Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đột biến gen braf v600e và kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen BRAF V600E và kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp.

• Tác giả: Bùi Đặng Minh Trí
• Người hướng dẫn: Nghiêm Đức Thuận
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Gen BRAF V600E Và Kết Quả Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Biểu hiện lâm sàng
• 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
• 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng
• 1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.2.1. Các xét nghiệm miễn dịch
• 1.2.2. Chụp X quang vùng cổ và lồng ngực
• 1.2.3. Siêu âm tuyến giáp
• 1.2.4. Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I-131
• 1.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
• 1.2.6. Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon
• 1.3. Đặc điểm mô bệnh học
• 1.3.1. Sinh thiết tức thì
• 1.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học
• 1.3.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch
• 1.4. Đột biến gen BRAF V600E
• 1.4.1. Giá trị của đột biến gen BRAF (T1799A) trong ung thư biểu mô tuyến giáp
• 1.4.2. Các nghiên cứu về đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp
• 1.5. Các yếu tố tiên lượng và tiến triển của ung thư tuyến giáp
• 1.5.1. Các yếu tố tiên lượng
• 1.5.2. Tiến triển của ung thư tuyến giáp
• 1.6. Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp
• 1.6.1. Điều trị phẫu thuật
• 1.6.2. Các điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.1.1. Chỉ tiêu lâm sàng
• 2.2.1.2. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh
• 2.2.1.3. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
• 2.2.1.4. Nghiên cứu điều trị sau phẫu thuật
• 2.2.2. Xử lý số liệu
• 2.2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp
• 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.3. Đặc điểm tế bào học và mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm hormone tuyến giáp
• 3.1.5. Đặc điểm xét nghiệm hóa mô miễn dịch và đột biến gen BRAF V600E
• 3.2. Đặc điểm điều trị ngoại khoa tuyến giáp
• 3.2.1. Kết quả điều trị ngoại khoa
• 3.2.2. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng
• 3.2.3. Kết quả theo dõi tái phát - di căn hạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến giáp
• 4.1.1. Tuổi và giới tính
• 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.3. Phân loại TNM và chẩn đoán giai đoạn bệnh
• 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.1.5. Đặc điểm xét nghiệm hóa mô miễn dịch và đột biến gen BRAF V600E
• 4.1.5.1. Kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch
• 4.1.5.2. Kết quả xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E
• 4.2. Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, xác định một số yếu tố liên quan
• 4.2.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật - Xác định một số yếu tố liên quan
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Nghiên cứu về đột biến gen BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp đã trở thành một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Theo Hiệp hội bệnh nhân sống sót sau khi mắc ung thư tuyến giáp, ung thư biểu mô tuyến giáp là loại ung thư nội tiết phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc bệnh này đã gia tăng đáng kể trong những năm qua, đặc biệt là ở phụ nữ. Nghiên cứu cho thấy rằng gen BRAF có vai trò quan trọng trong sự phát triển và tiến triển của ung thư tuyến giáp. Việc xác định đột biến gen BRAF V600E có thể giúp cải thiện chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân. Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp có đột biến gen BRAF V600E.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thường không rõ ràng trong giai đoạn đầu. Nhiều bệnh nhân chỉ đến khám khi có khối u tuyến giáp lớn hoặc có triệu chứng như khó nuốt, khó thở. Các triệu chứng này thường xuất hiện khi khối u đã phát triển lớn và xâm lấn vào các mô xung quanh. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp X quang và xét nghiệm hóa mô miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và phân loại bệnh. Đặc biệt, xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E đã cho thấy giá trị tiên lượng trong việc xác định mức độ ác tính của khối u. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có đột biến gen BRAF V600E thường có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân không có đột biến này.

III. Kết Quả Điều Trị

Điều trị ung thư tuyến giáp chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ khối u. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát hoặc di căn. Kết quả điều trị cho thấy rằng bệnh nhân có đột biến gen BRAF V600E có tỷ lệ tái phát cao hơn so với những bệnh nhân không có đột biến. Việc áp dụng các phương pháp điều trị bổ trợ như liệu pháp I-131 cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tái phát. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định đột biến gen BRAF V600E trong việc lập kế hoạch điều trị và theo dõi bệnh nhân.

IV. Đánh Giá và Kết Luận

Nghiên cứu về đột biến gen BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp đã chỉ ra rằng việc xác định đột biến này có thể giúp cải thiện chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân. Các kết quả cho thấy rằng bệnh nhân có đột biến gen BRAF V600E thường có đặc điểm lâm sàng nặng hơn và có nguy cơ tái phát cao hơn. Điều này cho thấy rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Nghiên cứu này cũng mở ra hướng đi mới trong việc phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp có đột biến gen BRAF V600E, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô tuyến giáp là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong hệ thống các khối u nội tiết. Theo số liệu công bố của Hiệp hội bệnh nhân sống sót sau khi mắc ung thư tuyến giáp (2012), tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp có xu hướng gia tăng đáng kể trên toàn cầu trong ba thập kỷ qua, với mức tăng trung bình đạt 67% ở phụ nữ và 48% ở nam giới trong giai đoạn 1973 - 2002. Tại Hoa Kỳ, báo cáo của Morrison S. và cộng sự (2014) cho thấy số ca mắc mới tăng 25% trong vòng 3 năm, với hơn 56.000 người được chẩn đoán năm 2012 và hơn 200.000 ca mắc mới mỗi năm trên toàn cầu. Khoảng 70% bệnh nhân được chẩn đoán nằm trong độ tuổi 20 đến 55, với tỷ lệ nữ/nam là 7/3. Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Sào Trung (2007), tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú tại Hà Nội là 1,9/100.000 dân (nữ gấp 2,6 lần nam), trong khi tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này ở nữ là 2,8/100.000 dân và ở nam là 1,5/100.000 dân.

Về phân loại mô học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm hai nhóm chính: thể biệt hóa (thể nhú, thể nang, thể nhú - nang kết hợp) chiếm đa số và thể không biệt hóa (thể tủy, thể bất định sản). Nghiên cứu của Mazzaferri E. (2009) chỉ ra rằng thể biệt hóa thường tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn và dễ nhầm lẫn với các tổn thương tuyến giáp lành tính. Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) có độ nhạy từ 85 - 90%, tuy nhiên vẫn còn khoảng 20 - 30% trường hợp không thể xác định chính xác bản chất tổn thương trước mổ. Việc ứng dụng hóa mô miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử, đặc biệt là đột biến gen BRAF V600E (T1799A), đã mở ra hướng tiếp cận mới trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu có hệ thống kết hợp giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hóa mô miễn dịch, đột biến gen BRAF V600E với kết quả phẫu thuật còn hạn chế.

Đề tài luận án tiến sĩ y học: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến gen BRAF V600E và kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp" được nghiên cứu sinh Bùi Đặng Minh Trí thực hiện tại Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn Nghiêm Đức Thuận và bảo vệ năm 2019.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 mục tiêu cụ thể:

1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, đột biến gen BRAF V600E trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được chỉ định điều trị phẫu thuật tại bệnh viện chuyên khoa, thu thập và phân tích các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh, xét nghiệm hóa mô miễn dịch, xác định đột biến gen BRAF V600E, đánh giá biến chứng chu phẫu và theo dõi sau mổ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án hệ thống hóa các thành tựu nghiên cứu trong nước và quốc tế về các khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, dấu ấn sinh học phân tử và kỹ thuật ngoại khoa:

• Về hình thái học và chẩn đoán hình ảnh: Các nghiên cứu của Brito J. và cộng sự (2016), Trịnh Minh Tranh (2013), Wu L. và cộng sự (2012) khẳng định vai trò của siêu âm trong việc phân biệt u đặc - u nang và đánh giá xâm lấn vỏ bao. Trịnh Thị Thu Hồng và cộng sự (2010) ghi nhận siêu âm đối với bướu giáp đa nhân có độ nhạy 46,6% và độ đặc hiệu 87%. Các hệ thống phân loại TIRADS của Kwak J. (2011), Grant E. (2015), Tesslen F. (2017) giúp chuẩn hóa đánh giá nguy cơ ác tính. Đối với chẩn đoán hạch cổ, Lesnik D. và cộng sự (2013) ghi nhận chụp cắt lớp vi tính (CT) có độ nhạy 77% ở các nhóm hạch II, III, IV, VII và phát hiện được 25 - 27% trường hợp di căn hạch cổ bị bỏ sót trên siêu âm. Kim D. và cộng sự (2013) nghiên cứu 104 bệnh nhân sau phẫu thuật, xác định hình ảnh hạch di căn trên siêu âm Doppler màu có dấu hiệu vi vôi hóa, dạng nang, mất ranh giới và tăng tưới máu trung tâm/hỗn hợp. Jozaghi Y. và cộng sự (2013) cùng Nguyễn Văn Sung (2012), Trần Văn Tuấn (2010) chứng minh chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) giúp giảm 50% chỉ định phẫu thuật không cần thiết.
• Về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2004) phân chia ung thư biểu mô tuyến giáp thành 12 phân nhóm mô học. Thể nhú chiếm 65 - 85% (McKenzie T. và cộng sự, 2010). Để khắc phục hạn chế của nhuộm HE thông thường trong các trường hợp vi xâm nhập vỏ xơ hoặc biến thể nang, Scognamiglio T. và cộng sự (2006) cùng Nechifor-Boilă A. và cộng sự (2014) chỉ ra rằng bộ dấu ấn HBME-1 và CK19 đạt độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 100%. Các dấu ấn khác gồm RET (Liang H. và cộng sự, 2011), P53, Ki67 (với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 5%), và COX-2 phản ánh mức độ tăng sinh ác tính.
• Về đột biến gen BRAF V600E: Đột biến điểm T1799A trên gen BRAF dẫn đến thay đổi acid amin tại codon 600. Kurtulmus N. và cộng sự (2016) và Pelizzo M. và cộng sự (2014) chứng minh đột biến này có độ nhạy 90,5% và độ đặc hiệu 98,7% khi phối hợp với chẩn đoán tế bào học, đặc biệt phát hiện được 8% (14/168) các ca FNA có kết quả không xác định. Phân tích gộp của Liu X. và cộng sự (2014) trên 69 nghiên cứu (14.170 bệnh nhân) cho thấy đột biến BRAF V600E làm tăng nguy cơ kích thước u lớn (OR = 2,09), giai đoạn TNM cao (OR = 1,90), di căn hạch (OR = 1,68) và tái phát (OR = 2,50). Phân tích của Liu C. và cộng sự (2016) trên 20.764 bệnh nhân khẳng định BRAF V600E liên quan đến giảm tỷ lệ sống sót chung. Kim T. và Kim S. (2012) tổng hợp dữ liệu từ 26 công trình (5.655 bệnh nhân) xác lập giá trị tiên lượng xâm lấn ngoài tuyến giáp và di căn hạch của BRAF V600E.
• Về điều trị ngoại khoa và biến chứng: Ying A. (2009), Bilimoria K. (2007) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (2014) khuyến cáo cắt toàn bộ tuyến giáp cho u ≥ 1 cm, có xâm lấn vỏ bao hoặc đa ổ. Stack B. (2012), Carty S., Kim S. (2014), Baudin E. (1998) chuẩn hóa kỹ thuật nạo vét hạch cổ từ nhóm II đến nhóm V. Về tai biến phẫu thuật, Blondeou (1996), Đặng Ngọc Hùng (1992), Coudray ghi nhận tỷ lệ liệt thần kinh quặt ngược tạm thời khoảng 5,9% và vĩnh viễn 0,2 - 1%; suy tuyến cận giáp tạm thời từ 1 - 10% (trung bình 2 - 6%) và vĩnh viễn từ 0,2 - 3%. Kỹ thuật mổ nội soi tuyến giáp qua đường nách - vú của Trần Ngọc Lương và Phan Hoàng Hiệp (2014) gồm 6 thì phẫu thuật được áp dụng cho các khối u biệt hóa giai đoạn sớm.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu thực nghiệm tại Việt Nam bằng việc liên kết đa chiều giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, hóa mô miễn dịch, đột biến sinh học phân tử BRAF V600E với phương pháp phẫu thuật và kết quả theo dõi sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học tuyến giáp (Netter F., 2014), sinh lý tổng hợp hormon tuyến giáp T3 và T4 dưới sự kiểm soát của TSH, cùng cơ chế bệnh sinh phân tử của ung thư biểu mô tuyến giáp:

• Phân loại giai đoạn bệnh: Áp dụng hệ thống phân loại TNM theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) và Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA).
• Cơ chế đột biến gen BRAF: Đột biến thể soma T1799A tại exon 15 của gen BRAF mã hóa protein B-Raf kinase dẫn đến hoạt hóa liên tục chuỗi truyền tín hiệu MAPK/ERK, kích thích tế bào tăng sinh không kiểm soát và xâm lấn.
• Nguyên lý hóa mô miễn dịch: Sử dụng phản ứng kháng nguyên - kháng thể đặc hiệu để xác định sự bộc lộ của các protein: CK19 (sợi trung gian biểu mô), HBME-1 (kháng thể đơn dòng nhận diện vi nhung mao trung biểu mô), RET, P53, Ki67 (chỉ số nhân tế bào tăng sinh trong các pha G1, S, G2, M).
• Nguyên lý điều trị phẫu thuật: Áp dụng nguyên tắc phẫu thuật triệt căn bảo tồn cấu trúc giải phẫu: bộc lộ và bảo vệ dây thần kinh quặt ngược (dây thanh quản dưới), bảo tồn nhánh ngoài và nhánh trong của dây thần kinh thanh quản trên, bảo tồn và cấy ghép lại tuyến cận giáp khi bị thiếu máu nuôi dưỡng; phân vùng nạo vét hạch cổ từ nhóm I đến nhóm VII.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú bằng mô bệnh học sau phẫu thuật, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, dữ liệu xét nghiệm hormone, giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, đột biến gen BRAF V600E và dữ liệu theo dõi sau phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ thiếu dữ liệu cận lâm sàng hoặc mô bệnh học không phải thể nhú.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:
  1. Chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi, giới tính, lý do vào viện, thời gian phát hiện khối u, triệu chứng cơ năng (nuốt vướng, khàn tiếng, khó thở), đặc điểm thực thể khối u (vị trí, mật độ, kích thước, độ di động) và đặc điểm hạch cổ di căn.
  2. Chỉ tiêu cận lâm sàng: Kết quả tế bào học (FNA), nồng độ hormone tuyến giáp (TSH, FT3, FT4) trước mổ và sau mổ 1 tháng, nồng độ Thyroglobulin (Tg) và Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg).
  3. Chỉ tiêu giải phẫu bệnh và sinh học phân tử: Thể mô bệnh học (nhuộm HE), kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch (CK19, HBME-1, Ki67, P53, RET), kết quả xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E.
  4. Chỉ tiêu phẫu thuật và theo dõi: Phương pháp phẫu thuật (cắt thùy + eo, cắt gần hoàn toàn, cắt toàn bộ tuyến giáp), phương pháp nạo vét hạch cổ (khoang trung tâm, nạo vét hạch cổ bên), thời gian phẫu thuật, biến chứng chu phẫu (liệt dây thần kinh quặt ngược, tụ máu, hạ calci máu ≤ 1,9 mmol/l do suy cận giáp), kết quả theo dõi lâm sàng và tỷ lệ tái phát - di căn hạch sau mổ.
• Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học, tính toán tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, kiểm định mối liên quan bằng các test thống kê phù hợp, tính tỷ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) và mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp tổng quan lý thuyết và cập nhật các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến ung thư biểu mô tuyến giáp. Nội dung tập trung vào:

• Giải phẫu ứng dụng và sinh lý tuyến giáp: Cấu trúc hai thùy nối qua eo giáp, thùy tháp, mối liên quan giải phẫu mật thiết với dây thần kinh thanh quản quặt ngược tại dây chằng Berry và hệ thống 4 tuyến cận giáp. Quá trình sinh tổng hợp hormon T3 (10%) và T4 (90%) tại nang giáp.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường mơ hồ ở giai đoạn sớm; u giáp to nhanh, cứng, dính, kèm khàn tiếng hoặc khó thở ở giai đoạn muộn. Hạch cổ di căn xuất hiện ở 30 - 80% trường hợp thể nhú. Nồng độ Tg > 10 ng/ml sau cắt giáp toàn bộ gợi ý tái phát/di căn, tuy nhiên sự hiện diện của kháng thể Anti-Tg có thể gây sai lệch kết quả Tg giả tạo. Siêu âm có độ nhạy 62% trong phát hiện hạch cổ, trong khi CT scan giúp bổ sung 25 - 27% các trường hợp di căn hạch cổ bị bỏ sót. Xạ hình toàn thân với I-131 được chỉ định sau cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần khi nồng độ TSH tăng > 30 µIU/ml.
• Mô bệnh học và Hóa mô miễn dịch: Trình bày đặc điểm vi thể nhuộm HE của 12 thể mô bệnh học theo WHO (2004). Nêu rõ giá trị của các dấu ấn HMMD như CK19, HBME-1 (độ nhạy 70 - 80%, độ đặc hiệu 96%), Ki67, P53 trong chẩn đoán phân biệt tổn thương giáp dạng nang và dự báo tính chất ác tính.
• Đột biến gen BRAF V600E: Đột biến T1799A là chỉ dấu phân tử có độ đặc hiệu cao, chiếm 44% trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Tổng quan dữ liệu từ các công trình nghiên cứu của Liu X. (2014), Kim S. (2012), Liu C. (2016) chứng minh BRAF V600E liên quan chặt chẽ đến sự xâm lấn vỏ bao, di căn hạch cổ và tái phát.
• Điều trị ngoại khoa: Tổng kết các chỉ định cắt thùy, cắt toàn bộ tuyến giáp, các kỹ thuật nạo vét hạch cổ (vét triệt căn cổ điển, triệt căn cải biên loại I, II, III, vét chọn lọc theo Carty S. và Kim S., 2014), quy trình mổ nội soi 6 thì của Trần Ngọc Lương (2014), cùng các nguyên tắc bảo tồn thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp để hạn chế biến chứng hạ calci máu và khàn tiếng sau mổ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu thực nghiệm ngoại khoa:

• Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
• Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng: thăm khám khối u, phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM (Bảng 2.1).
• Quy trình kỹ thuật cận lâm sàng: chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA), siêu âm Doppler tuyến giáp và hạch cổ, xét nghiệm hormone (TSH, FT3, FT4) và nồng độ Tg, Anti-Tg.
• Quy trình kỹ thuật xét nghiệm giải phẫu bệnh: nhuộm HE, nhuộm hóa mô miễn dịch xác định các chỉ dấu CK19, HBME-1, P53, Ki67.
• Kỹ thuật sinh học phân tử: tách chiết DNA mô u và khuếch đại gen xác định đột biến BRAF V600E (T1799A).
• Kỹ thuật phẫu thuật: mô tả chi tiết tư thế bệnh nhân (Hình 2.1), các thì bộc lộ tuyến giáp và khối u (Hình 2.2), kỹ thuật cắt bỏ thùy/toàn bộ tuyến giáp (Hình 2.3) và kỹ thuật nạo vét hạch cổ (Hình 2.4).
• Phương pháp theo dõi sau phẫu thuật: đánh giá kết quả tức thì, theo dõi chức năng tuyến giáp và calci máu sau 1 tháng, đánh giá tỷ lệ tái phát - di căn hạch qua các mốc thời gian tái khám.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được qua hệ thống 39 bảng và 5 biểu đồ:

Nhóm chỉ tiêu	Bảng / Biểu đồ số liệu trong luận án	Nội dung số liệu chính
Đặc điểm chung & Lâm sàng	Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1, Bảng 3.2, Bảng 3.3, Bảng 3.4, Bảng 3.5, Bảng 3.6	Phân bố tuổi và giới tính; lý do vào viện; thời gian phát hiện u; triệu chứng cơ năng (nuốt vướng, khàn tiếng); đặc điểm u (kích thước, vị trí, độ cứng); đặc điểm hạch cổ di căn lâm sàng.
Phân loại TNM & Tương quan	Bảng 3.7, Bảng 3.8, Bảng 3.9, Bảng 3.10	Phân loại T, N, M và phân chia giai đoạn bệnh; mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và di căn hạch cổ với các đặc điểm lâm sàng.
Giải phẫu bệnh & Hormone	Bảng 3.11, Bảng 3.12, Bảng 3.13	Đối chiếu kết quả FNA với mô bệnh học sau mổ; liên quan mô bệnh học với lâm sàng; nồng độ TSH, FT3, FT4 trước mổ.
Đột biến BRAF V600E & HMMD	Bảng 3.14, Bảng 3.15, Bảng 3.16, Bảng 3.17	Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E; tỷ lệ dương tính các dấu ấn HMMD (CK19, HBME-1, Ki67...); tương quan giữa BRAF V600E với triệu chứng lâm sàng và nồng độ Tg.
Tương quan Dấu ấn Miễn dịch	Bảng 3.18 đến Bảng 3.25	Mối liên quan giữa dấu ấn miễn dịch với kích thước u, di căn hạch, giai đoạn bệnh, giới tính, tuổi, mô bệnh học, đột biến BRAF V600E và nồng độ Tg.
Điều trị Ngoại khoa & Tai biến	Bảng 3.26, Bảng 3.27, Bảng 3.28, Bảng 3.29, Biểu đồ 3.3	Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp (cắt thùy + eo, cắt toàn bộ); thời gian phẫu thuật; tỷ lệ khối u dính tổ chức xung quanh; các yếu tố liên quan đến phương pháp mổ.
Kết quả sau mổ & Theo dõi tái phát	Bảng 3.30 đến Bảng 3.39, Biểu đồ 3.4, Biểu đồ 3.5	Kết quả khi ra viện; triệu chứng lâm sàng sau mổ; biến đổi hormone sau 1 tháng; tỷ lệ xuất hiện hạch cổ sau 1 tháng; tỷ lệ tái phát theo thời gian; nguy cơ tái phát ở nhóm có đột biến BRAF V600E; tương quan giữa tái phát với dấu ấn miễn dịch và đặc điểm lâm sàng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện luận và đối chiếu các kết quả nghiên cứu với các công trình y học trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại giai đoạn: Biện luận về cơ cấu tuổi, tỷ lệ ưu thế ở nữ giới, lý do vào viện chủ yếu do tình cờ phát hiện u giáp. Đánh giá tính chính xác của chẩn đoán giai đoạn TNM, sự tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh muộn với tỷ lệ di căn hạch cổ và u xâm lấn vỏ bao.
• Về giá trị của hóa mô miễn dịch và đột biến gen BRAF V600E: Phân tích kết quả xét nghiệm HMMD cho thấy sự bộc lộ cao của CK19 và HBME-1 khẳng định bản chất ác tính của các khối u thể nhú. Đột biến gen BRAF V600E hiện diện với tỷ lệ cao và có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với kích thước khối u, sự xâm lấn vỏ tuyến, nồng độ Tg huyết thanh trước mổ và tình trạng di căn hạch vùng cổ.
• Về kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến tái phát: Biện luận về chỉ định lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ đối với các khối u kích thước lớn, đa ổ hoặc có di căn hạch. Đánh giá thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ dính của u và phạm vi nạo vét hạch. Phân tích các tai biến phẫu thuật (tỷ lệ khàn tiếng do đụng dập thần kinh quặt ngược, triệu chứng tê bì/co cứng cơ do hạ calci máu liên quan đến suy cận giáp tạm thời). Đánh giá biến đổi nồng độ hormone sau mổ 1 tháng làm cơ sở bù hormone thay thế và điều trị I-131 bổ trợ. Xác định đột biến gen BRAF V600E và sự dương tính của các dấu ấn HMMD là những yếu tố liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tái phát u và di căn hạch trong quá trình theo dõi sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt học thuật và lý luận y học:

   • Xác lập dữ liệu khoa học toàn diện về mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E (T1799A) với các đặc điểm giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch và giai đoạn tiến triển lâm sàng của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú tại Việt Nam.
   • Chứng minh đột biến gen BRAF V600E cùng với các dấu ấn HMMD (HBME-1, CK19) là các yếu tố sinh học phân tử có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và tiên lượng mức độ xâm lấn mô, di căn hạch cổ và nguy cơ tái phát của khối u.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng và ngoại khoa:

   • Cung cấp cơ sở khoa học giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ thích hợp (cắt thùy tuyến giáp kèm eo hay cắt toàn bộ tuyến giáp, kết hợp nạo vét hạch khoang trung tâm hoặc hạch cổ bên) dựa trên kích thước u, tình trạng dính xâm lấn và sự hiện diện của đột biến gen BRAF V600E.
   • Đánh giá quy trình kiểm soát và hạn chế tai biến ngoại khoa: nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bộc lộ bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược tại vị trí dây chằng Berry và bảo tồn mạch máu nuôi dưỡng tuyến cận giáp nhằm giảm tỷ lệ liệt dây thanh và suy cận giáp sau mổ.
   • Đề xuất quy trình theo dõi sau phẫu thuật kết hợp định lượng nồng độ Tg, Anti-Tg và hormone tuyến giáp sau 1 tháng để phát hiện sớm tái phát - di căn hạch và phối hợp điều trị đồng vị phóng xạ I-131 kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Luận án tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (thể biệt hóa thường gặp nhất), chưa bao quát sâu các biến thể mô bệnh học hiếm gặp khác (thể tủy, thể không biệt hóa, thể xơ cứng lan tỏa). Thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật đánh giá biến đổi chức năng và tái phát tập trung vào giai đoạn sớm (sau mổ 1 tháng) và trung hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (5 năm, 10 năm) để đánh giá tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS); khảo sát sự phối hợp giữa đột biến BRAF V600E với các đột biến gen khác như RAS, RET/PTC và TERT promoter trong các thể ung thư tuyến giáp kháng I-131 hoặc tiến triển nhanh.

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại khoa và ung bướu: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về chỉ định cắt tuyến giáp, kỹ thuật bộc lộ dây thần kinh quặt ngược, kỹ thuật nạo vét hạch cổ các nhóm và các bước xử trí bảo tồn/cấy lại tuyến cận giáp để hạn chế biến chứng.
• Đối với bác sĩ giải phẫu bệnh và sinh học phân tử: Cung cấp quy trình và giá trị ứng dụng của bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch (CK19, HBME-1, Ki67) kết hợp với kỹ thuật xác định đột biến gen BRAF V600E trong chẩn đoán phân biệt các trường hợp tế bào học không xác định.
• Đối với bác sĩ nội tiết và y học hạt nhân: Cung cấp cơ sở theo dõi sau phẫu thuật qua nồng độ Tg, Anti-Tg và chỉ định điều trị bổ trợ I-131 sau khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuyên ngành Ngoại khoa về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm phân tử và phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp.

Câu hỏi thường gặp

1. Đột biến gen BRAF V600E (T1799A) có vai trò gì trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú?

Đột biến gen BRAF V600E là một đột biến thể soma đặc hiệu, xuất hiện chủ yếu ở ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (khoảng 44%) mà không tìm thấy trong mô giáp lành tính. Đột biến này có giá trị chẩn đoán bổ trợ đối với các trường hợp tế bào học không xác định (FNA), đồng thời là yếu tố tiên lượng liên quan đến kích thước u lớn, xâm lấn mô xung quanh, giai đoạn TNM tiến triển, di căn hạch cổ và tăng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

2. Dấu ấn hóa mô miễn dịch nào có giá trị cao nhất trong chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến giáp?

Sự kết hợp giữa HBME-1 và CK19 đạt độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và phân biệt biến thể nang của ung thư thể nhú với các u tuyến nang lành tính. Các dấu ấn khác như Ki67 và P53 phản ánh chỉ số tăng sinh tế bào và tiên lượng thời gian sống thêm.

3. Xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) và Anti-Tg có ý nghĩa gì sau phẫu thuật?

Ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và hủy mô giáp bằng I-131, nồng độ Tg huyết thanh > 10 ng/ml là chỉ dấu đặc hiệu cảnh báo bệnh tái phát hoặc di căn. Xét nghiệm Anti-Tg bắt buộc phải làm kèm vì nếu Anti-Tg dương tính, nó sẽ kết hợp với Tg tạo phức hợp miễn dịch làm giảm giả tạo nồng độ Tg trong máu.

4. Các tai biến phẫu thuật chính trong cắt toàn bộ tuyến giáp và cách dự phòng là gì?

Hai tai biến quan trọng nhất là tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (gây khàn tiếng hoặc liệt dây thanh, ngạt thở nếu bị hai bên) và suy tuyến cận giáp (gây hạ calci máu ≤ 1,9 mmol/l dẫn đến co cứng cơ). Dự phòng bằng cách phẫu tích nhẹ nhàng, bộc lộ rõ dây thần kinh quặt ngược tại vị trí bắt chéo động mạch giáp dưới và dây chằng Berry, tránh cặp đốt sát dây thần kinh; nhận diện và bảo tồn hệ mạch nuôi tuyến cận giáp hoặc cấy lại tuyến cận giáp vào cơ ức đòn chũm nếu bị đứt cuống mạch.

5. Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp được đặt ra trong những trường hợp nào?

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được chỉ định cho các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp có kích thước u ≥ 1 cm, khối u xuất hiện ở cả hai thùy, u xâm lấn ra ngoài vỏ bao tuyến giáp vào các cơ quan xung quanh, có di căn hạch cổ, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao, hoặc để chuẩn bị cho điều trị hủy mô giáp sót bằng đồng vị phóng xạ I-131.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Bùi Đặng Minh Trí (2019) tại Học viện Quân y là công trình nghiên cứu chuyên sâu thuộc chuyên ngành Ngoại khoa, kết hợp giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hóa mô miễn dịch và đột biến gen BRAF V600E với kết quả điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Luận án đã làm rõ giá trị của đột biến BRAF V600E và các dấu ấn HMMD (HBME-1, CK19) trong việc nâng cao độ chính xác chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ di căn hạch, xâm lấn mô và tái phát bệnh. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho việc chỉ định phương pháp phẫu thuật triệt căn, kỹ thuật bảo tồn thần kinh - tuyến cận giáp và quy trình theo dõi điều trị sau mổ cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng 1. Giải phẫu ứng dụng và sinh lý tuyến giáp Theo Netter F. (2014) [23] tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp.

Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa. Tuyến giáp (nhìn trước) *Nguồn: Netter F. Theo Hiệp hội tuyến giáp Anh [16], hormon tuyến giáp: sinh tổng hợp và nhu cầu iod: Tuyến giáp sản xuất hai hormon chính là triiodthyronin (T3) chiếm 10% và tetraiodthyronin (T4) chiếm tới 90%.

Tuy nhiên khi đến mô ngoại vi, phần lớn T4 được chuyển thành T3. Trong máu T3 có nồng độ thấp hơn và thời 5 gian tồn tại ngắn hơn nhưng tác dụng lại mạnh gấp 4 lần T4. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang giáp, quá trình này trải qua 4 giai đoạn. Triệu chứng lâm sàng 1.

Triệu chứng cơ năng Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24] trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số bệnh nhân ung thư tuyến giáp đến khám vì xuất hiện khối u giáp. U tuyến giáp có thể đã có từ lâu không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn. Giai đoạn muộn hoặc khối u kích thước lớn, xâm lấn và thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng.

Ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Triệu chứng thực thể Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24] triệu chứng thực thể ung thư tuyến giáp gồm: + U tuyến giáp: có thể biểu hiện một hay nhiều u tại tuyến giáp với đặc điểm cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Ở giai đoạn muộn u tuyến giáp thường lớn, mật độ cứng, cố định, trên bề mặt da đỏ, sùi loét hoặc chảy máu. + U tuyến giáp có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.

+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên), hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] ở người trẻ hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực ra ung thư tuyến giáp đã có thể có từ nhiều năm, một số bệnh nhân đến bệnh viện vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện được u tại tuyến giáp. Việc phát hiện u ở tuyến giáp trên lâm sàng nhiều khi rất khó khăn, 6 nhất là với các u nhỏ nằm sâu trong mô giáp và cho thấy được hạn chế khi khám lâm sàng.

Hạch vùng cổ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho phát hiện ung thư tuyến giáp, hạch tập trung ở 2 bên khí quản, bờ ngoài, bờ trong và sau cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, góc hàm. Có trường hợp ta chỉ sờ thấy hạch di căn mà chưa sờ thấy u, nhưng thực sự đã có u còn rất nhỏ. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Các xét nghiệm miễn dịch * Định lượng thyroglobulin Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, nồng độ thyroglobulin (Tg) biến đổi trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá, đặc biệt sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị I-131 và tìm tái phát, di căn.

Tg được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành và tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá. Một lượng lớn Tg dự trữ trong tuyến giáp nhằm duy trì chức năng tuyến giáp và dự trữ hormone. Nồng độ Tg tăng lên thì không thể phân biệt giữa tổn thương lành và ác tính, nồng độ Tg rất cao gợi ý ung thư giáp di căn. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được phẫu thuật và huỷ mô giáp còn lại, việc định lượng nồng độ Tg huyết thanh có giá trị cao để đánh giá tình trạng tái phát và/ hoặc di căn do ung thư tuyến giáp.

Nhiều nghiên cứu của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] cho thấy các bệnh nhân đã được xoá bỏ hoàn toàn mô giáp, khi nồng độ Tg huyết thanh > 10 ng/ ml, thường biểu hiện tái phát và/ hoặc di căn. Độ nhạy của xét nghiệm Tg tăng lên khi bệnh nhân trong tình trạng nhược giáp (ngừng liệu pháp levothyroxine). Định lượng nồng độ Tg là yếu tố chỉ điểm đặc hiệu ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá đã được xoá sạch mô giáp bằng phẫu thuật và I-131 [24]. Theo nghiên cứu của Gao Y.

và CS (2009) [25] các bệnh nhân ung thư 7 tuyến giáp di căn xương và di căn phổi có nồng độ Tg cao hơn ở những bệnh nhân di căn hạch. Ung thư tuyến giáp thể tuỷ và thể không biệt hoá không tiết ra Tg, do vậy xét nghiệm nồng độ Tg không sử dụng để theo dõi tình trạng tái phát và di căn ở những bệnh nhân này. - Định lượng anti - thyroglobulin (Anti-Tg) Ở người bình thường, Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết tới nó. Khi các nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu và là kháng nguyên lạ, sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg.

Ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, các tuyến bị phá huỷ và giải phóng Tg vào máu. Thêm vào đó, quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, các bệnh nhân có nồng độ Anti-Tg càng cao thì tiên lượng càng nặng và nguy cơ tái phát càng cao. Nếu sau điều trị I-131 hơn 1 năm mà Anti-Tg vẫn cao thì có thể bệnh tái phát hoặc di căn.

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, xét nghiệm nồng độ Anti-Tg có ý nghĩa hỗ trợ cùng xét nghiệm nồng độ Tg trong việc phát hiện bệnh tái phát và di căn. Trong trường hợp định lượng Tg không tăng thì Anti-Tg là yếu tố đại diện cho bệnh. Khi có mặt Anti-Tg trong huyết thanh, Anti-Tg sẽ kết hợp với Tg có trong huyết thanh bệnh nhân để tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Một lượng Tg nhất định đã kết hợp với Anti-Tg, do đó xét nghiệm Tg thấp một cách giả tạo, dẫn đến tình trạng xạ hình dương tính còn Tg âm tính.

Chụp X quang vùng cổ và lồng ngực Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, việc chụp X quang được áp dụng trong thăm dò các bệnh lý tuyến giáp từ rất sớm. Phương pháp này đặc biệt có giá trị đối với những bướu giáp nằm sau xương ức, khi thăm khám lâm sàng ở tư thế ưỡn cổ tối đa không sờ thấy cực dưới của bướu thì chỉ định chụp X quang ngực để xác định bướu sau 8 xương ức là cần thiết. Chụp X quang lồng ngực có thể phát hiện được các bướu chìm bị bỏ sót do không có dấu hiệu lâm sàng. Chụp X quang hàng loạt có thể phát hiện được bướu sau xương ức ở 4,9% các trường hợp.

Chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả trong việc phát hiện khối u chui xuống sau xương ức, hạch di căn, tình trạng xâm lấn vào cơ quan xung quanh và sự thay đổi cấu trúc trong khối u, tình trạng cột sống và sự đè đẩy vào các dây thần kinh tuỷ sống. Theo đánh giá của Lesnik D. và CS (2013) [26] độ nhạy chung của chụp cắt lớp vi tính (CT) đánh giá di căn hạch vùng cổ nhóm II, III, IV và VII là 77%. Trong nghiên cứu của Lesnik D.

và CS 2013 [26] ở nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp chưa phẫu thuật có 25% bệnh nhân có di căn hạch cổ không được phát hiện trên siêu âm nhưng được phát hiện trên phim CT. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, 27% bệnh nhân có di căn hạch cổ không được phát hiện trên siêu âm nhưng được phát hiện trên phim CT. Hạch di căn vùng cổ bên, trái phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính và siêu âm. Siêu âm tuyến giáp Theo các nghiên cứu của Brito J.

và CS (2016) [27], Trịnh Minh Tranh (2013) [28] và Wu L. và CS (2012) [29], siêu âm là một phương pháp chẩn đoán rất có giá trị đối với chẩn đoán hình thái tuyến giáp nói chung và đặc biệt có giá trị khi phân biệt u đặc với u nang, đánh giá chính xác kích thước, số lượng, giới hạn u. Trong nghiên cứu của tác giả Lyshchik A. Siêu âm để sàng lọc u tuyến giáp và kết hợp với chọc tế bào để phát hiện sớm ung thư.

Siêu âm giúp chọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ đường kính ≤ 5 mm, u ở sâu, không thể sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm thấy tổ chức ung thư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằm trong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô tuyến giáp để có phương pháp phẫu thuật thích hợp. và CS (2008) [31], khi siêu âm, nếu thấy trong lòng các nhân giáp có vôi hoá dạng các nốt nhỏ, nên nghi ngờ một ung thư tuyến giáp thể nhú, nếu vôi hoá dạng cục, nên nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể giảm biệt hoá. Theo Trịnh Thị Thu Hồng và CS (2010) [32], độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong dự đoán ung thư đối với bướu giáp đa nhân là 46,6% và 87%.

Hiện nay trên siêu âm có thể xác định vị trí bướu nhân, chiều cao/ chiều rộng, cấu trúc, ranh giới đường bờ, độ sinh âm, vôi hóa, xâm lấn, di căn hạch. Từ đó các tác giả trên thế giới đã phân loại theo nhiều bảng phân loại khác nhau như TIRADS (2011) của Kwak J. và CS [33], TIRADS (2015) của Grant E. và CS [34], Tesslen F.

và CS (2017) [35], EUROPEAN (2017) [36] giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ ác tính và có thái độ điều trị phù hợp. Theo hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội hình ảnh quốc gia của Hoa Kỳ (2013) [37], siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết được, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm.