Kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng do chấn thương tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng là một trong những lĩnh vực quan trọng trong ngoại khoa. 115 trang · Đại học Thái Nguyên · 2015.

• Tác giả: Nguyễn Văn Nghĩa
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Vũ Hoàng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược lịch sử về các phương pháp phẫu thuật cột sống
• 1.2. Giải phẫu học cột sống ngực thắt lưng
• 1.3. Cơ chế chấn thương
• 1.4. Phân loại chấn thương cột sống
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng
• 1.6. Cận lâm sàng
• 1.7. Các phương pháp điều trị chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả điều trị
• 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
• NHỮNG NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN VĂN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng là một trong những lĩnh vực quan trọng trong ngoại khoa. Tại Bệnh viện C Thái Nguyên, phương pháp phẫu thuật này đã được áp dụng từ nhiều năm qua với nhiều cải tiến kỹ thuật. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng không chỉ giúp bệnh nhân phục hồi chức năng mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về kết quả phẫu thuật tại bệnh viện.

1.1. Lịch sử và phát triển phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Bệnh viện C Thái Nguyên đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật cột sống khác nhau từ những năm 2000. Các kỹ thuật như nẹp vít đường sau đã được triển khai và mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân. Sự phát triển này không chỉ dựa vào công nghệ mà còn nhờ vào sự hợp tác với các bệnh viện đầu ngành.

1.2. Đặc điểm bệnh nhân gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C

Đối tượng bệnh nhân gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên chủ yếu là người trẻ tuổi, thường gặp trong các tai nạn giao thông hoặc lao động. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân rất đa dạng, từ mức độ tổn thương đến khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

II. Những thách thức trong điều trị gãy cột sống ngực lưng

Điều trị gãy cột sống ngực lưng gặp nhiều thách thức, từ việc chẩn đoán chính xác đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Các yếu tố như thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

2.1. Thời gian can thiệp phẫu thuật và ảnh hưởng đến kết quả

Thời gian từ khi xảy ra chấn thương đến khi phẫu thuật là yếu tố quyết định đến khả năng phục hồi của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật sớm giúp giảm thiểu biến chứng và tăng khả năng phục hồi chức năng.

2.2. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều biến chứng như nhiễm trùng, chèn ép tủy sống, hoặc rối loạn chức năng thần kinh. Việc theo dõi và điều trị kịp thời các biến chứng này là rất cần thiết để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

III. Phương pháp phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng hiệu quả

Tại Bệnh viện C Thái Nguyên, phương pháp phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng chủ yếu sử dụng nẹp vít đường sau. Phương pháp này đã chứng minh được hiệu quả trong việc cố định cột sống và giải phóng chèn ép tủy sống. Các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

3.1. Kỹ thuật nẹp vít đường sau trong phẫu thuật

Kỹ thuật nẹp vít đường sau được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Phương pháp này cho phép cố định cột sống một cách chắc chắn, đồng thời giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồi chức năng sau phẫu thuật cao.

3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật

Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng cho thấy tỷ lệ thành công lên đến 85%. Nhiều bệnh nhân đã phục hồi chức năng tốt và trở lại với cuộc sống bình thường sau phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên đạt được nhiều thành công. Các yếu tố như thời gian phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện và chăm sóc sau phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả điều trị.

4.1. Tỷ lệ phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Tỷ lệ phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên đạt khoảng 80%. Nhiều bệnh nhân đã có thể trở lại sinh hoạt bình thường sau một thời gian ngắn phục hồi.

4.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các yếu tố như độ tuổi, tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật và thời gian can thiệp đều có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị gãy cột sống

Kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho thấy nhiều triển vọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại cùng với sự phát triển của công nghệ y tế hứa hẹn sẽ mang lại nhiều cơ hội cho bệnh nhân. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Triển vọng phát triển kỹ thuật phẫu thuật

Triển vọng phát triển kỹ thuật phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên rất khả quan. Việc áp dụng công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và cải tiến trong điều trị

Nhu cầu nghiên cứu và cải tiến trong điều trị gãy cột sống ngực lưng là rất cần thiết. Các nghiên cứu tiếp theo sẽ giúp tìm ra những phương pháp điều trị hiệu quả hơn, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương cột sống là một cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng, trong đó tổn thương gãy cột sống chiếm tỷ lệ khoảng 3% đến 6% tổng số các trường hợp gãy xương nói chung. Vùng bản lề ngực - thắt lưng, đặc biệt từ đốt sống T11 đến L2, là vị trí chịu áp lực cơ học lớn nhất và chiếm trên 50% các ca tổn thương cột sống do tính chất chuyển tiếp giải phẫu đặc thù. Tổn thương gãy cột sống ngực - lưng không chỉ gây mất vững cấu trúc giải phẫu nâng đỡ mà còn thường xuyên kèm theo tổn thương tủy sống, dẫn đến liệt hai chi dưới, rối loạn cơ tròn đại tiểu tiện, viêm phổi ứ đọng và loét tỳ đè, để lại gánh nặng y tế lâu dài cho gia đình và xã hội.

Đề tài nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, đánh giá toàn diện kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - lưng do chấn thương bằng phương pháp bắt nẹp vít qua cuống đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Thứ hai, phân tích sâu các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và thời gian can thiệp ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phục hồi sau mổ.

Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên 58 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện C Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2015. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật nẹp vít cuống sống, đánh giá hiệu quả phục hồi thần kinh theo thang điểm Frankel và mức độ nắn chỉnh góc gù Cobb. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật can thiệp đường sau tại bệnh viện tuyến tỉnh, giúp người bệnh tiếp cận điều trị kỹ thuật cao kịp thời mà không cần chuyển tuyến trung ương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng vững chắc của các học thuyết cơ sinh học và phân loại giải phẫu bệnh cột sống kinh điển:

Thuyết ba cột trụ của Denis (1983) đóng vai trò nền tảng để đánh giá độ mất vững của cột sống. Theo Denis, cột sống được phân chia thành: Cột trước (gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt và đĩa gian sống); Cột giữa (gồm dây chằng dọc sau, 1/3 sau thân đốt và đĩa gian sống); Cột sau (toàn bộ cuống cung, mảnh sống, khớp sau và phức hợp dây chằng phía sau). Phân loại Denis chia tổn thương thành 4 loại cơ bản: Gãy lún (Loại I), Gãy vỡ nhiều mảnh (Loại II), Gãy kiểu đai an toàn (Loại III) và Gãy trật (Loại IV). Tổn thương cột giữa là dấu hiệu then chốt cảnh báo tình trạng mất vững cơ học hoặc mất vững thần kinh.

Hệ thống đánh giá thương tổn thần kinh theo Frankel và thang điểm vận động ASIA (American Spinal Injury Association) được áp dụng để lượng hóa mức độ liệt. Thang điểm Frankel phân loại từ mức A (liệt hoàn toàn cả vận động và cảm giác), B (mất vận động hoàn toàn, còn cảm giác một phần), C (còn vận động nhưng không hữu ích), D (vận động hữu ích, có thể đi lại với hỗ trợ) đến E (chức năng thần kinh bình thường). Thang điểm vận động ASIA đánh giá 5 nhóm cơ chủ chốt ở mỗi chi dưới với tổng điểm tối đa 50 điểm cho hai bên.

Nguyên lý cố định cột sống qua cuống theo Roy-Camille và Magerl tạo tiền đề kỹ thuật cho việc bắt vít trực tiếp xuyên qua cuống cung vào 2/3 trước thân đốt sống. Phương pháp này tạo điểm tựa cơ sinh học vững chắc trên cả 3 cột trụ, cho phép nắn chỉnh gù vẹo theo phương pháp đo góc Cobb và giải ép ống sống lối sau mà không làm tổn hại thêm các thành phần giải phẫu lân cận.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu 28 bệnh nhân (từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2013) và tiến cứu 30 bệnh nhân (từ tháng 09/2013 đến tháng 06/2015). Toàn bộ 58 bệnh nhân đều được chẩn đoán gãy cột sống ngực - thắt lưng mất vững đoạn T11-L2, có hoặc không có tổn thương thần kinh, và được phẫu thuật cố định nẹp vít đường sau.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng nhằm thu thập đầy đủ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng của các ca bệnh đủ tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có tổn thương mất vững theo Denis (gãy lún trên 50%, gãy vỡ nhiều mảnh loại II) hoặc có thiếu hụt thần kinh theo Frankel từ A đến D. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật toàn thân, suy gan thận nặng hoặc từ chối can thiệp.

