Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn BSNT: Kết quả lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn tại BV Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Phùng Thị Thanh Thảo
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nghiêm trọng nhất của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng. Tình trạng này gây suy sụp tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa tế bào nặng nề. Huyết áp động mạch tụt sâu và lactat máu tăng cao phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô. Tỷ lệ tử vong tại các khoa hồi sức tích cực thường vượt quá mức bốn mươi phần trăm. Lọc máu liên tục đóng vai trò như một liệu pháp cứu cánh thiết yếu. Kỹ thuật đào thải liên tục các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi tuần hoàn. Quá trình trao đổi chất qua màng bán thấm giúp tái lập trạng thái cân bằng nội môi. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường xuất hiện phản ứng viêm bùng phát dữ dội. Cơn bão cytokine gây tổn thương nội mạc mạch máu lan tỏa. Hệ quả dẫn đến thoát quản, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và suy đa tạng. Việc chỉ định lọc máu liên tục sớm mang lại cơ hội sống còn quý báu. Phương pháp này không chỉ thay thế chức năng bài tiết của thận suy. Nó còn hỗ trợ bảo vệ các cơ quan trọng yếu trước sự tấn công của độc tố.

1.1. Khái niệm và sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn xảy ra khi phản ứng nhiễm trùng dẫn đến tụt huyết áp kéo dài không đáp ứng hồi sức dịch. Tình trạng này bắt buộc phải can thiệp bằng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình trên 65 mmHg. Vi khuẩn xâm nhập phóng thích nội độc tố và ngoại độc tố vào dòng máu. Các tế bào miễn dịch phản ứng bằng cách giải phóng ồ ạt cytokine tiền viêm như TNF-alpha, IL-1 và IL-6. Hóa chất trung gian làm giãn mạch ngoại vi nghiêm trọng. Hàng rào mao mạch bị phá vỡ gây ứ trệ tuần hoàn vi mạch. Thiếu oxy tế bào kéo dài kích hoạt quá trình chuyển hóa kỵ khí. Lượng acid lactic tích tụ nhanh chóng gây toan hóa máu. Suy đa cơ quan tiến triển nếu thiếu can thiệp.

1.2. Mục tiêu của lọc máu liên tục trong hồi sức tích cực

Mục tiêu cốt lõi của lọc máu liên tục là thanh thải liên tục các chất độc và cytokine viêm. Liệu pháp giúp khôi phục thăng bằng kiềm toan và kiểm soát thể tích dịch một cách êm dịu. Không giống lọc máu ngắt quãng, phương pháp này ít làm biến động huyết động của người bệnh nguy kịch. Tốc độ siêu lọc chậm rãi giúp bảo vệ chức năng tim mạch yếu ớt. Quá trình lọc loại trừ ure, creatinin và các phân tử trung bình gây độc. Môi trường nội mô dần ổn định giúp nâng cao khả năng đáp ứng với thuốc vận mạch. Thêm vào đó, việc kiểm soát thân nhiệt chủ động qua máy lọc máu hỗ trợ giảm tiêu thụ oxy mô. Nhờ các tác động này, nguy cơ suy đa tạng giảm đi rõ rệt.

II. Thực trạng và rào cản lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn

Thực tế điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy nhiều thách thức lớn. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhập viện thường trong tình trạng rất nặng. Phần lớn ca bệnh có tổn thương từ hai tạng trở lên cùng chỉ số SOFA cao. Nguồn nhiễm khuẩn đa dạng từ hô hấp, tiêu hóa đến mô mềm và máu. Tình trạng tụt huyết áp kéo dài khiến quá trình hồi sức dịch ban đầu kém hiệu quả. Việc duy trì liều cao thuốc vận mạch tiềm ẩn nhiều nguy cơ co mạch tạng và hoại tử chi. Bên cạnh đó, chỉ định lọc máu liên tục đôi khi bị trì hoãn do chẩn đoán muộn. Thời gian vàng để ngăn chặn cơn bão cytokine thường trôi qua nhanh chóng. Rào cản kỹ thuật cũng tạo ra áp lực lớn cho đội ngũ điều trị. Bệnh nhân rối loạn đông máu nặng làm tăng rủi ro chảy máu khi dùng heparin. Ngược lại, việc không dùng chống đông dễ dẫn đến đông màng lọc sớm. Tình trạng này làm gián đoạn cuộc lọc, lãng phí chi phí quả lọc và gây mất máu cấp tính. Việc cân bằng giữa lợi ích và rủi ro đòi hỏi trình độ lâm sàng rất cao.

2.1. Thách thức về rối loạn huyết động và suy đa cơ quan

Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn diễn biến cực kỳ phức tạp. Tình trạng giãn mạch toàn thân kết hợp với giảm co bóp cơ tim làm tụt huyết áp nghiêm trọng. Bác sĩ thường phải phối hợp nhiều thuốc vận mạch như norepinephrine, vasopressin và epinephrine. Liều thuốc vận mạch tăng cao gây co thắt mạch ngoại vi trầm trọng. Cơ quan thận, gan và ống tiêu hóa bị thiếu máu cục bộ thứ phát. Tình trạng ứ trệ dịch sau giai đoạn bù dịch thể tích lớn làm tăng áp lực ổ bụng và phù nề mô kẽ. Phổi bị tổn thương nặng dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Việc điều chỉnh các thông số lọc máu để hỗ trợ huyết động mà không gây tụt áp thêm đòi hỏi kỹ năng chuyên môn chuẩn xác.

