Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hệ động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) là nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, xuất phát từ 2 lỗ ĐMV vành trong xoang Valsalva. Từ lỗ ĐMV trái cho thân chung động mạch vành trái, sau đó tách ra thành 2 động mạch vành chính bên trái: động mạch mũ và động mạch liên thất trước. Từ lỗ ĐMV phải cho động mạch vành phải.
Động mạch vành phải cùng với động mạch mũ và động mạch liên thất trước tạo nên 3 thân ĐMV chính chạy trên thượng tâm mạc. Các thân mạch này cùng với các nhánh của nó tạo nên vòng mạch trên bề mặt cơ tim: vòng mạch trong rãnh nhĩ thất giữa động mạch vành phải và động mạch mũ, vòng mạch giữa 2 thất được tạo bởi động mạch liên thất trước và động mạch liên thất sau. Từ các vòng mạch này cho các nhánh bên vào thành tim và các nhánh vách đi vào vách liên thất.1: Sơ đồ giải phẫu vị trí bình thường các lỗ vành và 4 nhánh chính [7] 4 1. Các lỗ động mạch vành Có 2 lỗ ĐMV phải và trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng.
Vị trí bình thường ở giữa xoang hoặc tiếp giáp xoang ống. Vị trí này giúp cho việc tưới máu ĐMV trong thì tâm trương đạt được được mức độ tối ưu. Có những thay đổi nhỏ về vị trí lỗ ĐMV được coi là bình thường: Vlodaver và cộng sự trên 50 mẫu nghiên cứu nhận thấy 4 kiểu xuất phát của lỗ vành: lỗ động mạch vành trái và phải nằm dưới ranh giới xoang - ống (56%); lỗ vành phải nằm bên dưới, lỗ vành trái nằm bên trên (30%); lỗ vành phải nằm bên trên, lỗ vành trái nằm bên dưới (8%), cả 2 lỗ vành đều nằm bên trên (6%). Trường hợp hiếm gặp lỗ vành nằm cao > 1cm so với ranh giới xoang ống được coi là bất thường [8],[9].
Nhìn chung lỗ ĐMV trái nằm ở trung tâm xoang Valsalva hơn, lỗ ĐMV phải lệch về bên phải xoang hơn. Do có mối tương quan chặt chẽ giữa nguyên ủy của lỗ ĐMV với vị trí của xoang Valsalva nên gọi các xoang tương ứng là xoang vành phải và trái. Xoang Valsalva không có lỗ ĐMV được gọi là xoang không vành. Tương ứng với các xoang là lá vành phải, trái và không vành.
Do tư thế giải phẫu tim, xoang vành phải thực chất nằm phía trước, xoang vành trái nằm bên trái lệch ra sau, xoang không vành nằm phía sau bên phải. Trong phẫu thuật tim hở, do tư thế giải phẫu này ĐMV phải có nguy cơ bị lọt khí, ĐMV trái nguy cơ lọt các mảnh tổ chức, xơ vữa vào lòng mạch. Phương pháp bảo vệ cơ tim xuôi dòng mở động mạch chủ bơm dịch liệt tim trực tiếp vào các lỗ vành thường được thực hiện trong trường hợp hở van động mạch chủ. Với đường mở ngang động mạch chủ lên ngay trên vị trí xoang - ống, lỗ ĐMV trái nằm phía sau đối diện đường mở dễ quan sát hơn lỗ ĐMV phải.
Các động mạch vành chính (động mạch vành thượng tâm mạc) Đứng về mặt giải phẫu học chia thành 2 hệ thống ĐMV phải và trái. Giải phẫu ứng dụng chia 4 thành phần chính: thân chung động mạch vành trái, động mạch liên thất trước và các nhánh, động mạch mũ và các nhánh, động 5 mạch vành phải và các nhánh [9]. Khái niệm thương tổn 3 thân ĐMV khi xảy ra ở ba nhánh chính: động mạch liên thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải; hoặc được coi là tương đương khi hẹp thân chung động mạch vành trái và động mạch vành phải [10],[11]. Thân chung động mạch vành trái - Thân chung ĐMV trái (TC) xuất phát từ lỗ vành trái vị trí xoang Valsalva sau bên trái, có một phần trong thành động mạch chủ, TC chạy giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, đi vào rãnh nhĩ thất trái rồi cho 2 nhánh tận: động mạch mũ và động mạch liên thất trước.