Dữ liệu hình ảnh học được đo đạc tỉ mỉ qua X-quang quy ước hai bình diện thẳng - nghiêng để xác định góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương theo phương pháp Cobb. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) được sử dụng để phân tích đường vỡ xương, mảnh rời trong ống sống và tính toán tỷ lệ hẹp ống sống theo công thức Robert Meves. Phân tích thống kê y sinh học được thực hiện nhằm so sánh các biến số định tính và định lượng trước, trong và sau phẫu thuật 3 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Đặc điểm nhân khẩu học và cơ chế chấn thương: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân dao động trong khoảng 20 đến 50 tuổi, chiếm tỷ lệ trên 72% tổng số đối tượng nghiên cứu. Nam giới chiếm tỷ lệ ưu thế khoảng 75% so với nữ giới (25%). Nguyên nhân chấn thương hàng đầu là do tai nạn ngã cao trong lao động xây dựng và sinh hoạt (khoảng 58%), tiếp theo là tai nạn giao thông (khoảng 35%) và các tai nạn sinh hoạt khác (khoảng 7%).

Vị trí tổn thương và phân loại giải phẫu: Tổn thương tập trung chủ yếu tại vùng bản lề ngực - thắt lưng, trong đó đốt sống L1 chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 48%, tiếp theo là đốt sống T12 chiếm khoảng 31%, các đốt T11 và L2 chiếm khoảng 21%. Theo phân loại Denis, nhóm gãy vỡ nhiều mảnh (Loại II) chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 55%, gãy lún mất vững (Loại I) chiếm khoảng 30%, và gãy trật (Loại IV) chiếm khoảng 15%.

Kết quả nắn chỉnh giải phẫu và góc Cobb: Sau phẫu thuật nẹp vít đường sau, góc gù vùng chấn thương được cải thiện rõ rệt. Góc Cobb trung bình trước mổ là 22,5 độ đã được nắn chỉnh về mức trung bình 6,2 độ ngay sau mổ, đạt tỷ lệ phục hồi trục giải phẫu tốt trên 86%. Chiều cao thành trước thân đốt sống bị xẹp được phục hồi từ mức trung bình 45% lên mức trên 85% so với thân đốt lân cận lành lặn.

Mức độ phục hồi thần kinh theo thang điểm Frankel: Tại thời điểm tái khám sau 3 tháng, tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tổn thương ban đầu. Nhóm bệnh nhân liệt không hoàn toàn (Frankel B, C, D) ghi nhận tỷ lệ hồi phục cải thiện ít nhất 1 bậc Frankel đạt trên 76%, trong đó hơn 40% nhóm Frankel D phục hồi hoàn toàn về Frankel E. Ngược lại, nhóm liệt tủy hoàn toàn (Frankel A) chỉ có khoảng 15% cải thiện lên Frankel B, phần lớn duy trì tình trạng liệt vận động do tổn thương dập đứt sợi trục tủy tiên phát.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả nắn chỉnh hình thái và giải ép: Kỹ thuật bắt vít qua cuống cung kết hợp hệ thống thanh nẹp rod tạo lực căng giãn dọc trục và ưỡn cột sống, giúp dây chằng dọc sau căng ra và đẩy các mảnh xương vỡ lồi vào ống sống trở lại vị trí giải phẫu. Kết quả này tương đồng với các công bố của Nguyễn Văn Thạch tại Bệnh viện Việt Đức và Nguyễn Vũ Hoàng tại Bệnh viện 103, khẳng định nẹp vít đường sau giải quyết triệt để tình trạng mất vững cơ học mà không cần can thiệp lối trước phức tạp.

Ảnh hưởng của thời gian can thiệp: Phân tích số liệu cho thấy nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ đầu sau chấn thương có tỷ lệ hồi phục vận động và cảm giác cao hơn 28% so với nhóm phẫu thuật muộn sau 7 ngày. Việc giải ép sớm giúp loại bỏ hiện tượng chèn ép cơ học, giảm thiếu máu cục bộ thứ phát và bảo tồn tối đa các tế bào thần kinh tủy còn sống sót.

Trực quan hóa dữ liệu lâm sàng: Sự cải thiện của các chỉ số có thể được minh họa trực quan qua biểu đồ cột thể hiện sự thay đổi góc gù Cobb trước và sau phẫu thuật, cũng như bảng ma trận chuyển đổi các mức độ Frankel từ thời điểm nhập viện đến sau 3 tháng theo dõi. Dữ liệu bảng thống kê biến chứng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nông chỉ chiếm khoảng 3,4%, không ghi nhận trường hợp nào bị đứt gãy vít hoặc tổn thương rễ thần kinh do sai vị trí đặt vít.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng cấp cứu và điều trị chấn thương cột sống ngực - lưng, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

1. Chuẩn hóa quy trình sơ cứu và vận chuyển nạn nhân tại hiện trường: Đảm bảo 100% nhân viên y tế tuyến cơ sở và lực lượng cứu hộ được đào tạo kỹ thuật cố định nạn nhân trên cáng cứng, chống xoay vặn trục cột sống nhằm ngăn ngừa tổn thương tủy thứ phát trước khi đến viện.
2. Tối ưu hóa "thời gian vàng" phẫu thuật cấp cứu: Thiết lập quy trình ưu tiên can thiệp ngoại khoa giải ép và nẹp vít cố định trong vòng 24 đến 72 giờ đầu đối với các trường hợp gãy mất vững có liệt tủy không hoàn toàn, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ phục hồi chức năng vận động lên trên 80%.
3. Tăng cường kiểm soát vị trí bắt vít bằng màn tăng sáng C-arm: Phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt mốc giải phẫu theo phương pháp Roy-Camille và Magerl, kiểm tra hướng vít trên hai bình diện X-quang liên tục trong mổ để giảm tỷ lệ lệch vít xuống dưới 1% và rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 90 phút.
4. Xây dựng phác đồ phục hồi chức năng và chăm sóc sau mổ sớm: Cho bệnh nhân xoay trở mình tại giường 2 giờ một lần từ ngày đầu sau mổ, tập thở sâu và tập co cơ tĩnh; cho bệnh nhân ngồi dậy sau 7 ngày và tập đi với áo nẹp cột sống sau 3 đến 4 tuần nhằm giảm thiểu 95% biến chứng loét tỳ đè và nhiễm khuẩn tiết niệu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình và Ngoại Thần kinh: Nắm vững các mốc giải phẫu cuống sống, kỹ thuật nắn chỉnh góc gù Cobb, kỹ năng xử lý mảnh xương chèn ép ống sống và phác đồ lựa chọn trang thiết bị nẹp vít phù hợp.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Bác sĩ Nội trú và Thạc sĩ Y học: Tham khảo mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, phương pháp phân tích số liệu y sinh học và cách thức ứng dụng phân loại Denis, Frankel vào đề tài nghiên cứu chuyên sâu.
• Điều dưỡng viên và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Ứng dụng quy trình chăm sóc hậu phẫu, kỹ thuật phòng chống loét tỳ đè, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng áo nẹp chỉnh hình và thiết kế lộ trình tập luyện vận động an toàn.
• Ban Giám đốc và Nhà quản trị y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Sử dụng dữ liệu thực tế để đánh giá hiệu quả kinh tế - kỹ thuật, từ đó đầu tư trang thiết bị phòng mổ và phê duyệt danh mục kỹ thuật cao tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Phương pháp phẫu thuật nẹp vít qua cuống đường sau có ưu điểm vượt trội nào? Phương pháp cho phép cố định vững chắc cả 3 cột trụ của cột sống qua lối mổ sau ít xâm lấn hơn lối trước. Kỹ thuật giúp nắn chỉnh hiệu quả góc gù biến dạng, phục hồi chiều cao thân đốt sống và tạo điều kiện cho bệnh nhân ngồi dậy, tập vận động sớm mà không cần bất động kéo dài.

Phân loại chấn thương theo Denis có vai trò gì trong chỉ định mổ? Phân loại Denis giúp xác định chính xác mức độ mất vững của cột sống dựa trên tổn thương 3 cột trụ. Các trường hợp gãy lún trên 50% cột trước (Loại I) hoặc gãy vỡ nhiều mảnh tổn thương cột giữa (Loại II) có nguy cơ chèn ép tủy cao, là căn cứ khoa học quyết định chỉ định phẫu thuật làm vững.

Thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng như thế nào đến khả năng phục hồi thần kinh? Can thiệp phẫu thuật sớm trong 72 giờ đầu kể từ khi chấn thương giúp giải phóng chèn ép ống sống kịp thời, cải thiện tưới máu mô tủy và ngăn ngừa hoại tử thần kinh thứ phát. Dữ liệu thực tế cho thấy nhóm mổ sớm có tỷ lệ phục hồi chức năng vận động cao hơn đáng kể so với nhóm mổ muộn.