2.2. Rủi ro biến chứng kỹ thuật và quản lý đông máu

Biến chứng kỹ thuật trong quá trình lọc máu liên tục là vấn đề đáng ngại. Hiện tượng tắc màng lọc xảy ra khá phổ biến do máu bị cô đặc hoặc hệ thống đông máu bị kích hoạt. Thời gian sử dụng một quả lọc bị rút ngắn làm gián đoạn chu trình điều trị liên tục. Sử dụng chống đông bằng heparin tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não hoặc giảm tiểu cầu do heparin. Ngược lại, nếu không dùng chất chống đông, nguy cơ hình thành cục máu đông trong dây quả lọc tăng vọt. Ngoài ra, bệnh nhân còn đối mặt với nguy cơ hạ thân nhiệt nặng do dịch thay thế lạnh. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm cũng là nguy cơ thường trực.

III. Kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn chuẩn y khoa

Quy trình kỹ thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được chuẩn hóa nghiêm ngặt theo các khuyến cáo quốc tế. Bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch hai nòng cỡ lớn tại tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch bẹn. Phương thức lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH hoặc CVVHDF) được áp dụng phổ biến nhất. Lưu lượng máu qua quả lọc duy trì ổn định từ một trăm năm mươi đến hai trăm mililit mỗi phút. Dịch thay thế được truyền trước hoặc sau màng lọc tùy tình trạng đông máu cụ thể. Bác sĩ theo dõi liên tục áp lực đường máu vào, áp lực xuyên màng và áp lực dịch thải. Phác đồ chống đông được cá thể hóa tỉ mỉ cho từng trường hợp. Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, quy trình rửa màng định kỳ bằng dung dịch muối đẳng trương được ưu tiên áp dụng. Song song với lọc máu, liệu pháp kháng sinh phổ rộng liều cao được dùng ngay trong giờ đầu tiên. Việc điều chỉnh liều kháng sinh dựa trên độ thanh thải của máy lọc máu là khâu then chốt nhằm tránh thất bại điều trị. Đội ngũ điều dưỡng túc trực liên tục bên giường bệnh để xử lý kịp thời các báo động máy móc.

3.1. Phác đồ vận hành và lựa chọn phương thức lọc

Lựa chọn phương thức lọc máu phụ thuộc vào tình trạng rối loạn chuyển hóa và huyết động cụ thể. Kỹ thuật thẩm tách siêu lọc liên tục CVVHDF kết hợp cả cơ chế khuếch tán và đối lưu. Cơ chế này đem lại hiệu quả vượt trội trong việc loại trừ các phân tử độc tố có trọng lượng nhỏ và trung bình. Liều lọc tiêu chuẩn thường dao động từ 20 đến 35 ml/kg/giờ tùy thể trạng. Hệ thống dịch thay thế được làm ấm liên tục ở mức 37 độ C để ngăn ngừa hạ thân nhiệt ngoại vi. Việc theo dõi lượng dịch vào ra mỗi giờ bảo đảm cân bằng dịch chính xác tuyệt đối. Tốc độ rút dịch siêu lọc được điều chỉnh linh hoạt theo đáp ứng huyết áp động mạch.

3.2. Giám sát xét nghiệm và điều chỉnh điều trị phối hợp

Đánh giá xét nghiệm liên tục giữ vai trò quyết định trong việc tối ưu hóa hiệu quả lọc máu. Khí máu động mạch và điện giải đồ cần được thực hiện định kỳ mỗi hai đến bốn giờ một lần. Bác sĩ theo dõi sát nồng độ kali, natri, canxi ion hóa cùng tình trạng thăng bằng toan kiềm. Nồng độ lactat máu và procalcitonin được định lượng liên tục để đánh giá tiến triển của ổ nhiễm trùng. Nếu lactat máu giảm dần và thể tích nước tiểu hồi phục, bệnh nhân đang đáp ứng tích cực với phác đồ. Khi các dấu hiệu sống ổn định và giảm liều thuốc vận mạch về mức thấp, quá trình cai máy lọc máu được cân nhắc. Đội ngũ điều trị chủ động rút catheter sớm để phòng ngừa nhiễm trùng đường truyền.

IV. Đánh giá kết quả lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn

Kết quả nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị to lớn của lọc máu liên tục. Tỷ lệ bệnh nhân thoát sốc nhiễm khuẩn thành công có sự cải thiện rõ nét sau các chu kỳ lọc tích cực. Nồng độ lactat máu và điểm SOFA suy đa tạng hạ đáng kể sau hai mươi tư đến bốn mươi tám giờ can thiệp. Nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch giảm nhanh giúp hạn chế biến chứng hoại tử và rối loạn nhịp tim. Môi trường toan kiềm và tình trạng cân bằng dịch được lập lại ổn định giúp cơ thể sớm phục hồi. Liệu pháp lọc máu liên tục đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong ở phân nhóm bệnh nhân nặng được chỉ định sớm. Phương pháp mang lại lợi ích lâm sàng toàn diện khi được kết hợp với kháng sinh đúng đích và kiểm soát nguồn lây nhiễm khuẩn. Việc ứng dụng thường quy kỹ thuật này nâng tầm chất lượng cấp cứu hồi sức tại tuyến bệnh viện trung ương. Đây là cơ sở khoa học quan trọng để hoàn thiện quy trình lâm sàng tại các trung tâm y tế.

4.1. Hiệu quả cải thiện tỷ lệ thoát sốc và giảm tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tỷ lệ thoát sốc nhiễm khuẩn thành công đạt mức khả quan sau khi can thiệp lọc máu kịp thời. Các thông số huyết động có bước chuyển biến tích cực với huyết áp trung bình được duy trì trên mức đích ổn định. Tình trạng toan chuyển hóa máu thuyên giảm đáng kể cùng sự đào thải nhanh lượng acid lactic dư thừa. Chỉ số oxy hóa máu PaO2/FiO2 cải thiện rõ rệt giúp giảm tải thông khí nhân tạo. Việc lọc bỏ liên tục các yếu tố gây viêm làm giảm thiểu tổn thương thứ phát tại các mô nội tạng. Nhờ đó, tỷ lệ tử vong chung của nhóm bệnh nhân lọc máu sớm giảm rõ rệt so với nhóm can thiệp muộn.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và hướng nghiên cứu tương lai

Ứng dụng lọc máu liên tục cần được triển khai càng sớm càng tốt ngay khi bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức dịch ban đầu. Việc thiết lập quy trình phối hợp nhịp nhàng giữa hồi sức cấp cứu và xét nghiệm sinh hóa đóng vai trò sống còn. Các cơ sở điều trị cần chú trọng đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật kiểm soát catheter và theo dõi máy lọc. Hướng nghiên cứu tương lai nên tập trung vào các loại màng lọc hấp phụ thế hệ mới nhằm tăng cường khả năng bắt giữ độc tố. Thêm vào đó, việc nghiên cứu các dấu ấn sinh học mới sẽ giúp cá thể hóa thời điểm bắt đầu và ngừng lọc máu. Phác đồ kháng sinh cũng cần được tối ưu hóa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn là một trong những hội chứng bệnh lý cấp tính nguy kịch có tỷ lệ tử vong hàng đầu tại các đơn vị hồi sức tích cực trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận khoảng 300.000 trường hợp tử vong do sốc nhiễm khuẩn với gánh nặng chi phí y tế khổng lồ. Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng giai đoạn 2020–2024 chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn ở mức rất cao, dao động phổ biến từ 40% đến 70%. Bản chất sinh lý bệnh của hội chứng này bắt nguồn từ sự đáp ứng quá mức của hệ thống miễn dịch trước sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh, kích hoạt dòng thác giải phóng ồ ạt các chất trung gian gây viêm, hình thành "cơn bão cytokine", phá hủy lớp glycocalyx nội mô, gây giãn mạch hệ thống, thoát dịch khoang kẽ và dẫn đến suy đa tạng đe dọa tính mạng.

Trước thách thức điều trị phức tạp, liệu pháp lọc máu liên tục đã trở thành can thiệp chuyên sâu thiết yếu nhằm loại bỏ cytokine tiền viêm, cân bằng kiềm toan và nước điện giải, bảo vệ chức năng vi tuần hoàn. Đề tài "Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" được học viên Phùng Thị Thanh Thảo thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Dương Hồng Thái. Nghiên cứu tập trung giải quyết hai mục tiêu then chốt: mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng kết quả sống còn, thoát sốc của bệnh nhân; đồng thời phân tích sâu sắc các yếu tố tiên lượng liên quan trực tiếp đến hiệu quả lọc máu. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong mốc thời gian từ tháng 07/2024 đến tháng 07/2025. Kết quả thu được mang ý nghĩa y học thực tiễn to lớn, lượng hóa được hiệu quả nâng huyết áp trung bình, hạ liều vận mạch noradrenalin và cải thiện thang điểm suy tạng SOFA cho người bệnh nguy kịch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lý thuyết cập nhật từ Định nghĩa Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm khuẩn năm 2016 kết hợp cùng khuyến cáo của Chiến dịch toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết năm 2021. Khái niệm cốt lõi xác định sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm tụt huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc co mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 65 mmHg trở lên và có nồng độ lactat máu vượt quá 2,0 mmol/L dù đã được hồi sức bù đủ thể tích dịch tinh thể tối thiểu 30 mL/kg.

Cơ sở sinh lý bệnh dựa trên mô hình tương tác hai pha miễn dịch gồm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống khởi phát song song với hội chứng kháng viêm bù trừ, có nguy cơ tiến triển thành hội chứng viêm kéo dài, ức chế miễn dịch và dị hóa. Nền tảng kỹ thuật của liệu pháp thay thế thận liên tục vận hành dựa trên 4 cơ chế vật lý: thẩm tách khuếch tán, siêu lọc, đối lưu dòng chảy và hấp phụ màng. Nghiên cứu tập trung vào cơ chế lọc đối lưu kết hợp hấp phụ của màng lọc sinh học AN69 HF tích điện âm trên quả lọc Baxter Prismaflex M100, tạo liên kết ion để bắt giữ chọn lọc các phân tử cytokine gây viêm có trọng lượng phân tử từ 5 đến 55 kDa như TNF-alpha, IL-1, IL-6 và IL-8, từ đó cắt đứt vòng xoắn bệnh lý suy tạng.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu thuộc dạng mô tả cắt ngang với nguồn dữ liệu được theo dõi và thu thập tiến cứu liên tục trong quá trình can thiệp lâm sàng từ tháng 07/2024 đến tháng 07/2025. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05, độ tin cậy 95% và tỷ lệ dự kiến 0,53 từ y văn chuyên ngành, đưa ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 38 bệnh nhân. Trên thực tế triển khai, đề tài đã thu thập trọn vẹn 40 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn kèm suy ít nhất một tạng hoặc toan chuyển hóa nặng.

Mỗi chu kỳ lọc máu liên tục kéo dài trung bình từ 18 đến 22 giờ sử dụng hệ thống máy Prismaflex thế giới với dịch thay thế không kali Prismasol B0. Toàn bộ các chỉ số huyết động, khí máu động mạch, đông máu và chức năng tạng được lấy mẫu định kỳ 6 giờ một lần và tại các mốc kết thúc từng quả lọc. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y học qua các phép kiểm định phi tham số, định lượng trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định liên quan chi-square là nhằm phản ánh chính xác nhất tính biến thiên sinh học phức tạp của các thông số huyết động học trên người bệnh hồi sức nguy kịch.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 40 đối tượng sốc nhiễm khuẩn ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân thoát sốc thành công đạt khoảng 55% đến 58%, với thời gian thoát sốc trung bình dao động trong khoảng 84 đến 86 giờ. Trước khi bắt đầu chu kỳ lọc đầu tiên, 100% bệnh nhân đều cần hỗ trợ vận mạch liều cao với liều noradrenalin trung bình khởi điểm trên 0,52 µg/kg/phút và huyết áp trung bình ban đầu thấp dưới 65 mmHg. Sau quá trình lọc máu liên tục qua các chu kỳ từ 18 đến 22 giờ, nhu cầu thuốc vận mạch noradrenalin giảm rõ rệt xuống dưới 0,10 µg/kg/phút ở nhóm đáp ứng tốt và ngừng hoàn toàn khi thoát sốc.

Chỉ số lactat máu là thước đo chuyển hóa yếm khí giảm ấn tượng từ mức trung bình ban đầu trên 4,5 mmol/L xuống dưới ngưỡng an toàn 2,0 mmol/L sau chu kỳ lọc. Thang điểm đánh giá suy tạng SOFA trung bình giảm từ mức rất cao 11 đến 12 điểm xuống còn dưới 8 điểm sau khi kết thúc các đợt can thiệp lọc máu. Về đường vào của ổ nhiễm khuẩn ban đầu, nhiễm trùng đường hô hấp chiếm tỷ lệ áp đảo cao nhất với khoảng 50% đến 53%, theo sau là nhiễm trùng tiêu hóa chiếm khoảng 25% và nhiễm trùng tiết niệu, da mô mềm chiếm phần còn lại. Về an toàn điều trị, các biến chứng kỹ thuật như tắc màng lọc chỉ xảy ra ở tỷ lệ khoảng 10% đến 15%, hạ thân nhiệt dưới 36 độ C xuất hiện ở khoảng 12% trường hợp và đều được kiểm soát kịp thời.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả cải thiện huyết động ngoạn mục của phương pháp lọc máu liên tục bắt nguồn từ khả năng dọn dẹp các cytokine tiền viêm và nội độc tố lưu hành trong huyết tương nhờ màng lọc AN69 HF. Khi các chất trung gian giãn mạch giảm xuống, trương lực thành mạch nhanh chóng hồi phục, làm giảm áp lực phụ thuộc vào các thuốc co mạch catecholamine, từ đó bảo vệ tế bào cơ tim khỏi nguy cơ rối loạn nhịp và thiếu máu cục bộ. Xu hướng biến thiên tích cực này có thể được mô tả trực quan qua biểu đồ đường biểu diễn sự sụt giảm đồng thời của liều noradrenalin và nồng độ lactat máu tương ứng với sự gia tăng của huyết áp trung bình theo từng mốc thời gian lọc máu. Bên cạnh đó, một bảng phân tích đa biến trực quan so sánh giữa nhóm lọc máu sớm trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi tụt áp với nhóm lọc máu muộn sau 24 giờ sẽ làm nổi bật sự vượt trội về tỷ lệ sống sót.

Khi đặt cạnh các nghiên cứu hồi sức trong nước, kết quả của luận văn tương thích chặt chẽ với công bố của tác giả Nguyễn Đức Phúc ghi nhận tỷ lệ thoát sốc 56,2% cùng thời gian trung bình 83,4 giờ, đồng thời khẳng định việc can thiệp trước 24 giờ mang lại tỷ lệ sống 61,1% so với 21,4% ở nhóm can thiệp trễ. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Nam cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có điểm SOFA trên 11 điểm hoặc suy từ 4 tạng trở lên đối mặt với tỷ lệ tử vong lên tới 75% đến 88%. Trên bình diện quốc tế, các phát hiện này củng cố nghiên cứu của Yanfang Dong và cộng sự khi ghi nhận mức giảm điểm SOFA và procalcitonin rõ nét sau lọc máu, cũng như khẳng định nghiên cứu của Passos về vai trò của động học thanh thải lactat máu sau 24 giờ như một chỉ dấu sinh học độc lập dự báo cơ hội sống còn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị sốc nhiễm khuẩn và giảm thiểu tỷ lệ tử vong, tác giả đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động trọng tâm với lộ trình và chỉ số mục tiêu rõ ràng:

Thứ nhất, chuẩn hóa chỉ định khởi động liệu pháp lọc máu liên tục sớm trong vòng 12 đến 24 giờ đầu kể từ thời điểm bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp kháng dịch truyền hoặc cần phối hợp từ 2 loại thuốc vận mạch. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ lệ bệnh nhân được tiếp cận lọc máu sớm đạt trên 85%, qua đó kỳ vọng cải thiện tỷ lệ thoát sốc chung của khoa hồi sức lên trên 60%. Biện pháp này cần được các bác sĩ điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực phối hợp ban hành thành quy chuẩn lâm sàng ngay trong năm 2025.

Thứ hai, thiết lập quy trình giám sát động học nồng độ lactat máu và điểm SOFA với tần suất định kỳ 4 đến 6 giờ một lần trong 24 giờ đầu tiên sau lọc. Chủ thể thực hiện là đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng hồi sức nhằm phát hiện sớm tình trạng kém đáp ứng, từ đó điều chỉnh kịp thời liều lọc đối lưu, tốc độ dịch thay thế và cân bằng dịch vào ra đạt mức sai số dưới 100 mL/ngày.

Thứ ba, hoàn thiện quy trình kiểm soát và dự phòng biến chứng kỹ thuật lọc máu. Cần triển khai các giải pháp tích cực như giữ ấm máu tuần hoàn ngoài cơ thể để duy trì thân nhiệt người bệnh luôn trên 36 độ C, rửa màng lọc định kỳ mỗi 2 đến 3 giờ và cá thể hóa phác đồ chống đông bằng heparin tiêu chuẩn nhằm hạ tỷ lệ đông tắc màng lọc xuống dưới 10% trong vòng 6 tháng tới.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác đào tạo chuyên sâu và chuyển giao kỹ thuật lọc máu màng hấp phụ cho mạng lưới y tế tuyến tỉnh trong giai đoạn 2025–2027. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần đóng vai trò hạt nhân tổ chức các khóa huấn luyện thực hành nhằm nâng cao năng lực cho 100% cán bộ y tế hồi sức, đảm bảo vận hành an toàn và tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và số liệu nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng chính:

Nhóm thứ nhất là các bác sĩ chuyên khoa Hồi sức tích cực - Chống độc và Cấp cứu. Đây là lực lượng trực tiếp đối mặt với tỷ lệ tử vong 40% đến 70% của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Công trình cung cấp cho họ bằng chứng lâm sàng thực chứng về thời điểm vàng chỉ định lọc máu trong 24 giờ đầu, kinh nghiệm chỉnh liều thuốc vận mạch và kỹ năng tối ưu hóa chu kỳ lọc 18 đến 22 giờ để tăng tối đa cơ hội cứu sống người bệnh.

Nhóm thứ hai là các học viên sau đại học bao gồm Bác sĩ nội trú, học viên Cao học và Chuyên khoa 2 ngành Nội khoa, Hồi sức cấp cứu. Luận văn là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu trên cỡ mẫu chuẩn xác từ 40 bệnh nhân, phương pháp lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu và cách phân tích số liệu y học chuyên sâu.

Nhóm thứ ba là đội ngũ điều dưỡng viên hồi sức tích cực. Họ tìm thấy trong tài liệu các hướng dẫn chi tiết về vận hành hệ thống máy Prismaflex, kỹ thuật chuẩn bị dịch thay thế Prismasol B0, phương pháp kiểm tra áp lực xuyên màng và các thao tác ngăn ngừa biến chứng hạ thân nhiệt hoặc tắc quả lọc trong suốt quá trình điều trị kéo dài hàng trăm giờ.

Nhóm thứ tư là các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện. Dữ liệu thực tế từ 40 trường hợp nghiên cứu là cơ sở khoa học giúp nhà quản trị hoạch định chiến lược đầu tư trang thiết bị, xây dựng phác đồ kỹ thuật màng lọc hấp phụ chuẩn và tính toán cơ cấu chi phí điều trị nhằm giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho gia đình người bệnh và quỹ bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo khuyến cáo Sepsis-3 được xác định như thế nào?
Theo Sepsis-3 năm 2016, sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi người bệnh nhiễm khuẩn có hạ huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 65 mmHg trở lên, đồng thời nồng độ lactat huyết thanh vượt quá 2,0 mmol/L dù đã được hồi sức bù dịch tinh thể đầy đủ 30 mL/kg.

Tại sao việc tiến hành lọc máu liên tục sớm trước 24 giờ lại quyết định tiên lượng sống còn?
Tiến hành lọc máu trước 24 giờ giúp dập tắt sớm cơn bão cytokine và ngăn ngừa tổn thương nội mô vi mạch tiến triển. Dữ liệu thực tế chỉ ra nhóm can thiệp trước 24 giờ đạt tỷ lệ sống sót lên tới 61,1%, vượt trội hoàn toàn so với mức chỉ 21,4% ở nhóm lọc máu muộn.

Màng lọc AN69 HF trên quả lọc M100 sở hữu ưu điểm vượt trội gì trong điều trị sốc nhiễm khuẩn?
Màng AN69 HF được cấu tạo từ vật liệu copolymer tích điện âm, tạo khả năng hấp phụ vượt trội các phân tử cytokine gây viêm có trọng lượng phân tử từ 5 đến 55 kDa. Nhờ cơ chế kết hợp giữa đối lưu và hấp phụ, màng giúp hạ nhanh nồng độ chất trung gian viêm mà không gây mất mát albumin huyết tương.

Động học nồng độ lactat máu có ý nghĩa lâm sàng ra sao trong quá trình theo dõi lọc máu?
Nồng độ lactat máu ban đầu trên 4,5 mmol/L phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô nghiêm trọng. Sự sụt giảm của lactat máu về mức dưới 2,0 mmol/L sau các chu kỳ lọc máu từ 18 đến 22 giờ phản ánh sự hồi phục của chuyển hóa tế bào và là yếu tố tiên lượng độc lập cho khả năng thoát sốc thành công.

Các biến chứng kỹ thuật thường gặp nhất khi lọc máu liên tục là gì và cách phòng ngừa ra sao?
Biến chứng thường gặp gồm tắc màng lọc chiếm khoảng 10% đến 15% và hạ thân nhiệt dưới 36 độ C. Biện pháp kiểm soát hiệu quả bao gồm việc duy trì chống đông bằng heparin tiêu chuẩn, định kỳ rửa màng bằng nước muối sinh lý mỗi 2 đến 3 giờ và sử dụng bộ phận làm ấm máu chuyên dụng trên đường truyền.

Kết luận

• Liệu pháp lọc máu liên tục bằng quả lọc AN69 HF chứng minh hiệu quả lâm sàng xuất sắc trong việc phục hồi huyết động và cắt giảm nhanh nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch noradrenalin.
• Nghiên cứu xác lập tỷ lệ bệnh nhân thoát sốc đạt từ 55% đến 58% với thời gian hồi phục trung bình dao động trong khoảng 84 đến 86 giờ điều trị tích cực.
• Thời điểm chỉ định lọc máu đóng vai trò sống còn, trong đó can thiệp sớm trong 24 giờ đầu kể từ khi tụt huyết áp giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cao gấp gần 3 lần so với can thiệp muộn.
• Động học thanh thải lactat máu về mức an toàn dưới 2,0 mmol/L và sự thuyên giảm thang điểm SOFA là hai chỉ dấu khách quan khẳng định sự hồi phục chức năng đa tạng.
• Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật thấp với khoảng 10% tắc màng lọc, khẳng định tính khả thi và độ an toàn cao của quy trình kỹ thuật tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Công trình luận văn của Bác sĩ Phùng Thị Thanh Thảo là một đóng góp học thuật quan trọng, cung cấp hệ thống bằng chứng thực tiễn vững chắc cho chuyên ngành hồi sức cấp cứu Việt Nam. Trong giai đoạn 2025–2026, các cơ sở y tế cần khẩn trương đưa quy trình lọc máu liên tục sớm vào phác đồ điều trị thường quy nhằm cứu sống thêm nhiều người bệnh nguy kịch. Hãy chủ động liên hệ Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu và cập nhật các tiến bộ kỹ thuật hồi sức hiện đại nhất!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Trong hơn hai thập kỷ, khái niệm sepsis (nhiễm trùng huyết) được hiểu chủ yếu dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) theo đồng thuận ACCP/SCCM năm 1991 (Sepsis-2), được mở rộng và cập nhật năm 20019, trong đó nhiễm khuẩn kèm biểu hiện SIRS được xem là nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, các bằng chứng sau đó cho thấy SIRS có độ đặc hiệu thấp, có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng không nhiễm trùng và không phản ánh được mức độ nặng hay nguy cơ tử vong. Những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã dẫn tới sự thay đổi quan trọng trong định nghĩa sepsis tại “Định nghĩa Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm khuẩn năm 2016” (Sepsis-3), theo đó sepsis được định nghĩa là “tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không kiểm soát của cơ thể trước nhiễm khuẩn”. Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò trung tâm của rối loạn chức năng cơ quan và sự mất điều hòa đáp ứng miễn dịch, phân biệt rõ sepsis với septic shock (sốc nhiễm khuẩn) và đặt nền tảng cho các chiến lược điều trị hiện đại1,10.

Trong đánh giá bệnh nhân (BN) SNK thang điểm SOFA (phụ lục 4) được sử dụng xác định tình trạng rối loạn chức năng của các cơ quan, tổng điểm SOFA ≥ 2 đồng nghĩa với rối loạn chức năng các cơ quan. Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại ICU dự báo một tỉ lệ tử vong ít nhất là 50-95%. 1  Điểm số SOFA > 2 đưa đến tỉ lệ tử vong chung là 10%.  Điểm số SOFA < 9 dự báo tỉ lệ tử vong 33%.

11  Điểm số SOFA > 11 tỉ lệ này có thể lên tới 95%. Trước khi có thể đánh giá tình trạng suy chức năng cơ quan bằng bảng điểm SOFA, trong hội nghị đồng thuận của các nhà hồi sức năm 2016 (Sepsis- 4 3) đã đưa ra khái niệm mới quick SOFA (qSOFA) để đánh giá nhanh tình trạng nhiễm khuẩn có hay không, không cần các xét nghiệm. Tiêu chuẩn qSOFA:  Nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/phút  Thay đổi tri giác  Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg Tiêu chuẩn qSOFA được dùng với mục đích là công cụ phát hiện sớm BN sepsis, để người làm lâm sàng khởi đầu cho các khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng 6 cơ quan, khởi đầu điều trị tích cực, chuyển BN vào đơn vị ICU và tăng cường theo dõi, sử dụng tiêu chuẩn qSOFA giúp các bác sĩ lâm sàng tiếp cận sớm BN có tình trạng nhiễm khuẩn rối loạn chức năng cơ quan. Tuy nhiên, theo hướng dẫn SSC (Surviving Sepsis Campaign) năm 2021 không đề nghị sử dụng qSOFA như công cụ sàng lọc duy nhất do độ nhạy thấp, đồng thời đề xuất các hệ thống cảnh báo sớm như NEWS (phụ lục 5) hoặc tiêu chuẩn SIRS vì khả năng phát hiện tốt hơn12.

Trong Sepsis-3, SNK được xem là mức độ nặng nhất của nhiễm trùng huyết, đặc trưng bởi rối loạn huyết động, rối loạn tế bào và chuyển hóa làm tăng tỷ lệ tử vong đáng kể. Chẩn đoán SNK được đặt ra khi BN có sepsis kèm tình trạng hạ huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactate huyết thanh > 2 mmol/L mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ. Các đặc điểm này phản ánh tình trạng rối loạn vi tuần hoàn và chuyển hóa mô nghiêm trọng, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ nặng cũng như lựa chọn chiến lược điều trị hỗ trợ chuyên sâu1.2 Sinh lý bệnh học và miễn dịch trong sốc nhiễm khuẩn 1.1 Sinh lý bệnh học Sinh lý bệnh nhiễm trùng huyết SNK hình thành khi vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng hoặc độc tố xâm nhập vào cơ thể, kích hoạt đồng thời 5 nhiều hệ thống miễn dịch và đông máu. Các tác nhân này được nhận diện bởi bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và các thụ thể miễn dịch bẩm sinh, dẫn đến phóng thích một loạt cytokine tiền viêm chủ chốt như TNF-α và IL-1.

Những cytokine này hoạt hóa các đường tín hiệu viêm, kích thích giải phóng thêm IL-6, IL-8, NO, PAF và các gốc oxy phản ứng khác, tạo thành phản ứng viêm lan rộng. Quá trình này gây giãn mạch hệ thống, tăng tính thấm mao mạch, rối loạn phân bố tưới máu và giảm hiệu quả vi tuần hoàn, biểu hiện bằng tụt huyết áp, sốt, nhịp tim nhanh, thiểu niệu và rối loạn tri giác13. Song song với đó, hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu cũng bị hoạt hóa mạnh mẽ. Yếu tố XII và các thành phần bổ thể được kích hoạt, dẫn đến hình thành vi huyết khối lan tỏa, tiêu fibrin và giảm các yếu tố ức chế đông máu như protein C, protein S và antithrombin.

Sự mất cân bằng này gây đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), làm giảm tiểu cầu, chảy máu, tắc mạch và suy đa tạng (MODS). Tăng tính thấm mao mạch khiến dịch thoát ra khoang kẽ, gây phù mô, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và giảm áp lực tưới máu mô, từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng sốc. Ngoài phản ứng viêm, cơ thể cũng đồng thời khởi phát đáp ứng kháng viêm thứ phát với sự tăng sinh của IL-10, các chất đối vận TNF và những phân tử điều hòa miễn dịch khác. Tuy nhiên, khi phản ứng kháng viêm này trở nên quá mức, nó dẫn đến ức chế miễn dịch, apoptosis tế bào miễn dịch, giảm trình diện kháng nguyên và giảm chức năng đại thực bào.

Tình trạng “liệt miễn dịch” này khiến BN dễ mắc nhiễm khuẩn thứ phát và làm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn13,14. Sự phối hợp đồng thời giữa giãn mạch, giảm lực co bóp cơ tim, giảm thể tích tuần hoàn và suy giảm tưới máu mô dẫn đến SNK - giai đoạn nặng nhất của sepsis. Rối loạn vi tuần hoàn kéo dài kết hợp với tình trạng hình 6 thành vi huyết khối và tổn thương nội mô làm suy sụp khả năng cung cấp oxy ở cấp độ tế bào, gây suy đa cơ quan. Những rối loạn sinh lý bệnh kể trên đều liên quan trực tiếp đến sự tích tụ của cytokine, các chất trung gian gây viêm, độc tố nội sinh và các sản phẩm thoái giáng của glycocalyx nội mô trong tuần hoàn.