- Nhánh bên: Nhìn chung TC không cho nhánh bên, ngoại trừ trường hợp hiếm gặp động mạch nút xoang xuất phát từ TC [12]. Tuy nhiên có tài liệu cho rằng TC cho một số nhánh nhỏ mạch nuôi mạch cho thành động mạch chủ, động mạch phổi và tham gia vào vòng mạch Vieussens trong tổ chức mỡ phía trước động mạch phổi [13]. Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) - Một trong 2 nhánh tận của TC. Từ vị trí xuất phát, ĐMLTT chạy sát bờ trái thân động mạch phổi đi vào rãnh liên thất trước, vòng qua mỏm tim, tận hết trong rãnh liên thất sau.
Trong rãnh liên thất trước, đoạn gần ĐMLTT chạy song song với tĩnh mạch tim lớn, bắt chéo với tĩnh mạch này ở 1/3 giữa rãnh liên thất trước. Đây là một mốc tìm ĐMLTT trong phẫu thuật. - Phân nhánh: + Các nhánh cho thất trái: các nhánh chéo, thường có từ 2-4 nhánh. Nguyên ủy của nhánh chéo thứ nhất là một mốc giải phẫu phân đoạn ĐMLTT.
Nhánh này thường có khẩu kính lớn nhất trong các nhánh bên cho thất trái của ĐMLTT. Trong trường hợp xuất phát sớm từ vị trí góc giữa ĐMLTT và động mạch mũ, nhánh chéo này được gọi là nhánh phân giác; TC được coi như tận hết bởi 3 nhánh bên (ĐMLT, động mạch mũ, nhánh phân giác) [12],[14]. 6 + Nhánh vách trước: tách ra từ mặt sau trong rãnh liên thất, chạy xuyên vào vách liên thất chi phối 2/3 trước vách liên thất nên được gọi là động mạch vách liên thất hay nhánh xuyên trước. Số lượng nhánh vách thường 12-15 nhánh, những nhánh đầu tiên quan trọng nhất, có thể xuất phát từ thân chung.
Nhánh vách thứ nhất và thứ 2 có khẩu kính và chiều dài lớn nhất [12],[15]. + Các nhánh khác: động mạch phễu trái, động mạch trước thất phải - Phân đoạn: ĐMLTT được chia thành 3 đoạn dựa vào vị trí các nhánh vách (Septal:S) và nhánh chéo (Diagonal: D): Đoạn gần: nguyên ủy – S1D1; Đoạn giữa: S1D1 – S2D2; Đoạn xa: sau S2D2 [14],[16]. - Cấp máu: ĐMLTT cấp máu cho thành trước thất trái và 2/3 trên vách liên thất. Động mạch mũ (ĐMM) - ĐMM là một trong hai nhánh tận của TC cùng với ĐMLTT.
- Đường đi: từ vị trí xuất phát ngay chân tiểu nhĩ trái, ĐMM chạy trong rãnh nhĩ thất trái, tận hết ở bờ tù của thất trái. Trong một số trường hợp ĐMM có thể chạy tới phần xa rãnh nhĩ thất ở mặt sau, tới gần vị trí giao nhau giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất. Trong trường hợp mạch vành trái ưu thế, ĐMM chạy tới vị trí này và cho nhánh liên thất sau. - Phân nhánh: + Các nhánh bờ tù: thường có 1- 2 nhánh.
Các nhánh này thường khá phát triển, chạy dọc bờ trái tim. ĐMM được chia thành 2 đoạn dựa vào các nhánh này: đoạn gần từ nguyên ủy đến vị trí các nhánh bờ, đoạn xa còn lại chạy trong rãnh nhĩ thất. + Các nhánh cho tâm nhĩ: nhánh tâm nhĩ trên, tâm nhĩ bên, tâm nhĩ dưới. Các nhánh này thường có kích thước nhỏ, nằm ở chân tiểu nhĩ hoặc mặt sau nhĩ trái.
+ Động mạch nút xoang: 30 - 35% xuất phát từ ĐMM. Xuất phát từ đoạn gần của ĐMM, chạy vòng quanh nhĩ trái tận hết ở nút nhĩ thất vị trí tĩnh mạch chủ trên đổ về nhĩ phải 7 + Động mạch nút nhĩ thất: khoảng 20% xuất phát từ ĐMM, nhất là trường hợp mạch vành trái ưu thế + Động mạch thất trái sau: phần lớn thành sau thất trái được cấp máu bởi động mạch liên thất sau của động mạch vành phải, tuy nhiên trong trường hợp mạch vành trái ưu thế, ĐMM cho một số nhánh thất trái sau cùng với nhánh liên thất sau cấp máu cho thành sau thất trái. - Cấp máu: tâm nhĩ trái, thành bên và sau thất trái ĐMM và đoạn đầu động mạch liên thất sau liên quan giải phẫu với vòng van lá sau van hai lá ở mặt trong buồng tim. Trong phẫu thuật van hai lá có thể có tai biến kỹ thuật làm thương tổn mạch do khâu trực tiếp hoặc làm xoắn vặn động mạch.2: Các động mạch vành trái [17] 1.
Động mạch vành phải (ĐMVP)[12],[18]. - Nguyên ủy, đường đi: xuất phát từ lỗ vành phải, chạy ra trước, sang phải trong rãnh nhĩ thất phải. Đoạn gần ĐMVP chạy sát tiểu nhĩ phải, đoạn giữa chạy phía trước dọc theo bờ phải của tim, sau đó chạy xuống mặt sau tim tận hết ở điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau bắng cách chia 2 nhánh tận: động mạch liên thất sau, động mạch quặt ngược thất trái 8 - Phân nhánh: + Động mạch liên thất sau: khoảng 90% các trường hợp là nhánh tận của ĐMVP. Động mạch liên thất sau xuất phát từ điểm giao rãnh sau, chạy trong rãnh nhĩ thất sau tới tạo vòng nối với đoạn xa ĐMLTT.
Động mạch liên thất sau cho các nhánh vách sau cấp máu cho 1/3 dưới vách liên thất. Nhánh vách đầu tiên thường lớn, xuất phát ngay sau nguyên ủy, cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch quặt ngược thất trái: chạy trong thành sau thất trái, còn gọi là nhánh sau bên trái, thường thay đổi về số lượng, kích thước. + Động mạch nút xoang: khoảng 50% xuất phát từ động mạch vành phải, thường ở đoạn 1, chạy vòng theo chân tiểu nhĩ phải tới vị trí đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ trên.
+ Các nhánh khác: nhánh phễu phải, các nhánh cho tâm nhĩ phải, nhánh bờ thất phải, nhánh sau thất phải. - Cấp máu: ĐMVP cấp máu cho tâm nhĩ phải, thất phải, 1/3 dưới vách liên thất và thành sau thất trái (mạch vành phải ưu thế).3: Động mạch vành phải và các nhánh [17] 9 1. Các vòng nối (nối giữa các nhánh mạch vành với nhau, nối giữa mạch vành với mạch ngoài tim) không đủ khả năng cấp máu tức thời trong trường hợp nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn đột ngột. Vì vậy hệ thống mạch vành được coi là hệ thống mạch tận.
Khi các thương tổn xuất hiện từ từ, các vòng nối phát triển và đóng vai trò quan trọng, nhất là trong trường hợp thương tổn các thân mạch chính. Lâm sàng sẽ có biểu hiện khác nhau khi mạch vành bị hẹp tắc: các triệu chứng của đau thắt ngực khi các vòng nối phát triển, hoặc nhồi máu cơ tim khi không có vòng nối cấp máu. Mạch vành ưu thế Khái niệm mạch vành ưu thế sử dụng khi đánh giá diện cấp máu cho phần sau của vách liên thất và mặt hoành thất trái: ĐMV nào cấp máu cho vùng này, hay tạo ra động mạch liên thất sau, thì ưu thế thuộc về động mạch đó. ĐMVP ưu thế: ĐMVP cho nhánh động mạch liên thất sau và các nhánh sau thất trái cấp máu cho một phần hay toàn bộ mặt hoành thất trái.