Chương 1. Lịch sử phương pháp bơm cement tạo hình thân đốt sống 1. Sơ lược của phương pháp điều trị này trên thế giới Năm 1960, Sir John Charnley, một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình người Anh, lần đầu tiên đã dùng vật liệu cement hoá học (acrylic cement) để cố định chỏm xương đùi nhân tạo vào thân xương. Sau đó, vào những năm 70, cement hoá học được dùng nhiều trong phẫu thuật để làm đầy các hốc xương trong khi mổ và làm cột sống giả [74].
Bơm cement hoá học vào thân đốt sống trong khi mổ được thực hiện lần đầu tiên tại Pháp năm 1984 bởi Pierre Galibert, một nhà phẫu thuật thần kinh [73]. Năm 1985 Hervé Deramond, một nhà điện quang thần kinh Pháp, cùng với Pierre Galibert, lần đầu tiên sử dụng kĩ thuật THĐSQD để bơm cement vào thân đốt sống C2 bị phá huỷ một phần do u máu thân đốt sống tiến triển, giúp giảm đau lâu dài [48]. Vào đầu thập niên 90, kĩ thuật THĐSQD đã được tiến hành bởi các nhà điện quang tại đại học Virginia, Mĩ để điều trị những trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương [73]. Ở châu âu, THĐSQD được áp dụng nhiều hơn đối với những trường hợp xẹp đốt sống bệnh lí do di căn hoặc bệnh đa u tủy sống [40].
Sơ lược việc áp dụng phương pháp điều trị trên tại Việt Nam Từ tháng 8/2002 đến tháng 1/2008, Phạm Minh Thông và cs đã THĐSQD bằng bơm cement hóa học để điều trị 31 bệnh nhân: 12 trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương, 10 trường hợp do u máu đốt sống, 3 trường hợp di căn đốt sống, với kết quả tốt là 66. Năm 2006, Phạm Mạnh Cường và cs đã tiến hành nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trị một số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng [7], [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Năm 2008, Nguyễn Văn Thạch và cs khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức đã thực hiện thành công kỹ thuật THĐSQD bằng bơm cement sinh học cho những bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương và chấn thương cột sống [13], [22]. Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp can thiệp trên và cho các kết quả rất khả quan như Phạm Mạnh Cường (2009), Nguyễn Văn Thạch (2009), Đào Mạnh Hùng (2010), Đào Văn Nhân (2012) , Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ (2014) và nhiều công trình nghiên cứu khác [8], [9],[12], [17], [20], [21], [24], [25].
Tổng quan bệnh loãng xương 1. Định nghĩa loãng xương Theo Tổ chức Y tế Thế giới, loãng xương được định nghĩa là một bệnh rối loạn chuyển hóa của xương trong đó mật độ khoáng của xương sụt giảm, cấu trúc vi thể của xương suy yếu, dẫn tới làm tăng nguy cơ gãy xương [41]. Loãng xương xảy ra khi tốc độ hủy xương diễn ra nhanh hơn tốc độ tái tạo xương, gây giảm mật độ xương hay mất xương (bone loss). Giảm mật độ xương thường xảy ra khi cơ thể già đi.
Tuy nhiên loãng xương có thể gặp ở những người mà mật độ xương của họ không đạt được đỉnh (peak bone density) trong giai đoạn thanh thiếu niên. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, loãng xương được xác định dựa trên chỉ số T-score. T-score thể hiện sự khác biệt giữa mật độ xương đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của người cùng giới, chủng tộc và lứa tuổi). Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn (SD) thì được coi là loãng xương [81].
Thực trạng bệnh loãng xương Loãng xương là một trong những gánh nặng về sức khỏe quan trọng và tăng nhanh ở châu Âu, nhưng hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ xẹp đốt sống không được tiếp cận với điều trị đẫn đến một lỗ hổng lớn về vấn đề điều trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.9 triệu trường hợp gãy, vỡ xương do loãng xương xảy ra hàng năm trên thế giới, và khoảng hơn 30% trong số này thuộc về châu Âu. Ước tính khoảng 3.5 triệu ca mỗi năm. Một đánh giá về lâm sàng và gánh nặng kinh tế của gãy xương do loãng xương ở 27 quốc gia châu Âu năm 2010 chỉ ra rằng 2/3 trường hợp gãy xương liên quan xảy ra ở phụ nữ và tăng dần với tuổi. Các gãy xương hay gặp là xương đùi (18%), cẳng tay (16%), xương cột sống (15%) và các loại khác 51%, theo Kanis và cộng sự năm 2017 [62].
Cùng với sự già đi của dân số thế giới thì tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng như tỷ lệ gãy xương do loãng xương cũng sẽ tăng lên theo độ tuổi [1], [15]. Theo tác giả Kanis, loãng xương tác động lên tất cả các xương của cơ thể tuy nhiên gãy xương thường xảy ra ở vị trí cổ xương đùi, cột sống và xương cổ tay. Hàng năm có khoảng 9 triệu người bị gãy xương do loãng xương. Tại các nước phát triển, người ta ước tính nguy cơ trọn đời (lifetime risk) bị gãy cổ xương đùi, xẹp đốt sống và gãy cổ tay vào khoảng 30-40%.
