CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng 1. Giải phẫu ứng dụng và sinh lý tuyến giáp Theo Netter F. (2014) [23] tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp.
Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa. Tuyến giáp (nhìn trước) *Nguồn: Netter F. Theo Hiệp hội tuyến giáp Anh [16], hormon tuyến giáp: sinh tổng hợp và nhu cầu iod: Tuyến giáp sản xuất hai hormon chính là triiodthyronin (T3) chiếm 10% và tetraiodthyronin (T4) chiếm tới 90%.
Tuy nhiên khi đến mô ngoại vi, phần lớn T4 được chuyển thành T3. Trong máu T3 có nồng độ thấp hơn và thời 5 gian tồn tại ngắn hơn nhưng tác dụng lại mạnh gấp 4 lần T4. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang giáp, quá trình này trải qua 4 giai đoạn. Triệu chứng lâm sàng 1.
Triệu chứng cơ năng Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24] trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số bệnh nhân ung thư tuyến giáp đến khám vì xuất hiện khối u giáp. U tuyến giáp có thể đã có từ lâu không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn. Giai đoạn muộn hoặc khối u kích thước lớn, xâm lấn và thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng.
Ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Triệu chứng thực thể Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24] triệu chứng thực thể ung thư tuyến giáp gồm: + U tuyến giáp: có thể biểu hiện một hay nhiều u tại tuyến giáp với đặc điểm cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Ở giai đoạn muộn u tuyến giáp thường lớn, mật độ cứng, cố định, trên bề mặt da đỏ, sùi loét hoặc chảy máu. + U tuyến giáp có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên), hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] ở người trẻ hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực ra ung thư tuyến giáp đã có thể có từ nhiều năm, một số bệnh nhân đến bệnh viện vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện được u tại tuyến giáp. Việc phát hiện u ở tuyến giáp trên lâm sàng nhiều khi rất khó khăn, 6 nhất là với các u nhỏ nằm sâu trong mô giáp và cho thấy được hạn chế khi khám lâm sàng.
Hạch vùng cổ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho phát hiện ung thư tuyến giáp, hạch tập trung ở 2 bên khí quản, bờ ngoài, bờ trong và sau cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, góc hàm. Có trường hợp ta chỉ sờ thấy hạch di căn mà chưa sờ thấy u, nhưng thực sự đã có u còn rất nhỏ. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Các xét nghiệm miễn dịch * Định lượng thyroglobulin Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, nồng độ thyroglobulin (Tg) biến đổi trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá, đặc biệt sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị I-131 và tìm tái phát, di căn.
Tg được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành và tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá. Một lượng lớn Tg dự trữ trong tuyến giáp nhằm duy trì chức năng tuyến giáp và dự trữ hormone. Nồng độ Tg tăng lên thì không thể phân biệt giữa tổn thương lành và ác tính, nồng độ Tg rất cao gợi ý ung thư giáp di căn. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được phẫu thuật và huỷ mô giáp còn lại, việc định lượng nồng độ Tg huyết thanh có giá trị cao để đánh giá tình trạng tái phát và/ hoặc di căn do ung thư tuyến giáp.
Nhiều nghiên cứu của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] cho thấy các bệnh nhân đã được xoá bỏ hoàn toàn mô giáp, khi nồng độ Tg huyết thanh > 10 ng/ ml, thường biểu hiện tái phát và/ hoặc di căn. Độ nhạy của xét nghiệm Tg tăng lên khi bệnh nhân trong tình trạng nhược giáp (ngừng liệu pháp levothyroxine). Định lượng nồng độ Tg là yếu tố chỉ điểm đặc hiệu ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá đã được xoá sạch mô giáp bằng phẫu thuật và I-131 [24]. Theo nghiên cứu của Gao Y.
và CS (2009) [25] các bệnh nhân ung thư 7 tuyến giáp di căn xương và di căn phổi có nồng độ Tg cao hơn ở những bệnh nhân di căn hạch. Ung thư tuyến giáp thể tuỷ và thể không biệt hoá không tiết ra Tg, do vậy xét nghiệm nồng độ Tg không sử dụng để theo dõi tình trạng tái phát và di căn ở những bệnh nhân này. - Định lượng anti - thyroglobulin (Anti-Tg) Ở người bình thường, Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết tới nó. Khi các nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu và là kháng nguyên lạ, sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg.
Ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, các tuyến bị phá huỷ và giải phóng Tg vào máu. Thêm vào đó, quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, các bệnh nhân có nồng độ Anti-Tg càng cao thì tiên lượng càng nặng và nguy cơ tái phát càng cao. Nếu sau điều trị I-131 hơn 1 năm mà Anti-Tg vẫn cao thì có thể bệnh tái phát hoặc di căn.