Tại sao đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1 (T12 - L1) lại có tỷ lệ gãy cao nhất? Vùng T12 - L1 là đoạn bản lề chuyển tiếp giữa đoạn ngực tương đối cứng vững (nhờ khung xương sườn) và đoạn thắt lưng có biên độ vận động lớn. Đồng thời, đây là nơi chuyển tiếp từ đường cong gù sinh lý sang đường cong ưỡn, khiến toàn bộ lực nén dọc trục khi ngã cao bị tập trung tại vị trí này.

Sau phẫu thuật nẹp vít cột sống bao lâu thì bệnh nhân có thể đi lại được? Thông thường, bệnh nhân được hướng dẫn tập co duỗi chân tại giường từ ngày thứ 2, tập ngồi sau 1 tuần. Sau khoảng 3 đến 4 tuần hậu phẫu, khi cột sống đã đạt độ vững ổn định với sự hỗ trợ của nẹp vít và áo nẹp chỉnh hình ngoài, bệnh nhân có thể bắt đầu tập đứng và đi lại dưới sự giám sát y tế.

Kết luận

• Đề tài đã đánh giá thành công kết quả phẫu thuật nẹp vít qua cuống đường sau trên 58 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực - lưng tại Bệnh viện C Thái Nguyên giai đoạn 2012 - 2015.
• Kỹ thuật nẹp vít đường sau chứng minh độ an toàn cao, nắn chỉnh góc gù Cobb từ trung bình 22,5 độ xuống 6,2 độ và đạt tỷ lệ phục hồi giải phẫu trên 86%.
• Tỷ lệ cải thiện chức năng thần kinh theo thang điểm Frankel đạt trên 76% ở nhóm tổn thương tủy không hoàn toàn, đặc biệt đạt hiệu quả tối ưu khi can thiệp trong 72 giờ đầu.
• Nghiên cứu khẳng định năng lực triển khai kỹ thuật chuyên sâu tại bệnh viện tuyến tỉnh, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị và giảm tải hiệu quả cho các cơ sở y tế tuyến trên.
• Các cơ sở y tế cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình sơ cứu cáng cứng, đẩy mạnh phối hợp liên chuyên khoa Ngoại chấn thương - Phục hồi chức năng để tối đa hóa chất lượng sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương nói chung là một thương tích thường gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3 - 6% [12]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ, trong độ tuổi lao động. Chấn thương cột sống ngực -lưng thường gây ra thương tổn liệt và để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu,… rất ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh và là gánh nặng cho xã hội. Ngày nay, ở nước ta do sự phát triển kinh tế, các công trình xây dựng tăng nhanh, phương tiện giao thông ngày càng nhiều, đồng thời cơ sở hạ tầng và bảo hộ lao động chưa được trang bị đầy đủ, ý thức người dân chưa cao nên các tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây ra các chấn thương xương khớp ngày một tăng.

Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục đốt sống qua đường sau. Năm 1896, Maccowen là người đầu tiên mở cung sau đốt sống. Năm 1958, Harrington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến [41]. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy - Camille đề suất và áp dụng rộng rãi.

Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật cột sống ngực lưng qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ như: vít bắt qua cuống của các hãng Moss - Miami, Aesculap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Aesculap, khung Harshill…,dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được. Hiện nay tại Việt Nam đã có rất nhiều các Bệnh viện và các trung tâm đầu nghành điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực - lưng bằng phương pháp bắt vít qua cuống đường sau. Tuy nhiên, tại các Bệnh viện tuyến tỉnh, kỹ 2 thuật này còn chưa được triển khai nhiều. Trong những năm gần đây, nhờ sự giúp đỡ của các Bệnh viện đầu ngành và sự cố gắng của tập thể Bệnh viện C Thái Nguyên, khoa chấn thương-Bệnh viện C Thái Nguyên đã chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực - lưng bằng phương pháp bắt vít qua cuống sống với mục đích cố định vững chắc cột sống và giải phóng chèn ép, giúp cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm.

Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng do chấn thương bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực lưng bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh Viện C Thái Nguyên từ 01/2012 tới 06/2015; 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

Sơ lƣợc lịch sử về các phƣơng pháp phẫu thuật cột sống 1. Trên thế giới Từ 3000 năm trước Công Nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống, tủy sống. Hyppocrate (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đề ra phương pháp kéo giãn để điều trị chấn thương cột sống tuỷ sống. Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống.

Từ thế kỷ thứ 7, Paul (620 - 690) đã đề ra phương pháp cắt mảnh cung để giải phóng chèn ép tuỷ. Năm 1564, Ambrose Pare đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch. Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật được cột sống qua đường sau. Năm 1917, Riddock Gearge đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau chấn thương cột sống tuỷ sống.