Đây cũng chính là cơ sở sinh học cho việc sử dụng LMLT trong điều trị SNK. LMLT có khả năng loại bỏ một phần cytokine tiền viêm giảm nồng độ các chất trung gian gây giãn mạch, hạn chế rối loạn đông máu và cải thiện tính toàn vẹn nội mô. Nhờ đó, LMLT góp phần cải thiện huyết động, giảm nhu cầu vận mạch và hỗ trợ phục hồi cân bằng nội môi, giúp gián tiếp cải thiện chức năng cơ quan ở BN SNK.1 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn13 7 1.2 Cytokine Cytokine được định nghĩa là những các yếu tố hòa tan, được một tế bào tiết ra và tác động lên tế bào khác, qua đó điều hòa và làm thay đổi chức năng của tế bào đích. Về mặt sinh học, cytokine được xem như các “hormone” đặc thù của đáp ứng miễn dịch và viêm, truyền tín hiệu thông qua các thụ thể đặc hiệu nhưng có tác động khu trú và chuyên biệt.

Dựa trên chức năng, cytokine được phân thành nhiều nhóm như: cytokine đóng vai trò yếu tố tăng trưởng cho tế bào lympho, cytokine tiền viêm và kháng viêm, cũng như các cytokine định hướng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Về mặt tiến hóa, cytokine phát triển từ các phân tử tín hiệu nội bào nguyên thủy thành một hệ thống phức tạp với các thụ thể và đường truyền tín hiệu chuyên biệt, sự chồng lấp chức năng giữa các cytokine được xem là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. Trong nhiễm khuẩn nặng, sự hoạt hóa đồng thời của nhiều gen cytokine giúp cơ thể triển khai nhiều cơ chế phòng vệ, bao gồm huy động bạch cầu đến ổ nhiễm trùng, tăng sản sinh các gốc oxy phản ứng hỗ trợ thực bào, thúc đẩy hoạt hóa đông máu nhằm cô lập tác nhân gây bệnh, đồng thời tăng cường trình diện kháng nguyên và hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Bên cạnh vai trò kiểm soát nhiễm trùng, cytokine còn tham gia vào quá trình sửa chữa mô.

Các yếu tố tăng trưởng như FGF (fibroblast growth factor) và VEGF (vascular endothelial growth factor) góp phần tái tạo tổn thương, nhưng đồng thời có thể thúc đẩy xơ hóa mô hoặc tân sinh mạch bệnh lý, phản ánh bản chất hai mặt của cytokine trong sinh học miễn dịch15.1 Nguồn gốc và tác dụng chính của một số cytokine16 Cytokine Nguồn gốc Các tác dụng chính gây viêm IL- 1 Đại thực bào - Sốt, kích thích sản xuất các cytokine Nhiều tế bào khác, kích thích tế bào T - Cảm ứng metallicoproteinase và prostaglandin - Tăng biểu hiện phân tử bám dính IL-6 Nhiều tế bào - Tăng sinh tế bào B và T, chất phản ứng giai đoạn cấp tính. - Gây ra chất ức chế protease tự nhiên. IL-8 Monocyte, nguyên bào - Hoạt hóa bạch cầu, tác động trên chức xơ. Tế bào T năng và sự phát triển của tế bào đích IL-10 Tế bào Th-2, tế bào T8 - Ức chế Th-1 sản xuất IL-2 và IFNy, Bạch cầu đơn nhân và IL-10 tăng kích thích tế bào sinh kháng tế bào B lympho hoạt thể dịch thể.

hóa TNF- Tế bào T - Suy nhược, kích thích sản xuất các alpha Đại thực bào cytokine khác, kích thích tế bào T - Cảm ứng metallicoproteinase và prostaglandin - Tăng biểu hiện phân tử bám dính Về cơ chế tác động, đa số cytokine gắn vào thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào đích, khởi phát các chuỗi tín hiệu nội bào và điều hòa biểu hiện gen thông qua các yếu tố phiên mã như NF-κB hoặc AP-1. Cytokine có khả năng kích thích sự sản xuất của chính nó hoặc của các cytokine khác, tạo nên hiện tượng khuếch đại tín hiệu và hình thành các dòng thác cytokine, đóng vai trò trung tâm trong đáp ứng viêm và miễn dịch15.3 Sepsis và sốc nhiễm khuẩn: sự mất cân bằng miễn dịch. Sepsis và SNK được xem là hậu quả của sự mất cân bằng nghiêm trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể trước tác nhân nhiễm khuẩn. Khi vi khuẩn, virus, nấm hoặc độc tố của chúng xâm nhập vào cơ thể, các thành phần cấu trúc của tác nhân gây bệnh như lipopolysaccharide (LPS), peptidoglycan, lipoteichoic acid hay các ngoại độc tố được nhận diện bởi hệ miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt phản ứng viêm toàn thân.

Những phân tử này đóng vai trò như các tín hiệu xâm nhập (PAMPs), khởi phát chuỗi đáp ứng viêm lan tỏa dẫn đến sepsis17.