qua quá trình theo dõi và tái khám đánh giá kết quả sau phẫu thuật từ 24 đến 36 tháng trên 63 bệnh nhân, nghiên cứu đã ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

Thứ nhất, chức năng vận động của khớp gối phục hồi ở mức độ rất cao. Điểm chức năng khớp gối trung bình theo thang điểm Lysholm tại thời điểm khám lại đạt trên 92 điểm, trong đó tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt chiếm tới 93,6%. Đánh giá theo bảng phân loại quốc tế IKDC ghi nhận trên 92% bệnh nhân phục hồi ở mức loại A (khớp gối bình thường) và loại B (gần như bình thường), chỉ có dưới 8% thuộc nhóm loại C và không ghi nhận trường hợp nào rơi vào loại D.

Thứ hai, độ vững chắc của khớp gối được tái lập gần như tuyệt đối về mặt cơ học. Thăm khám lâm sàng cho thấy hơn 95% bệnh nhân có nghiệm pháp Lachman và dấu hiệu chuyển trục Pivot-Shift âm tính hoặc chỉ ở mức độ 1 nhẹ. Khi định lượng độ lỏng gối khách quan bằng thiết bị đo KT-1000, độ chênh lệch độ dịch chuyển mâm chày ra trước so với khớp gối bên lành được kiểm soát hoàn toàn dưới ngưỡng 3mm ở hơn 88% số ca nghiên cứu.

Thứ ba, tổn thương sụn chêm phối hợp xuất hiện ở khoảng 48% bệnh nhân, trong đó tổn thương sụn chêm trong chiếm ưu thế với tỷ lệ cao hơn sụn chêm ngoài. Nhờ kỹ thuật nội soi xử trí sụn chêm đồng thời (cắt tạo hình bán phần hoặc khâu sụn chêm), kết quả phục hồi chức năng của nhóm có tổn thương sụn chêm vẫn duy trì tương đương nhóm đứt dây chằng đơn thuần.

Thứ tư, tỷ lệ thoái hóa khớp gối thứ phát sau phẫu thuật được kiểm soát ở mức thấp. Phân tích trên phim X-quang theo thang điểm Kellgren và Lawrence cho thấy tỷ lệ thoái hóa khớp gối thực sự (từ giai đoạn 2 trở lên) chỉ chiếm khoảng 16% đến 20%, không ghi nhận biến chứng đứt lại mảnh ghép hay nhiễm trùng khớp gối sâu.

Thảo luận kết quả

Kết quả phục hồi vượt trội trong nghiên cứu xuất phát từ việc áp dụng nhất quán kỹ thuật tạo đường hầm theo vị trí giải phẫu và việc sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng chập 4 với đường kính phổ biến từ 8mm đến 9mm. Đường kính mảnh ghép đủ lớn giúp tối ưu hóa quá trình tích hợp mô học tại đường hầm xương, hạn chế hiện tượng rão gân sau mổ. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế như nghiên cứu của Zaffagnini với 72% bệnh nhân đạt IKDC loại A và B, nghiên cứu của Gifstad với 98% ca đạt nghiệm pháp Lachman âm tính, cũng như các nghiên cứu tại Việt Nam của Nguyễn Mạnh Khánh với 94,1% loại A và B, và Trần Đức Thanh với điểm Lysholm trung bình đạt 94,9 điểm.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột so sánh điểm số Lysholm giữa các nhóm tuổi, kết hợp bảng phân tích tương quan giữa thời gian can thiệp và mức độ thoái hóa khớp gối. Phân tích đa biến khẳng định những bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong vòng 6 tháng đầu sau chấn thương và tuân thủ đầy đủ chương trình tập phục hồi chức năng đạt điểm chức năng vận động cao hơn rõ rệt (p < 0,05). Ngược lại, nhóm can thiệp muộn sau 12 tháng có sự gia tăng tỷ lệ tổn thương thoái hóa sụn khớp trên hình ảnh cộng hưởng từ MRI do hiện tượng trượt vi thể kéo dài của mâm chày.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực nghiệm, luận văn đưa ra 4 giải pháp hành động cụ thể nhằm hoàn thiện công tác chẩn đoán và điều trị:

Thứ nhất, chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi một bó theo giải phẫu tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. Các phẫu thuật viên cần bảo đảm kích thước mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập 4 đạt đường kính tối thiểu từ 8mm trở lên nhằm cung cấp lực giằng giữ trên 4000N; kiểm soát chính xác vị trí khoan đường hầm lồi cầu đùi tại góc 10-11 giờ và mâm chày nghiêng 45-50 độ. Mục tiêu đặt ra là duy trì tỷ lệ vững khớp gối trên 95% cho 100% ca phẫu thuật triển khai thường quy trong giai đoạn 2023-2025.

Thứ hai, rút ngắn thời gian chỉ định phẫu thuật từ khi chấn thương. Khoa Cấp cứu và Ngoại Chấn thương Chỉnh hình cần đẩy mạnh khám sàng lọc sớm, chỉ định chụp cộng hưởng từ MRI trong 2 tuần đầu sau tai nạn khớp gối; khuyến cáo bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trong vòng 3 đến 6 tháng đầu để giảm tỷ lệ rách sụn chêm thứ phát xuống dưới 15% và ngăn chặn thoái hóa sụn khớp tiến triển.

Thứ ba, triển khai đồng bộ phác đồ phục hồi chức năng 5 giai đoạn có giám sát y khoa. Bác sĩ ngoại khoa cần phối hợp chặt chẽ với khoa Phục hồi chức năng ban hành sổ tay hướng dẫn tập luyện chi tiết: bất động nẹp và tập gấp gối thụ động trong 4 tuần đầu, tập chủ động tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi từ tuần thứ 7, và chỉ cho phép người bệnh quay lại thi đấu thể thao sau 9 đến 12 tháng. Đích nhắm là nâng tỷ lệ bệnh nhân phục hồi mức độ thể thao ban đầu lên trên 80% trong vòng 12 tháng sau mổ.

Thứ tư, nâng cấp trang thiết bị chẩn đoán và đào tạo nhân lực chuyên sâu. Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến tỉnh cần đầu tư đồng bộ hệ thống định lượng độ lỏng gối KT-1000 và thiết bị nội soi độ phân giải cao; định kỳ tổ chức các lớp tập huấn kỹ thuật chuyển giao ngoại khoa hàng năm cho đội ngũ bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng:

Thứ nhất, bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Luận văn cung cấp bản hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật bộc lộ gân chân ngỗng, phương pháp bảo tồn thần kinh hiển, thao tác khoan đường hầm giải phẫu và cố định mảnh ghép bằng vật liệu tự tiêu, có thể áp dụng trực tiếp trong phòng mổ.

Thứ hai, chuyên viên và kỹ thuật viên phục hồi chức năng. Tài liệu cung cấp lộ trình tập luyện 5 giai đoạn chuẩn hóa, giúp xây dựng kế hoạch tập vận động cá thể hóa, kiểm soát tiến trình chịu lực tỳ đè và tăng cường độ vững khớp gối cho bệnh nhân sau tái tạo dây chằng.

Thứ ba, học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa. Đây là nguồn tư liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, cách thức xử lý số liệu y sinh trên SPSS và ứng dụng các thang điểm đánh giá quốc tế như Lysholm, IKDC và tiêu chuẩn Kellgren - Lawrence.

Thứ tư, cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Luận văn là cơ sở thực chứng giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị nội soi, xây dựng danh mục kỹ thuật cao và tối ưu hóa chi phí điều trị ngoại khoa tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bao lâu thì bệnh nhân có thể đi lại bình thường? Bệnh nhân cần bất động khớp gối bằng nẹp chuyên dụng và di chuyển với nạng hỗ trợ trong 4 tuần đầu sau mổ. Từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 9, bệnh nhân bắt đầu bỏ nẹp và tập phục hồi dáng đi tự nhiên. Khả năng đi lại hoàn toàn bình thường thường đạt được sau 3 đến 6 tháng nếu người bệnh tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ tập luyện.

Mảnh ghép gân tự thân có đảm bảo độ bền cơ học như dây chằng nguyên bản không? Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập 4 với đường kính 8mm đến 10mm có khả năng chịu lực tối đa đạt 4590N và độ cứng 954 N/mm, cao hơn gấp 2 lần so với dây chằng chéo trước tự nhiên (chịu lực khoảng 2160N). Sau thời gian biệt hóa sinh học từ 1 đến 3 năm, mảnh ghép sẽ hoàn toàn biến đổi thành cấu trúc dây chằng thực thụ.

Việc lấy gân chân ngỗng tự thân có làm suy yếu chức năng vận động của chân không? Kỹ thuật lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân không gây ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng gấp cẳng chân lâu dài. Chức năng vận động của các cơ này sẽ được các nhóm cơ lân cận như cơ bán mạc, cơ may và cơ nhị đầu đùi bù trừ hiệu quả, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại sức mạnh cơ lực sau giai đoạn tập phục hồi.

Tại sao cần thực hiện phẫu thuật tái tạo dây chằng sớm trong vòng 6 tháng đầu sau chấn thương? Khớp gối mất vững kéo dài khiến mâm chày trượt tự do, làm tăng nguy cơ rách sụn chêm thứ phát lên trên 50% và đẩy nhanh tốc độ bào mòn sụn khớp. Phẫu thuật sớm trong 6 tháng đầu giúp bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc khớp, mang lại điểm số Lysholm trên 90 điểm và ngăn ngừa biến chứng thoái hóa khớp gối sau mổ.

Khi nào người bệnh có thể trở lại tham gia các môn thể thao cường độ cao như bóng đá hay bóng chuyền? Người bệnh cần thời gian tối thiểu từ 9 đến 12 tháng phục hồi chuyên biệt để mảnh ghép hoàn tất quá trình tái tưới máu và biệt hóa mô học. Trước khi trở lại sân cỏ, khớp gối cần được đánh giá độ lỏng bằng máy KT-1000 đạt mức chênh lệch dưới 3mm và sức mạnh khối cơ đạt trên 90% so với chân lành.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân với kỹ thuật một bó tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đạt tỷ lệ thành công xuất sắc với 93,6% bệnh nhân xếp loại tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm. • Độ vững chắc khớp gối được phục hồi vượt trội với hơn 95% bệnh nhân có nghiệm pháp Lachman âm tính và độ lỏng gối đo bằng máy KT-1000 đạt mức chênh lệch dưới 3mm ở hơn 88% trường hợp. • Khẳng định vai trò quyết định của việc can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 tháng, kiểm soát kích thước mảnh ghép từ 8mm trở lên và tuân thủ phác đồ phục hồi chức năng 5 giai đoạn nhằm hạn chế nguy cơ thoái hóa khớp gối. • Nghiên cứu đóng góp bằng chứng thực tiễn quan trọng chứng minh kỹ thuật mổ nội soi tái tạo dây chằng khớp gối hoàn toàn an toàn, khả thi và đạt hiệu quả điều trị cao tại tuyến y tế cơ sở. • Kế hoạch tiếp theo trong giai đoạn 2023-2025 là mở rộng triển khai kỹ thuật tái tạo dây chằng tất cả bên trong và theo dõi đánh giá kết quả dài hạn trên 5 năm. Quý đồng nghiệp và bạn đọc quan tâm có thể tra cứu toàn văn tài liệu để ứng dụng vào công tác đào tạo và thực hành điều trị lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Đặt vấn đề. TỔNG QU N T I LIỆU. Giải phẫu DCCT khớp gối. Giải phẫu bào thai của DCCT.

Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành. Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước.

Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối. Cơ chế tổn thương. Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán.

Các phương pháp tái tạo DCCT. Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương. Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép.

Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép. Thoái hóa gối sau nội soi tái tạo DCCT. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT.

Tái tạo dây chằng chéo trước trên thế giới. Tình hình tái tạo DCCT tại Việt Nam. Một số nghiên cứu đánh giá kết quả xa tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân tự thân. ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và chọn mẫu. Phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng gân tự thân 32 2.

Quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Quy trình nghiên cứu. Biến số và chỉ số nghiên cứu. Thu thập số liệu hồi cứu các biến số qua hồ sơ lưu trữ.

Thu thập số liệu từ khám bệnh nhân trực tiếp. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Thu thập số liệu. Xử lý kết quả.

Đạo đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm chung.

Đặc điểm bệnh lý nhóm phẫu thuật. Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật. Kết quả liên quan trong phẫu thuật.

Kết quả sau phẫu thuật. Kết quả thời điểm khám lại. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu.

Nguyên nhân chấn thương. Phân bố khớp gối bị tổn thương. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật. Đặc điểm lâm sàng.

Kết quả liên quan đến phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật. Đặc điểm mảnh ghép Hamstring sử dụng trong mổ. Các tổn thương sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước.

Kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại. Đánh giá vững gối trên lâm sàng. Đánh giá độ vững gối bằng máy KT - 1000. Đánh giá chức năng khớp gối theo các bảng điểm lâm sàng.

Đánh giá thoái hóa gối trên X - quang. Đánh giá kết quả trên phim chụp cộng hưởng từ. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật.

Tổn thương sụn chêm phối hợp. Kích thước mảnh ghép. Tập luyên phục hồi chức năng. 98 Tài liệu tham khảo AN MỤ ẢN Bảng 1.

Lực tác động lên dây chằng chéo trước. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật. Khớp gối bị chấn thương.

Triệu chứng cơ năng. Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng trước mổ. Chiều dài của mảnh ghép. Đường kính mảnh ghép.

Tổn thương phối hợp. Xử trí sụn chêm. Biến chứng sau phẫu thuật. X quang sau mổ.

Tập PHCN sau mổ. Nghiêm pháp Lachman thời điểm khám lại. Nghiêm pháp Pivot- Shift. Nghiêm pháp ngăn kéo trước.

Đánh giá độ lỏng gối bằng máy KT - 1000. Chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm thời điểm khám lại. Điểm IKDC của bệnh nhân thời điểm khám lại. Thoái hóa khớp gối trên X – Quang.

Đánh giá tê bì tại vị trí lấy gân. Dấu hiệu trên phim cộng hưởng từ. Liên quan trung bình độ lỏng gối đo bằng máy KT - 1000 giữa 2 nhóm tuổi của bệnh nhân. Liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhân khi phẫu thuật và tỷ lệ thoái hóa gối trên Xquang.

Mối liên quan giữa tuổi và thang điển Lysholm sau phẫu thuật. So sánh trung bình điểm Lysholm giữa 2 nhóm tuổi của bệnh nhân. Mối liên quan giữa tuổi và thang điểm IKDC sau phẫu thuật. Liên quan trung bình độ lỏng gối đo bằng KT - 1000 giữa 2 nhóm giới tính.

Liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và kết quả phẫu thuật theo bảng điểm IKDC. Liên quan trung bình điểm Lysholm của 2 nhóm giới tính. Liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và tỷ lệ thoái hóa gối trên Xquang. Mối liên quan giữa giới tính với thang điểm Lysholm.

Liên quan của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm Lysholm. Liên quan của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm IKDC. Liên quan của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang điểm Lysholm. Liên quan của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang điểm IKDC.

Liên quan thời gian phẫu thuật với tổn thương sụn chêm. Liên quan tổn thương sụn chêm với thoái hóakhớp. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả Lysholm. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả IKDC.

Mối liên quan giữa tập phục hồi chức năng với điểm Lysholm. Mối liên quan giữa tập phục hồi chức năng với điểm IKDC .1: Nguyên nhân chấn thương .74 AN MỤ ỂU Ồ, SƠ Ồ Biểu đồ 3. Biểu đồ phân bố về giới. Biểu đồ nguyên nhân chấn thương.

Sơ đồ minh họa thu thập số liệu qua hồ sơ lưu trữ. Sơ đồ minh họa kỹ thuật thu thập số liệu sau phẫu thuật. Sơ đồ minh họa các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 48 AN MỤ ÌN Hình 1.

Các dây chằng của khớp gối. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng. Các nhánh thần kinh liên quan đến gân cơ thon, gân cơ bán gân. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual retrocutter ( DR) của James H.

Kỹ thuật tái tạo DCCT 1 bó truyền thống. Kỹ thuật tái tạo DCCT 1 bó theo giải phẫu. Tư thế bệnh nhân. Lấy gân cơ bán gân, gân cơ thon.

Tết gân bán gân và gân cơ thon. Đường vào khớp gối. Khoan đường hầm đùi. Khoan đường hầm chày.

Kéo gân và cố định mảnh ghép. Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Lachman. Hình ảnh minh họa nghiệm pháp ngăn kéo trước. Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Pivot - Shift.

Định lượng độ lỏng gối bằng máy KT – 1000. 45 1 ẶT VẤN Ề Dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp gối (DCCS) là 2 thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối [1], [5], [7]. Đứt dây chằng chéo trước là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất [2]. Theo ước tính mỗi năm, tỉ lệ tổn thương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [10] và có khoảng 125.000 ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [8].

Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí, tai nạn giao thông [1], [22]. Đứt DCCT mất vững khớp gối kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và tổn thương sụn khớp, về lâu dài có thể gây thoái hóa khớp, tỷ lệ thoái hóa khớp gối sau 10-20 năm lên tới 80% [81]. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết [2], [3], [5], [21]. Từ trước đến nay, đã có nhiều kĩ thuật, vật liệu tái tạo được cải tiến với mục đích cải thiện kết quả phẫu thuật, khôi phục chức năng, cũng như hạn chế những biến chứng do chấn thương gối.

Nhiều kĩ thuật được đưa ra như nội soi tái tạo một bó dây chằng cho đến tái tạo hai bó, nhiều vật liệu thay thế được sử dụng như mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân. Trong đó, sự lựa chọn phổ biến cho đến nay vẫn là kỹ thuật một bó sử dụng mảnh ghép tự thân. 2 Tuy nhiên các nghiên cứu trung và dài hạn cho kết quả chỉ có 37% phục hồi như bình thường, 31,8% có dấu hiệu Lachman, 21,7% có dấu hiệu chuyển trục(Pivot-Shift) [58]. Tỷ lệ tốt còn 64%, tỷ lệ tái phát lên đến 10-20% [49].

Có tới 35% người bệnh không đạt mức chơi thể thao như trước và tỷ lệ đứt lại chiếm 5,2% [60], [79]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh phẫu thuật nội soi thực hiện thường quy từ năm 2015, năm 2017 nghiên cứu đánh giá bước đầu cho kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ 93,6%[4]. Vì vậy việc đánh giá kết quả xa sau 2 năm là cần thiết đánh giá độ lỏng gối, lấy lại sức mạnh cơ, sự hài lòng của bệnh nhân và quan trọng là đánh giá chức năng khớp gối, thoái hóa khớp. Chính vì vậy tôi làm đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” nhằm hai mục tiêu: 1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân với kỹ thuật một bó tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018-2019. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân tự thân với kỹ thuật một bó tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 3 hƣơng 1 TỔN QUAN T L ỆU 1. iải phẫu T khớp gối 1.

Giải phẫu bào thai của DCCT Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc [41],[52] 1.