Hutchinson (1828 - 1913) chủ trương đặt dẫn lưu nước tiểu cho những bệnh nhân bị chấn thương cột sống nặng. Năm 1936, Donall Monro đã rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 nhánh, ngày nay vẫn áp dụng gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro. Năm 1953, Harrington[41] dùng móc để móc vào bản sống để nắn xương cột sống. Năm 1970, Roy - Camille dùng nẹp vít bắt vào cuống cung đốt sống để nắn xương.

Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy - Camille dùng kỹ 4 thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề thì cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Năm 1970, Holdsworth [43] đã phẫu thuật kết hợp xương cột sống bằng cách đi vào lối trước và bắt nẹp vít vào mặt trước bên của thân đốt sống.

Năm 1982, Magerl thuộc nhóm AO[51] đề suất phương pháp cố định ngoài cột sống nhưng phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được nên phương pháp này không được phổ biến. Phương pháp CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cố định vững chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset[28] đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới. Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông.

Tuy nhiên do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu- lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa. Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu - lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ ba la 8mm, đây chính là hệ thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay [28].

Trong nước Năm 1986, Lê Xuân Trung đã theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tủy với 25% điều trị bằng phẫu thuật đã đưa ra kết luận “Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp”. 5 Năm 1989, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp Roy Camille, sử dụng nẹp vít cố định vào cuống cung trong chấn thương cột sống .Với kết quả rất tốt đã mang lại hiệu quả to lớn thiết thực làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của khu điều trị cột sống trong khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 1992, Bệnh viện 103 đã phẫu thuật theo phương pháp Roy - Camille cho bệnh nhân chấn thương cột sống. Năm 1994, bệnh viện Trung Ương Huế đã sử dụng nẹp tự chế từ đinh Kuntcher, vít AO và áp dụng phương pháp Roy - Camille để điều trị chấn thương cột sống.

Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Saint Paul đã phẫu thuật cho 64 bệnh nhân gãy cột sống thắt lưng (CSTL) có liệt tủy bằng khung Hartshill cải tiến (kết hợp hai cầu ngang với bốn vít chân cung và bốn mối chỉ thép), làm cho độ vững của hệ thống cố định bằng khung Hartshill được tăng lên và duy trì được kết quả nắn chỉnh giải phẫu tốt hơn khung Hartshill thông thường [11]. Phương pháp cải tiến này an toàn , đơn giản và ít tốn kém, có thể áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật giải ép và cố định cột sống cho bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống. Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long [10] đã nghiên cứu kết quả chấn thương gãy CSNL bằng hai đường mổ sau và trước, giải ép, ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami. Với kết luận phương pháp cải tiến của chúng tôi an toàn , đơn giản và ít tốn kém , có thể lựa chọn áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật cấp cứu giải chèn ép và cố định cột sống cho loại bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống.

Từ tháng 8 năm 2003, tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống vít Moss Miami, Aesculap…trong phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực lưng. 6 Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch - Bệnh viện Việt Đức [17] nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy CSNL không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami. Với kết luận phương pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung là sự lựa chọn hợp lý cho các thương tổn cột sống ở vùng ngực - thắt lưng. Năm 2012, Nguyễn Vũ Hoàng - Bệnh viện 103 nghiên cứu điều trị gãy cột sống mất vững và có thương tổn thần kinh đoạn ngực - thắt lưng bằng vít qua cuống sống với kết luận phương pháp này là ưu việt nhất với những tổn thương ở đoạn ngực - thắt lưng.

Phẫu thuật càng sớm khả năng phục hồi thần kinh càng cao [5]. Năm 2010 , Đặng Ngọc Huy [6] đã áp dụng điều trị gãy cột sống ngực lưng bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Bước đầu cho kết quả tốt, giúp cho bệnh nhân được điều trị sớm, đỡ tốn kém, không phải chuyển về tuyến trung ương. Giải phẫu học cột sống ngực thắt lƣng Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng với những đặc điểm chung cho cả cột sống và riêng cho vùng này.

Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp. Cấu tạo chung của cột sống Cột sống được tạo nên bởi một sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống. Các đốt được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau. Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau.

Ngoài ra, ở phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và trên gai. Dây chằng bám vào các mấu ngang gọi là dây chằng liên ngang. Đốt sống Một đốt sống gồm có những thành phần sau (hình 1.