Con số này gần như tương đương với nguy cơ của các bệnh mạch vành [95]. Theo báo cáo của Fischer và cs năm 2017, tại Hoa Kỳ, có hơn 53 triệu người bị loãng xương hay có nguy cơ mắc loãng xương do giảm khối lượng xương phụ thuộc vào tuổi và mật độ xương. Cứ mỗi 10 năm, nguy cơ gãy xương do loãng xương lại tăng lên gấp đôi [46]. Theo Maghbooli và cs năm 2017, kinh tế phải chi trả cho điều trị gãy vỡ xương do loãng xương được ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025 so với hiện tại và sẽ trở thành gánh nặng và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng [70].
Xẹp đốt sống do loãng xương và trên bệnh nhân có bệnh loãng xương 1. Khái niệm xẹp đốt sống Xẹp đốt sống được định nghĩa khi có sự thay đổi hình dạng của thân đốt sống (vertebral deformity). Tuy nhiên các thân đốt sống tạo nên cột sống có hình dạng biến đổi theo từng đoạn và giữa các cá thể khác nhau cũng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 không giống nhau. Trước đây người ta phân loại xẹp đốt sống dựa vào sự thay đổi hình dạng thân đốt sống trên phim Xquang, bao gồm đốt sống xẹp hình chêm (wedge deformity), xẹp hình xương cá (biconcavity deformity) và xẹp phẳng (compression/crush deformity).
Cách phân loại này không mang tính khách quan. Do đó người ta đưa ra phương pháp định lượng và bán định lượng để đo đạc chiều cao của thân đốt sống của Genant và cs [50]. Theo phương pháp này xẹp đốt sống chia thành 4 độ từ 0 đến 3: - Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống. - Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống giảm 20-25% so với đốt sống liền kề.
- Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%. - Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%. Dịch tễ học về xẹp đốt sống Xẹp đốt sống được biết đến như một biểu hiện sớm của loãng xương, có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ thí dụ như cúi, vặn mình, nâng đồ vật theo báo cáo của Vũ Quang Bích năm 2006 [2], [18]. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra các tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương khác nhau dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.
Xẹp đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương về sau cao hơn nhiều lần so với những người không bị gãy xương trước đó. Xẹp đốt sống do loãng xương không chỉ làm tăng nguy cơ bị xẹp đốt sống lần sau mà còn làm tăng nguy cơ gãy xương ở các vị trí khác, trong đó có gãy cổ xương đùi. Một phụ nữ xẹp đốt sống do loãng xương lần đầu có 19.2 % nguy cơ bị gãy xương khác trong vòng 1 năm theo nghiên cứu của Lindsay (2001), và nguy cơ bị gãy cổ xương đùi cao gấp 2 lần theo Bouxsein (2010) [32]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Giải phẫu cột sống 1. Giải phẫu chung về cột sống Cột sống gồm khoảng 33 đốt sống xếp chồng lên nhau, được chia làm 5 đoạn, mỗi đoạn có số lượng và đặc điểm đốt sống khác nhau. Có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng và 5 đốt sống cùng hợp lại với nhau tạo thành xương cùng và 3 hoặc 4 đốt cuối cùng rất nhỏ dính với nhau tạo thành xương cụt [4]. Nhìn nghiêng, cột sống có hai đoạn cong ra trước và hai đoạn cong ra sau.
Đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong ra phía trước, còn đoạn cong ra sau là đoạn ngực và đoạn cùng-cụt. Độ cong của cột sống giúp phân bố đều trọng lượng của cơ thể và giúp cơ thể đứng thẳng bằng hai chân. Nhìn trước Nhìn bên Nhìn sau Đoạn cổ Đoạn ngực Đoạn thắt lưng Đoạn cùng Đoạn cụt Hình 1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [72] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Cấu tạo chung của một đốt sống bao gồm các thành phần: thân đốt sống, cung sau đốt sống và các mỏm sống.
Thân đốt sống nằm ở phía trước, là thành phần chính chịu lực tác động, hình trụ có 2 mặt, mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và có vỏ xương đặc bao quanh. Nối giữa các thân đốt sống với nhau là các đĩa đệm với thành phần chủ yếu là chất sụn và xơ. Cung đốt sống nằm ở phía sau, gồm 2 mảnh sống, nối với thân đốt sống qua 2 cuống sống hai bên. Hai bờ trên và bờ dưới mỗi cuống sống có các khuyết sống trên và khuyết sống dưới.
Khi 2 đốt sống kế cận khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống đi qua [4], [16]. Kích thước của thân đốt sống tăng dần từ đoạn cổ cho tới đoạn thắt lưng – dẫn đến sự thay đổi thể tích của các thân đốt sống. Sự biến đổi thể tích giữa các thân đốt sống có ảnh hưởng đến lượng cement được bơm vào trong thân đốt sống. Để tránh biến chứng rò cement sau khi tạo hình đốt sống qua da thì việc đánh giá thể tích thân đốt sống trước và sau khi xẹp tương đối quan trọng.
Biến chứng này xảy ra khi cement tràn qua các đường gãy vỡ hoặc do bơm quá đầy cement vào trong thân đốt sống [72]. Khuyết sống trên Mỏm khớp trên Cuống sống Thân đốt sống Mỏm ngang Cung sau Mảnh sống Khuyết sống dưới Gai sau Mỏm khớp dưới Hình 1. Hình dạng đốt sống điển hình [42] Kích thước của thân đốt và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ cho đến đoạn thắt lưng.