Trong quá trình theo dõi bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, xét nghiệm nồng độ Anti-Tg có ý nghĩa hỗ trợ cùng xét nghiệm nồng độ Tg trong việc phát hiện bệnh tái phát và di căn. Trong trường hợp định lượng Tg không tăng thì Anti-Tg là yếu tố đại diện cho bệnh. Khi có mặt Anti-Tg trong huyết thanh, Anti-Tg sẽ kết hợp với Tg có trong huyết thanh bệnh nhân để tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Một lượng Tg nhất định đã kết hợp với Anti-Tg, do đó xét nghiệm Tg thấp một cách giả tạo, dẫn đến tình trạng xạ hình dương tính còn Tg âm tính.
Chụp X quang vùng cổ và lồng ngực Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] và Hiệp hội tuyến giáp Anh [16] công bố năm 2014, việc chụp X quang được áp dụng trong thăm dò các bệnh lý tuyến giáp từ rất sớm. Phương pháp này đặc biệt có giá trị đối với những bướu giáp nằm sau xương ức, khi thăm khám lâm sàng ở tư thế ưỡn cổ tối đa không sờ thấy cực dưới của bướu thì chỉ định chụp X quang ngực để xác định bướu sau 8 xương ức là cần thiết. Chụp X quang lồng ngực có thể phát hiện được các bướu chìm bị bỏ sót do không có dấu hiệu lâm sàng. Chụp X quang hàng loạt có thể phát hiện được bướu sau xương ức ở 4,9% các trường hợp.
Chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả trong việc phát hiện khối u chui xuống sau xương ức, hạch di căn, tình trạng xâm lấn vào cơ quan xung quanh và sự thay đổi cấu trúc trong khối u, tình trạng cột sống và sự đè đẩy vào các dây thần kinh tuỷ sống. Theo đánh giá của Lesnik D. và CS (2013) [26] độ nhạy chung của chụp cắt lớp vi tính (CT) đánh giá di căn hạch vùng cổ nhóm II, III, IV và VII là 77%. Trong nghiên cứu của Lesnik D.
và CS 2013 [26] ở nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp chưa phẫu thuật có 25% bệnh nhân có di căn hạch cổ không được phát hiện trên siêu âm nhưng được phát hiện trên phim CT. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, 27% bệnh nhân có di căn hạch cổ không được phát hiện trên siêu âm nhưng được phát hiện trên phim CT. Hạch di căn vùng cổ bên, trái phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính và siêu âm. Siêu âm tuyến giáp Theo các nghiên cứu của Brito J.
và CS (2016) [27], Trịnh Minh Tranh (2013) [28] và Wu L. và CS (2012) [29], siêu âm là một phương pháp chẩn đoán rất có giá trị đối với chẩn đoán hình thái tuyến giáp nói chung và đặc biệt có giá trị khi phân biệt u đặc với u nang, đánh giá chính xác kích thước, số lượng, giới hạn u. Trong nghiên cứu của tác giả Lyshchik A. Siêu âm để sàng lọc u tuyến giáp và kết hợp với chọc tế bào để phát hiện sớm ung thư.
Siêu âm giúp chọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ đường kính ≤ 5 mm, u ở sâu, không thể sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm thấy tổ chức ung thư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằm trong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô tuyến giáp để có phương pháp phẫu thuật thích hợp. và CS (2008) [31], khi siêu âm, nếu thấy trong lòng các nhân giáp có vôi hoá dạng các nốt nhỏ, nên nghi ngờ một ung thư tuyến giáp thể nhú, nếu vôi hoá dạng cục, nên nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể giảm biệt hoá. Theo Trịnh Thị Thu Hồng và CS (2010) [32], độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong dự đoán ung thư đối với bướu giáp đa nhân là 46,6% và 87%.
Hiện nay trên siêu âm có thể xác định vị trí bướu nhân, chiều cao/ chiều rộng, cấu trúc, ranh giới đường bờ, độ sinh âm, vôi hóa, xâm lấn, di căn hạch. Từ đó các tác giả trên thế giới đã phân loại theo nhiều bảng phân loại khác nhau như TIRADS (2011) của Kwak J. và CS [33], TIRADS (2015) của Grant E. và CS [34], Tesslen F.
và CS (2017) [35], EUROPEAN (2017) [36] giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ ác tính và có thái độ điều trị phù hợp. Theo hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội hình ảnh quốc gia của Hoa Kỳ (2013) [37], siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết được, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm.