ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương nói chung là một thương tích thường gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3 - 6% [12]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ, trong độ tuổi lao động. Chấn thương cột sống ngực -lưng thường gây ra thương tổn liệt và để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu,… rất ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh và là gánh nặng cho xã hội. Ngày nay, ở nước ta do sự phát triển kinh tế, các công trình xây dựng tăng nhanh, phương tiện giao thông ngày càng nhiều, đồng thời cơ sở hạ tầng và bảo hộ lao động chưa được trang bị đầy đủ, ý thức người dân chưa cao nên các tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây ra các chấn thương xương khớp ngày một tăng.
Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục đốt sống qua đường sau. Năm 1896, Maccowen là người đầu tiên mở cung sau đốt sống. Năm 1958, Harrington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến [41]. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy - Camille đề suất và áp dụng rộng rãi.
Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật cột sống ngực lưng qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ như: vít bắt qua cuống của các hãng Moss - Miami, Aesculap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Aesculap, khung Harshill…,dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được. Hiện nay tại Việt Nam đã có rất nhiều các Bệnh viện và các trung tâm đầu nghành điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực - lưng bằng phương pháp bắt vít qua cuống đường sau. Tuy nhiên, tại các Bệnh viện tuyến tỉnh, kỹ 2 thuật này còn chưa được triển khai nhiều. Trong những năm gần đây, nhờ sự giúp đỡ của các Bệnh viện đầu ngành và sự cố gắng của tập thể Bệnh viện C Thái Nguyên, khoa chấn thương-Bệnh viện C Thái Nguyên đã chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực - lưng bằng phương pháp bắt vít qua cuống sống với mục đích cố định vững chắc cột sống và giải phóng chèn ép, giúp cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực lưng do chấn thương bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực lưng bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh Viện C Thái Nguyên từ 01/2012 tới 06/2015; 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Sơ lƣợc lịch sử về các phƣơng pháp phẫu thuật cột sống 1. Trên thế giới Từ 3000 năm trước Công Nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống, tủy sống. Hyppocrate (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đề ra phương pháp kéo giãn để điều trị chấn thương cột sống tuỷ sống. Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống.
Từ thế kỷ thứ 7, Paul (620 - 690) đã đề ra phương pháp cắt mảnh cung để giải phóng chèn ép tuỷ. Năm 1564, Ambrose Pare đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch. Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật được cột sống qua đường sau. Năm 1917, Riddock Gearge đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau chấn thương cột sống tuỷ sống.
Hutchinson (1828 - 1913) chủ trương đặt dẫn lưu nước tiểu cho những bệnh nhân bị chấn thương cột sống nặng. Năm 1936, Donall Monro đã rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 nhánh, ngày nay vẫn áp dụng gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro. Năm 1953, Harrington[41] dùng móc để móc vào bản sống để nắn xương cột sống. Năm 1970, Roy - Camille dùng nẹp vít bắt vào cuống cung đốt sống để nắn xương.
Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy - Camille dùng kỹ 4 thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề thì cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Năm 1970, Holdsworth [43] đã phẫu thuật kết hợp xương cột sống bằng cách đi vào lối trước và bắt nẹp vít vào mặt trước bên của thân đốt sống.
Năm 1982, Magerl thuộc nhóm AO[51] đề suất phương pháp cố định ngoài cột sống nhưng phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được nên phương pháp này không được phổ biến. Phương pháp CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cố định vững chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset[28] đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới. Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông.
Tuy nhiên do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu- lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa. Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu - lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ ba la 8mm, đây chính là hệ thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay [28].
Trong nước Năm 1986, Lê Xuân Trung đã theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tủy với 25% điều trị bằng phẫu thuật đã đưa ra kết luận “Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp”. 5 Năm 1989, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp Roy Camille, sử dụng nẹp vít cố định vào cuống cung trong chấn thương cột sống .Với kết quả rất tốt đã mang lại hiệu quả to lớn thiết thực làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của khu điều trị cột sống trong khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 1992, Bệnh viện 103 đã phẫu thuật theo phương pháp Roy - Camille cho bệnh nhân chấn thương cột sống. Năm 1994, bệnh viện Trung Ương Huế đã sử dụng nẹp tự chế từ đinh Kuntcher, vít AO và áp dụng phương pháp Roy - Camille để điều trị chấn thương cột sống.
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Saint Paul đã phẫu thuật cho 64 bệnh nhân gãy cột sống thắt lưng (CSTL) có liệt tủy bằng khung Hartshill cải tiến (kết hợp hai cầu ngang với bốn vít chân cung và bốn mối chỉ thép), làm cho độ vững của hệ thống cố định bằng khung Hartshill được tăng lên và duy trì được kết quả nắn chỉnh giải phẫu tốt hơn khung Hartshill thông thường [11]. Phương pháp cải tiến này an toàn , đơn giản và ít tốn kém, có thể áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật giải ép và cố định cột sống cho bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống. Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long [10] đã nghiên cứu kết quả chấn thương gãy CSNL bằng hai đường mổ sau và trước, giải ép, ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami. Với kết luận phương pháp cải tiến của chúng tôi an toàn , đơn giản và ít tốn kém , có thể lựa chọn áp dụng để thực hiện sớm các phẫu thuật cấp cứu giải chèn ép và cố định cột sống cho loại bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có thương tổn tủy sống.
Từ tháng 8 năm 2003, tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống vít Moss Miami, Aesculap…trong phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực lưng. 6 Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch - Bệnh viện Việt Đức [17] nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy CSNL không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami. Với kết luận phương pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung là sự lựa chọn hợp lý cho các thương tổn cột sống ở vùng ngực - thắt lưng. Năm 2012, Nguyễn Vũ Hoàng - Bệnh viện 103 nghiên cứu điều trị gãy cột sống mất vững và có thương tổn thần kinh đoạn ngực - thắt lưng bằng vít qua cuống sống với kết luận phương pháp này là ưu việt nhất với những tổn thương ở đoạn ngực - thắt lưng.
Phẫu thuật càng sớm khả năng phục hồi thần kinh càng cao [5]. Năm 2010 , Đặng Ngọc Huy [6] đã áp dụng điều trị gãy cột sống ngực lưng bằng nẹp vít đường sau tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Bước đầu cho kết quả tốt, giúp cho bệnh nhân được điều trị sớm, đỡ tốn kém, không phải chuyển về tuyến trung ương. Giải phẫu học cột sống ngực thắt lƣng Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng với những đặc điểm chung cho cả cột sống và riêng cho vùng này.
Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp. Cấu tạo chung của cột sống Cột sống được tạo nên bởi một sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống. Các đốt được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau. Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau.
Ngoài ra, ở phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và trên gai. Dây chằng bám vào các mấu ngang gọi là dây chằng liên ngang. Đốt sống Một đốt sống gồm có những thành phần sau (hình 1.