Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm dịch tễ ULAKH trẻ em 1. Tỷ lệ mắc bệnh U lympho ác tính (gồm Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính đứng hàng thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp (27,5%) và u não (17,4%), trong đó ULAKH chiếm khoảng 4,3% tất cả các ung thư trẻ em [4], [5], [6]. Theo thống kê giai đoạn 2001 - 2004, ULAKH chiếm 11,3% ung thư trẻ em trên thế giới, 13,9% ung thư trẻ em ở Việt Nam [4].
Trong năm 2013, theo Siegel R và cs, ULAKH chiếm 4% tất cả các ung thư trẻ em ≤ 15 tuổi, số trường hợp được chẩn đoán ULAKH là 465 ở Mỹ [10]. Theo Elizabeth Ward và cs (2014), ước tính trong 2014 ở Mỹ có 620 trẻ em và 420 thanh thiếu niên sẽ được chẩn đoán ULAKH [11]. Tỷ lệ ULAKH cũng cao hơn ở Trung Đông, Nigeria và Uganda (15 trường hợp/100.000 trẻ em 5 - 10 tuổi mỗi năm) [6], [7], [8]. Tỷ lệ ULAKH tế bào B tăng đặc biệt ở trẻ có bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như hội chứng Wiskott - Aldrich, suy giảm miễn dịch nặng phối hợp, bệnh tăng sinh lympho liên quan đến tia Roenghen, bệnh mất điều hòa giãn mạch và nhiều bệnh suy giảm miễn dịch hay gặp khác.
Trẻ dùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng làm tăng tỷ lệ bị ULAKH như trong ghép tạng, trẻ bị mắc AIDS, nhiễm virus Epstein - Barr, trẻ sau ghép tế bào gốc dị gen…[5], [6], [7], [8]. Tuổi Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi thay đổi từ 6,1/1.000 trẻ (0 - 15 tuổi) ở Anh và Nhật Bản đến 9,1/1.000 trẻ theo báo cáo từ Ibadan, Nigeria. Tỷ lệ phân bố ULAKH trong tổng số ung thư trẻ em tăng lên từ 3% với trẻ ≤ 5 tuổi 4 đến 8 - 9% với trẻ 10 - 14 tuổi. Tỷ lệ mắc tăng nhanh sau 3 tuổi, khoảng 10/1.000 trẻ ở độ tuổi quanh 4 tuổi.
Trung bình hay gặp 9 tuổi, đỉnh cao nhất khoảng 7 - 10 tuổi. ULAKH hiếm gặp ở trẻ sơ sinh (1% theo các nghiên cứu của Berlin - Frankfurt - Münster từ 1986 đến 2002) [5], [6], [7], [8], [9]. Theo Murphy SB và cs (1989) nghiên cứu 338 trường hợp ULAKH tuổi nhỏ nhất: 7 tháng, trung bình: 10 tuổi [12]. Tuổi mắc bệnh trung bình theo Sun XF (2006): 8 tuổi [14].
Theo số liệu của Chương trình điều tra về dịch tễ Viện Ung thư Quốc gia Mỹ trong khoảng 2002 - 2006, ULAKH chiếm 1,1 trường hợp/100.000 người độ tuổi 0 - 19 tuổi [5], [6], [10], [11]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH trẻ em. Theo Hứa Thị Ngọc Hà (1995), lứa tuổi 1 - 5 hay gặp nhất (44,3%), tuổi trung bình: 6,9 tuổi [16]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương và cs (2002), đỉnh cao gặp ở trẻ 5 tuổi (28,95%) [17].
Theo Trần Chánh Khương và cs (2003), bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi 10 - 15 (43,5%), tuổi trung bình: 6,18 tuổi [18], [19]. Theo Phạm Thị Việt Hương (2008), tuổi trung bình: 9,8 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất: 9 - 12 tuổi [20]. ULAKH thứ phát ít gặp ở trẻ em hơn so với ở người lớn. Theo dõi 5484 trẻ em được điều trị bệnh ác tính trước đó tại Bệnh viện Nghiên cứu trẻ em St Jude, chỉ có 3 trường hợp bị ULAKH thứ phát.
Nguy cơ bị ULAKH tích lũy 15 năm là 0,16% trong nhóm này. Tuy nhiên, những trẻ trước đó điều trị hóa chất, tia xạ bệnh Hodgkin thì đặc biệt có nguy cơ bị ULAKH thứ phát. Có 24 trường hợp bị ULAKH thứ phát ở những BN được chẩn đoán bệnh ác tính nguyên phát khi ≤ 20 tuổi. 18 trường hợp (75%) trong số 24 BN này có bệnh Hodgkin trước đó [21].
Hồi cứu Đăng ký ung thư trẻ em của Đức (2008) cho biết có 09 trong 2968 trẻ ≤ 20 tuổi mới được chẩn đoán ULAKH là bệnh thứ phát, chiếm 0,3% [22]. Giới ULAKH gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tỷ lệ nam/nữ khác nhau nhưng nhìn chung khoảng 3/1. Theo Murphy SB và cs (1989) nghiên cứu 338 trường hợp ULAKH 71% là nam [12].
Theo Alfred Reiter và cs (1999) tỷ lệ nam/nữ là 3,5/1 [13]. Ở Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương và cs là 2,2/1 [17]. Trần Chánh Khương và cs là 2,3/1 [18], [19]. Phạm Thị Việt Hương (2008) là 3,5/1 [20].
Vùng địa lý và chủng tộc Trong 3 thập niên qua, ULAKH dường như có xu hướng tăng ở Canada, ở Mỹ. Nguyên nhân của tình trạng tăng này chưa rõ ràng. U lympho Burkitt phổ biến hơn đáng kể ở các nước Châu Phi cận Sahara, nơi mà thể bệnh này chiếm khoảng một nửa ung thư trẻ em nói chung và ở Đông Bắc Brazil. Tỷ lệ u lympho Burkitt dường như cũng cao hơn ở các nước Châu Mỹ La tinh, Bắc Phi và Trung Đông so với ở Mỹ và Châu Âu.
ULAKH có vẻ rất hiếm gặp ở Nhật Bản trong khi bệnh chiếm tới khoảng một nửa trong tất cả các bệnh ác tính ở trẻ em vùng Châu Phi xích đạo. Về chủng tộc, tỷ lệ bệnh cao hơn ở người Mỹ da trắng so với người Mỹ Châu Phi. Các số liệu điều tra về dịch tễ ULAKH thể Burkitt được chẩn đoán ở Mỹ từ 1992 đến 2008 cho biết tỷ lệ 2,5/1. U lympho Burkitt gặp phổ biến hơn ở người da trắng không phải Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha (3,2 trường hợp/1.000 người/năm) so với người da trắng Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha (2 trường hợp/1.
Tỷ lệ ULAKH ở chủng tộc người da trắng Cáp ca (Caucasia) gấp khoảng 2 lần so với ở trẻ em Mỹ Châu Phi, tỷ lệ khoảng 9,2 trường hợp/1.000 người so với 4,6/1. ULAKH hiếm gặp nhất ở trẻ em Mỹ Ấn và trẻ em Alaska bản địa (0,69/100. 6 Ở Việt Nam, theo ghi nhận giai đoạn 2001 - 2004, ULAKH trẻ em đứng hàng thứ hai ở Hà Nội (15%), Hải Phòng (15,4%), Thái Nguyên (14,3%), Thừa Thiên Huế (16,4%), đứng hàng thứ ba ở Cần Thơ (20,9%) [4]. Một số yếu tố nguy cơ 1.
Các yếu tố di truyền và đột biến gen Theo Levine và cs (1994) chứng thất điều - giãn mạch liên quan đến tăng 10% nguy cơ bị ULAKH tế bào B lớn lan tỏa. Khoảng 15% người bị hội chứng Wiscott - Aldridge xuất hiện bệnh ULAKH lan tỏa tế bào B lớn. Những khối u này thường nguyên phát ngoài hạch, thường liên quan đến thần kinh trung ương (TKTW) và thường nhiễm virus Epstein - Barr (EBV) [23]. Paltiel và cs (2000) quan sát thấy những người trong gia đình có người thân bị ULAKH hoặc bệnh tăng sinh lympho khác thì nguy cơ bị ULAKH tăng 2,5-4 lần [24].
Đột biến nhiễm sắc thể như chuyển đoạn vị trí số 32 và 21 trên nhánh dài nhiễm sắc thể 14 và 18 cũng liên quan đến tăng nguy cơ mắc ULAKH [8]. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải Suy giảm miễn dịch bẩm sinh có tỷ lệ cao trong cộng đồng BN ULAKH như các bệnh tự miễn, chẳng hạn viêm khớp dạng thấp [25]. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống [26]. Hội chứng Sjogren, và bệnh ruột [27].
Mặc dù các thuốc ức chế miễn dịch dùng điều trị những bệnh này có thể làm tăng nguy cơ bị ULAKH nhưng các bằng chứng gợi ý rằng hoạt động viêm nhiễm dai dẳng của quá trình tự miễn có thể liên quan trực tiếp đến tăng nguy cơ u lympho [28]. Theo Baecklund và cs (1998) nguy cơ bị ULAKH tăng gấp 25 lần trong số những người viêm khớp dạng thấp nặng so với người bị viêm khớp dạng thấp nhẹ, nguy cơ này không liên quan đến điều trị [29]. Theo Filipovich và cs (1992) hội chứng suy giảm miễn dịch bán cấp và hội chứng tăng sinh lympho liên quan đến tia roenghen cũng làm tăng nguy cơ bị ULAKH, thường mắc EBV và biểu hiện một vị trí ngoài hạch. Nói chung, ULAKH có tính gia đình chiếm dưới 5% các trường hợp [30].
7 Những người suy giảm miễn dịch thứ phát cũng có nguy cơ đáng chú ý bị ULAKH. Theo Opelz và Henderson (1993), nguy cơ ULAKH tăng 67 lần ở những người ghép tạng phụ thuộc vào mức độ, liệu trình, loại thuốc ức chế miễn dịch [31]. ULAKH là một trong những bệnh ác tính hay gặp nhất liên quan đến HIV. Các virus, vi khuẩn Epstein - Barr Virus (EBV) EBV làm tăng nguy cơ mắc u lympho Burkitt.
Theo dõi ở Uganda cho thấy những trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao thì có nguy cơ cao mắc bệnh u lympho Burkitt. Ngược lại những BN bị u lympho Burkitt thì có kháng thể kháng EBV cao hơn so với nhóm chứng [8]. Human T Lymphotropic Virus type I (HTLVI): Liên quan u lympho hoặc bạch cầu cấp tế bào T ở người lớn [1], [2], [3]. Virus herpes người typ 8 (HHV8): Liên quan đến sarcoma Kaposi, được phát hiện trong đa số BN bị ULAKH tràn dịch nguyên phát [33].
Helicobacter Pylory (HP): Liên quan tới ULAKH ác tính thấp tế bào B ở dạ dày. Điều trị kháng sinh diệt HP thì u cũng có thể mất. Wotherspoon và cs (1991) phát hiện nhiễm HP trong 92% trường hợp ULAKH MALT nguyên phát dạ dày, gợi ý mối liên quan giữa HP với ULAKH [34]. Đặc điểm lâm sàng 1.
Triệu chứng toàn thân - Các triệu chứng của hội chứng B: Sốt - nhiệt độ > 38ºC, sụt cân - trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng qua, đổ mồ hôi ban đêm, ngứa. Theo Murphy SB (1989), sốt gặp 53,2%, sút cân 28,6% [12]. Theo Sandlund JT (2000), sốt 62,4%; sút cân 41,8% [36], Nguyễn Thị Mai Hương (2002), sốt 8 50%; sút cân 31,38% [19]. Theo Trần Chánh Khương (2003), sốt 50% [20], [21].
Theo Phạm Thị Việt Hương (2008), sốt 70,9%; sút cân 48,8% [22]. - Hội chứng tan hủy u: Có thể xuất hiện ngay từ lúc chẩn đoán hoặc trong quá trình điều trị độc tế bào. Lưu ý BN có khối u lớn, thể MBH Burkitt, nguyên bào lympho có nguy cơ cao bị tan hủy u. Các triệu chứng của hội chứng tan hủy u có thể là đau bụng, đầy bụng, đau lưng, nôn, ỉa chảy, mất nước, chán ăn, chuột rút, co thắt, co giật, động kinh và những thay đổi về ý thức gợi ý đến hạ calci, nặng hơn là suy thận do lắng đọng urat.
Đặc biệt chú ý đến huyết áp, nhịp tim, các khối choán chỗ trong ổ bụng, tràn dịch màng phổi hoặc cổ chướng, các triệu chứng của hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng trung thất trước và các triệu chứng phù não. Triệu chứng thực thể Đặc điểm lâm sàng của ULAKH trẻ em thay đổi phụ thuộc vào MBH, sự lan rộng của bệnh và vị trí nguyên phát. Khác với người lớn, ULAKH trẻ em thường tiến triển nhanh với những tổn thương ngoài hạch như ổ bụng, trung thất tủy xương, thần kinh trung ương (TKTW).