Luận văn CKII: Kết quả tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Phú Bình

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, đứng thứ ba trong các bệnh lý của hệ tiết niệu. 104 trang · Đại học Thái Nguyên · 2020.

• Tác giả: Dương Chí Kiên
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Sỏi Niệu Quản Bằng Nội Soi Ngược Dòng Laser Holmium Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Phú Bình
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản
• 1.2. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
• 1.3. Kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới và Việt Nam
• 1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng laser holmium áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium
• 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả tán sỏi
• 4.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Điều Trị Sỏi Niệu Quản Bằng Laser Holmium

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, đứng thứ ba trong các bệnh lý của hệ tiết niệu. Tại Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm khoảng 28% trong các bệnh lý sỏi tiết niệu. Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, gây tắc nghẽn và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận. Do đó, việc điều trị sỏi niệu quản một cách nhanh chóng, an toàn và hiệu quả là rất cần thiết. Hiện nay, các phương pháp điều trị ít xâm lấn ngày càng phổ biến, trong đó có nội soi ngược dòng tán sỏi.

1.1. Giải Phẫu Niệu Quản và Ứng Dụng Trong Nội Soi

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-28 cm. Niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý, là những vị trí sỏi thường dừng lại. Việc hiểu rõ giải phẫu niệu quản giúp bác sĩ dễ dàng xác định vị trí sỏi và thực hiện nội soi ngược dòng một cách an toàn và hiệu quả. "Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thường phải xác định được đường đi của niệu quản liên quan với cột sống."

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Sỏi Niệu Quản Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản, bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật mở lấy sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi và nội soi ngược dòng tán sỏi. Nội soi ngược dòng tán sỏi ngày càng trở nên phổ biến nhờ tính ít xâm lấn và hiệu quả cao. Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ <5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.

II. Ưu Điểm Vượt Trội Của Laser Holmium Trong Tán Sỏi Niệu Quản

Trong các phương pháp tán sỏi niệu quản, laser Holmium nổi lên như một lựa chọn ưu việt. Phương pháp này có thể áp dụng được ở mọi cơ sở y tế có dàn máy nội soi, máy phát tia laser kích thước nhỏ nên dễ di chuyển, dây dẫn tia laser nhỏ phù hợp với các loại ống soi niệu quản, tia laser mạnh phá các loại sỏi hiệu quả, có sự an toàn cao, thời gian phẫu thuật nhanh, ít tổn thương niệu quản. Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tán sỏi thành công từ 91,1% tới 98,2% ; tỷ lệ tai biến dưới 10%.

2.1. Cơ Chế Tác Động Của Laser Holmium Lên Sỏi Niệu Quản

Laser Holmium hoạt động dựa trên nguyên lý phát ra tia laser có bước sóng 2100nm, có khả năng hấp thụ nước cao. Khi tia laser tiếp xúc với sỏi, năng lượng sẽ được hấp thụ và chuyển hóa thành nhiệt, làm sỏi vỡ vụn thành các mảnh nhỏ. Các mảnh sỏi này sau đó có thể được lấy ra hoặc tự đào thải qua đường tiểu. Tia laser mạnh phá các loại sỏi hiệu quả, có sự an toàn cao, thời gian phẫu thuật nhanh, ít tổn thương niệu quản.

2.2. So Sánh Laser Holmium Với Các Phương Pháp Tán Sỏi Khác

So với các phương pháp tán sỏi khác như tán sỏi ngoài cơ thể hay phẫu thuật mở, laser Holmium có nhiều ưu điểm vượt trội. Tán sỏi ngoài cơ thể có thể không hiệu quả với sỏi lớn hoặc sỏi ở vị trí khó tiếp cận. Phẫu thuật mở có thể gây đau đớn và thời gian phục hồi lâu hơn. Laser Holmium cho phép tán sỏi chính xác, ít xâm lấn và thời gian phục hồi nhanh hơn.

III. Quy Trình Nội Soi Ngược Dòng Tán Sỏi Laser Holmium Chi Tiết

Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi bằng laser Holmium bao gồm các bước chuẩn bị, tiến hành và theo dõi sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần được khám và đánh giá toàn diện trước phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ đưa ống soi niệu quản qua niệu đạo, bàng quang và niệu quản để tiếp cận sỏi. Sau đó, tia laser Holmium sẽ được sử dụng để tán sỏi thành các mảnh nhỏ. Các mảnh sỏi này sẽ được lấy ra hoặc tự đào thải qua đường tiểu.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Thủ Thuật Nội Soi

Trước khi tiến hành nội soi ngược dòng tán sỏi, bệnh nhân cần được thực hiện các xét nghiệm cần thiết như xét nghiệm máu, nước tiểu, điện tim đồ và chụp X-quang hệ tiết niệu. Bệnh nhân cũng cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật ít nhất 6 tiếng. Bác sĩ sẽ giải thích rõ về quy trình phẫu thuật, các rủi ro có thể xảy ra và hướng dẫn bệnh nhân cách chuẩn bị tâm lý.

3.2. Các Bước Tiến Hành Nội Soi Ngược Dòng Tán Sỏi

Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân. Sau đó, bác sĩ sẽ đưa ống soi niệu quản qua niệu đạo, bàng quang và niệu quản để tiếp cận sỏi. Khi sỏi đã được xác định, tia laser Holmium sẽ được sử dụng để tán sỏi thành các mảnh nhỏ. Các mảnh sỏi này sẽ được lấy ra bằng rọ hoặc bơm rửa. Cuối cùng, một ống thông niệu quản có thể được đặt để đảm bảo lưu thông nước tiểu.

3.3. Chăm Sóc Và Theo Dõi Sau Phẫu Thuật Tán Sỏi

Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng đau. Thuốc giảm đau sẽ được sử dụng để kiểm soát cơn đau. Bệnh nhân cần uống nhiều nước để giúp đào thải các mảnh sỏi còn sót lại. Tái khám định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

IV. Kết Quả Điều Trị Sỏi Niệu Quản Tại Bệnh Viện Phú Bình

Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên đã áp dụng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng laser Holmium từ tháng 02 năm 2018 và đạt được kết quả nhất định.Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật, đồng thời làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là cần thiết để từ đó nâng cao chất lượng điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Tán Sỏi Bằng Laser Holmium

Nghiên cứu "Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên" nhằm đánh giá kết quả nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên giai đoạn từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2020.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu cũng phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên. Các yếu tố này có thể bao gồm kích thước sỏi, vị trí sỏi, tình trạng niệu quản và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

V. Biến Chứng Và Cách Xử Lý Sau Tán Sỏi Niệu Quản Laser

Mặc dù nội soi ngược dòng tán sỏi bằng laser Holmium là một phương pháp an toàn và hiệu quả, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, chảy máu, tổn thương niệu quản và hẹp niệu quản. Việc nhận biết sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân.

5.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Tán Sỏi

Nhiễm trùng đường tiết niệu là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau tán sỏi niệu quản. Chảy máu có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật. Tổn thương niệu quản có thể dẫn đến rò rỉ nước tiểu hoặc hẹp niệu quản. Hẹp niệu quản có thể gây tắc nghẽn đường tiểu và cần phải can thiệp thêm.

5.2. Cách Phòng Ngừa Và Xử Lý Biến Chứng

Để phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh nhân cần được sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật. Chảy máu có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng các biện pháp cầm máu. Tổn thương niệu quản cần được sửa chữa ngay lập tức. Hẹp niệu quản có thể được điều trị bằng nong niệu quản hoặc phẫu thuật tạo hình niệu quản.

VI. Chăm Sóc Sau Điều Trị Và Phòng Ngừa Tái Phát Sỏi Niệu Quản

Chăm sóc sau điều trị và phòng ngừa tái phát sỏi niệu quản là rất quan trọng để duy trì sức khỏe lâu dài. Bệnh nhân cần uống nhiều nước, thay đổi chế độ ăn uống và sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Tái khám định kỳ để theo dõi tình trạng sức khỏe và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

6.1. Chế Độ Ăn Uống Và Sinh Hoạt Sau Tán Sỏi

Bệnh nhân cần uống đủ 2-3 lít nước mỗi ngày để giúp đào thải các chất cặn bã và ngăn ngừa hình thành sỏi mới. Hạn chế ăn các loại thực phẩm giàu oxalate như rau bina, sô cô la và trà đặc. Tăng cường ăn các loại trái cây và rau xanh. Duy trì cân nặng hợp lý và tập thể dục thường xuyên.

6.2. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Tái Phát Sỏi Niệu Quản

Sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ để điều chỉnh pH nước tiểu và ngăn ngừa hình thành sỏi. Tái khám định kỳ để theo dõi tình trạng sức khỏe và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Thực hiện các xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân gây sỏi và có biện pháp điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý ngoại tiết niệu, trong đó tại Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm khoảng 28% tổng số các ca sỏi hệ tiết niệu, chỉ đứng sau sỏi thận. Sỏi niệu quản phần lớn hình thành từ thận rồi di chuyển xuống, khi đi qua các vị trí hẹp sinh lý thường bị mắc kẹt lại tại đoạn một phần ba giữa và một phần ba dưới. Tình trạng này gây cản trở dòng chảy nước tiểu, dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, viêm thận bể thận, ứ mủ và suy giảm chức năng thận không hồi phục. Do đó, việc can thiệp loại bỏ sỏi nhanh chóng, triệt để và an toàn là yêu cầu cấp thiết hàng đầu trong thực hành ngoại khoa tiết niệu.

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu chính là đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn một phần ba giữa và một phần ba dưới bằng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2020. Đồng thời, đề tài tập trung phân tích sâu các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với hệ thống y tế cơ sở, chứng minh năng lực triển khai kỹ thuật cao ít xâm lấn tại tuyến huyện với tỷ lệ tán sỏi thành công đạt trên 96%, kiểm soát tỷ lệ tai biến dưới 5% và rút ngắn thời gian nằm viện của người bệnh xuống dưới 3 ngày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết giải phẫu - sinh lý học hệ tiết niệu và cơ chế bệnh sinh của sỏi niệu quản. Niệu quản người trưởng thành có chiều dài từ 25 đến 28 cm, đường kính trong khoảng 3 đến 4 mm, cấu tạo gồm 3 lớp mô học: lớp niêm mạc biểu mô chuyển tiếp, lớp cơ trơn sắp xếp xoắn ốc và lớp bao xơ giàu mạng lưới mạch máu. Niệu quản có 3 vị trí hẹp sinh lý tự nhiên: khúc nối bể thận - niệu quản (đường kính khoảng 2 mm tương đương 6 Fr), vị trí bắt chéo động mạch chậu (đường kính khoảng 4 mm tương đương 12 Fr), và đoạn đổ vào bàng quang (đường kính lỗ niệu quản từ 3 đến 4 mm tương đương 9-12 Fr). Sự dịch chuyển của sỏi thường bị tắc lại tại các điểm hẹp này, gây nên các cơn đau quặn thận điển hình và hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên.

Cơ sở kỹ thuật can thiệp áp dụng nguyên lý quang nhiệt và hiệu ứng sóng âm của hệ thống Laser Holmium:YAG bước sóng 2.1 µm. Bức xạ laser này được hấp thụ tối đa bởi các phân tử nước tự do bên trong cấu trúc viên sỏi và môi trường dung dịch rửa (NaCl 0,9%), tạo nên bọt khí plasma nhiệt độ cao trên bề mặt sỏi. Sự giãn nở tức thì của bọt khí sinh ra sóng áp lực vi mô vượt quá sức căng bề mặt của sỏi, phá vỡ liên kết tinh thể thành các hạt bụi mịn có kích thước dưới 0,5 mm mà không làm tổn thương lan tỏa sang lớp niêm mạc niệu quản. Nghiên cứu tích hợp các khái niệm chuẩn mực bao gồm: Phẫu thuật ít xâm lấn (Minimally Invasive Surgery), Nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde Ureterolithotripsy), Dẫn lưu niệu quản bằng ống thông JJ (Double J Stent) và Phân độ giãn thận ứ nước theo chuẩn siêu âm quốc tế.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên toàn bộ đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đoạn một phần ba giữa và một phần ba dưới có chỉ định can thiệp phẫu thuật tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2020. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng, thu thập đầy đủ 100% hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong 24 tháng nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế ghi nhận toàn bộ các trường hợp nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn với kích thước sỏi từ 5 mm đến 15 mm, thất bại với điều trị nội khoa hoặc đau nhiều, chức năng thận bình thường hoặc suy thận chức năng độ 1-2 theo phân loại lâm sàng.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp sỏi niệu quản một phần ba trên, sỏi kích thước lớn hơn 15 mm, bệnh nhân có hẹp niệu đạo không đặt được máy soi, nhiễm khuẩn niệu cấp chưa kiểm soát, rối loạn đông máu nặng hoặc có bệnh lý toàn thân nghiêm trọng. Toàn bộ quy trình phẫu thuật sử dụng máy soi niệu quản bán cứng Karl Storz 9.5 Fr với hai kênh thao tác, máy phát Laser Holmium Karl Storz công suất xung tối đa 2J tần số 7-8 Hz, dây dẫn đường Guide-wire đường kính 0,8 mm và sonde JJ cỡ 6 Fr. Số liệu thu thập được mã hóa, xử lý và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học, sử dụng các thuật toán kiểm định Chi-bình phương (Chi-square test) và kiểm định Fisher với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tiếp cận sỏi và tán sỏi thành công chung đạt 97,5%, trong đó nhóm đạt kết quả phẫu thuật loại tốt (sạch sỏi hoàn toàn, không có tai biến trong mổ) chiếm tỷ lệ 91,2%, nhóm kết quả trung bình (chảy máu nhẹ hoặc trợt xước niêm mạc nhưng tự cầm) chiếm 6,3%, và chỉ có 2,5% trường hợp thất bại phải chuyển đổi phương pháp xử trí do sỏi chạy ngược lên thận hoặc hẹp niệu quản dưới sỏi.

Về đặc điểm sỏi, sỏi niệu quản đoạn một phần ba dưới chiếm tỷ lệ ưu thế với 68,5%, trong khi sỏi đoạn một phần ba giữa chiếm 31,5%. Kích thước sỏi trung bình đo đạc được trên chẩn đoán hình ảnh và trong mổ là 9,4 ± 2,8 mm (dao động từ 5 mm đến 15 mm). Thời gian phẫu thuật trung bình ghi nhận được là 32,5 ± 8,4 phút, ngắn nhất là 15 phút và dài nhất là 65 phút. Thời gian lưu sonde tiểu sau can thiệp trung bình là 24,6 ± 6,2 giờ; số ngày điều trị hậu phẫu trung bình của bệnh nhân đạt 2,4 ± 0,8 ngày.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tháng tại thời điểm rút ống thông JJ cho thấy: Tỷ lệ sạch sỏi hoàn toàn trên phim chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) đạt 98,7%. Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm giảm rõ rệt so với trước can thiệp: tỷ lệ thận hết ứ nước hoàn toàn hoặc chỉ còn giãn nhẹ độ 1 chiếm tới 93,8%, chức năng thận (nồng độ Ure và Creatinin huyết thanh) trở về giới hạn sinh lý bình thường ở 100% bệnh nhân có biểu hiện suy thận nhẹ trước mổ.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ thành công 97,5% trong nghiên cứu này hoàn toàn tương thích và đồng thuận với các công bố khoa học uy tín tại các trung tâm niệu khoa lớn trong nước và quốc tế. Cụ thể, các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi của laser Holmium dao động từ 95,5% đến 98,3% như tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc (98,2%), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn (98,3%) và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (97,7%). Trên thế giới, các tác giả tại Trung Quốc và khu vực châu Âu cũng công bố tỷ lệ thành công khi tán sỏi niệu quản đoạn thấp và đoạn giữa bằng laser Holmium đạt từ 96,0% đến 100%.

Nguyên nhân đạt được tỷ lệ thành công cao bắt nguồn từ các ưu thế vượt trội của nguồn năng lượng Laser Holmium kết hợp với kích thước ống soi 9.5 Fr nhỏ gọn. Năng lượng laser cho phép tán vụn sỏi có độ cứng cao thành bụi mịn mà không gây lực đẩy cơ học lớn làm viên sỏi trôi ngược lên đài bể thận như phương pháp tán sỏi bằng xung hơi cơ học (Pneumatic Lithotripsy). Đồng thời, việc sử dụng dây dẫn đường Guide-wire linh hoạt và kỹ thuật xoay máy soi 180 độ khi đi qua lỗ niệu quản đã giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương thủng hoặc rách niêm mạc.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng chỉ ra rằng vị trí sỏi và kích thước sỏi có mối liên quan mật thiết đến thời gian phẫu thuật: nhóm sỏi niệu quản một phần ba giữa có thời gian tán sỏi dài hơn nhóm một phần ba dưới trung bình khoảng 7,2 phút; nhóm sỏi kích thước 10-15 mm cần năng lượng tán và thời gian dài hơn nhóm dưới 10 mm (p < 0,05). Tuy nhiên, vị trí và kích thước trong khoảng chỉ định không làm thay đổi đáng kể tỷ lệ sạch sỏi cuối cùng. Các yếu tố như giới tính, độ tuổi và mức độ ứ nước thận trước mổ không có ảnh hưởng mang ý nghĩa thống kê tới tỷ lệ thành công của kỹ thuật (p > 0,05).

Dữ liệu lâm sàng được tổng hợp trực quan qua bảng đối chiếu tỷ lệ sạch sỏi theo từng phân đoạn niệu quản và biểu đồ cột biểu diễn diễn tiến phục hồi nhu mô thận trước và sau can thiệp 1 tháng, minh chứng rõ nét cho hiệu quả giải phóng bế tắc đường tiết niệu của phương pháp can thiệp ít xâm lấn này.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật nội soi tán sỏi laser tại tuyến y tế cơ sở: Ban hành và áp dụng thống nhất quy trình chuẩn về việc sử dụng Guide-wire dẫn đường kép trong các ca niệu quản gập góc, duy trì mức năng lượng xung laser ban đầu từ 0,6 đến 1,0 J với tần số 7-8 Hz để tán từ ngoại vi vào tâm sỏi. Mục tiêu duy trì tỷ lệ tán sỏi thành công trên 97% và giảm tỷ lệ trợt niêm mạc xuống dưới 2%. Thời gian thực hiện từ quý I năm 2021 do Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình chủ trì.
2. Đào tạo và nâng cao kỹ năng xử trí biến chứng trong mổ cho kíp phẫu thuật: Tổ chức các chương trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật chuyên sâu định kỳ 6 tháng một lần, tập trung vào kỹ năng xử lý polyp niệu quản che lấp sỏi bằng cách kết hợp cắt đốt polyp bằng laser, kỹ năng bắt giữ sỏi bằng rọ Dormia khi sỏi di động. Mục tiêu 100% phẫu thuật viên ngoại niệu làm chủ kỹ thuật; triển khai trong giai đoạn 2021-2022 dưới sự phối hợp giữa Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình và Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.
3. Thiết lập quy trình quản lý và theo dõi bệnh nhân có đặt ống thông JJ: Xây dựng hệ thống nhắc lịch hẹn tái khám rút sonde JJ tự động qua hệ thống thông tin bệnh viện sau can thiệp 4 tuần, kết hợp siêu âm kiểm tra lưu thông đường tiểu và xét nghiệm chức năng thận. Mục tiêu đạt 100% bệnh nhân được rút sonde JJ đúng thời hạn, loại trừ hoàn toàn nguy cơ đọng sỏi quanh ống thông; thực hiện thường quy từ năm 2021 do Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa Khám bệnh điều phối.
4. Bảo trì và nâng cấp đồng bộ trang thiết bị nội soi tán sỏi: Thực hiện chế độ kiểm định, bảo dưỡng định kỳ hàng quý đối với nguồn phát laser, hệ thống camera phẫu trường và dây dẫn sợi quang; lập kế hoạch đầu tư thêm hệ thống ống soi niệu quản mềm trong giai đoạn 2022-2025. Mục tiêu bảo đảm độ sẵn sàng của máy móc đạt 99,5%, nâng cao tuổi thọ thiết bị do Phòng Vật tư - Thiết bị y tế bệnh viện thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu tuyến huyện và tuyến tỉnh: Nắm bắt chi tiết các bước kỹ thuật thao tác lâm sàng, cách xử lý các tình huống khó khăn như lỗ niệu quản hẹp, u tuyến tiền liệt thùy giữa chèn ép hoặc sỏi bám dính niêm mạc dạng polyp.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ Y học): Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, cách xây dựng các tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật và phân tích thống kê y sinh học.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế tuyến cơ sở: Tiếp cận dữ liệu thực chứng về tính khả thi, hiệu quả kinh tế y tế và độ an toàn khi đầu tư triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi tán sỏi laser tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện.
• Bác sĩ đa khoa và Bác sĩ nội tiết niệu: Nâng cao kiến thức chẩn đoán, xác định chính xác các tiêu chuẩn chỉ định - chống chỉ định can thiệp nội soi tán sỏi ngược dòng, từ đó thực hiện tư vấn, chuyển tuyến và theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau mổ đúng phác đồ.

Câu hỏi thường gặp

Ưu điểm vượt trội của tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium so với tán sỏi bằng xung hơi là gì?
Laser Holmium sử dụng hiệu ứng quang nhiệt với bước sóng 2.1 µm, có khả năng tán vụn mọi loại sỏi có thành phần hóa học khác nhau thành bụi mịn dưới 0,5 mm. Khác với xung hơi tạo lực cơ học mạnh dễ làm sỏi bay ngược lên thận, laser tán êm ái, hạn chế tối đa nguy cơ thủng niệu quản và rút ngắn thời gian mổ còn khoảng 30-35 phút.

Những trường hợp nào chống chỉ định thực hiện nội soi ngược dòng tán sỏi bằng laser?
Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm bệnh nhân có hẹp niệu đạo không đặt được máy soi, nhiễm khuẩn tiết niệu đang tiến triển chưa kiểm soát, rối loạn đông máu nặng hoặc dị dạng cơ xương khớp không nằm được tư thế sản khoa. Đối với sỏi niệu quản một phần ba trên kích thước lớn hơn 15 mm, can thiệp nội soi bán cứng có nguy cơ đẩy sỏi lên thận cao nên cần cân nhắc các phương pháp khác.

Tại sao phải đặt sonde JJ sau khi tán sỏi và thời gian lưu ống thông là bao lâu?
Sonde JJ có chức năng nong rộng lòng niệu quản, chống phù nề niêm mạc, đảm bảo dòng chảy lưu thông nước tiểu thông suốt từ thận xuống bàng quang và ngăn ngừa biến chứng chít hẹp niệu quản về sau. Theo quy trình nghiên cứu chuẩn, ống thông JJ được lưu trong cơ thể và hẹn rút sau phẫu thuật đúng 4 tuần (khoảng 30 ngày).

Phương pháp này có thể áp dụng an toàn tại các bệnh viện tuyến huyện hay không?
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình đã chứng minh kỹ thuật này hoàn toàn khả thi và an toàn tại tuyến huyện với tỷ lệ thành công đạt 97,5% và tỷ lệ tai biến dưới 5%. Điều kiện tiên quyết là đơn vị cần được trang bị dàn máy nội soi, máy laser chuyên dụng và kíp phẫu thuật được đào tạo bài bản.

Bệnh nhân cần chuẩn bị những gì trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi tán sỏi?
Người bệnh cần hoàn thành đầy đủ các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, chức năng thận, chụp X-quang hệ tiết niệu và siêu âm ổ bụng. Bệnh nhân phải nhịn ăn uống tuyệt đối tối thiểu 6 giờ trước phẫu thuật, được thụt tháo làm sạch đại tràng và sử dụng kháng sinh dự phòng tĩnh mạch trước mổ nhằm ngăn chặn triệt để nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.

Kết luận

• Hiệu quả điều trị vượt trội: Kỹ thuật nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium đạt tỷ lệ thành công 97,5% trên nhóm bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn một phần ba giữa và một phần ba dưới.
• Tính an toàn và ít sang chấn: Thời gian can thiệp ngắn (trung bình 32,5 phút), thời gian nằm viện chỉ 2,4 ngày, tỷ lệ biến chứng thấp dưới 5% và không ghi nhận các tai biến nặng nề như đứt niệu quản hay thủng lớn.
• Giá trị học thuật và thực tiễn: Khẳng định sự tối ưu của năng lượng Laser Holmium và máy soi bán cứng 9.5 Fr trong điều trị sỏi niệu quản, làm cơ sở khoa học cho việc nhân rộng kỹ thuật tại các bệnh viện tuyến cơ sở.
• Định hướng phát triển kỹ thuật: Kế hoạch tiếp tục hoàn thiện năng lực can thiệp chuyên sâu, tiến tới triển khai hệ thống nội soi ống mềm tán sỏi niệu quản một phần ba trên và sỏi đài bể thận trong giai đoạn 2021-2025.
• Khuyến nghị hành động: Các cơ sở y tế tuyến huyện đủ điều kiện nhân lực và trang thiết bị cần chủ động triển khai thường quy phương pháp nội soi tán sỏi laser nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm tải cho tuyến trên và tối ưu hóa lợi ích phục hồi sức khỏe cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý của hệ tiết niệu, chỉ sau nhiễm khuẩn đƣờng niệu và các bệnh của tuyến tiền liệt [62]. Tại Việt Nam, sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%, đứng thứ hai sau sỏi thận [44]. Sỏi niệu quản thƣờng là sỏi thận di chuyển xuống [51]. Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nƣớc tiểu.

Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ thận ứ nƣớc, thận ứ mủ, suy thận. Vì vậy, việc xử lý sỏi niệu quản một cách nhanh chóng, với một phƣơng pháp an toàn và hiệu quả là rất cần thiết. Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phƣơng pháp điều trị sỏi tiết niệu ít sang chấn ngày càng phổ biến nhƣ phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi. Theo thời gian, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phƣơng pháp điều trị rất hiệu quả, tỷ lệ thành công cao [15].

Ở nƣớc ta, trong những năm gần đây nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lƣợng laser holmium đã đƣợc triển khai rộng rãi trên toàn quốc, bởi nhƣng ƣu điểm riêng, nhƣ: phƣơng pháp có thể áp dụng đƣợc ở mọi cơ sở y tế có dàn máy nội soi, máy phát tia laser kích thƣớc nhỏ nên dễ di chuyển, dây dẫn tia laser nhỏ phù hợp với các loại ống soi niệu quản, tia laser mạnh phá các loại sỏi hiệu quả, có sự an toàn cao, thời gian phẫu thuật nhanh, ít tổn thƣơng niệu quản. Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tán sỏi thành công từ 91,1% tới 98,2% ; tỷ lệ tai biến dƣới 10% [37], [41], [43]. Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên đã áp dụng phƣơng pháp nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản sử dụng năng lƣợng laser 2 holmium từ tháng 02 năm 2018 và đạt đƣợc kết quả nhất định.Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật, đồng thời làm rõ các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật là cần thiết để từ đó nâng cao chất lƣợng điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên” với mục tiêu: 1.

Đánh giá kết quả nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên giai đoạn từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2020 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.

Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đƣờng kính trong khoảng 3 - 4 mm [6], [12], [22], [28], [56]. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc [56] 4 * Cấu tạo và hình thể trong Niệu quản đƣờng kính 4-6mm cấu tạo gồm nhiều lớp. Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: * Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn.

Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào [17]. * Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [17].

* Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [17]. Các lớp của niệu quản [17] 5 Niệu quản bắt đầu từ vị trí nối giữa bể thận- niệu quản,nằm sau động mạch và tĩnh mạch thận. Sau đó đi xuống dƣới dọc theo cạnh trƣớc của cơ thắt lƣng chậu.

Niệu quản phải liên quan đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và mạc treo. Khi đi vào đoạn chậu, niệu quản chạy trƣớc động mạch chậu, thƣờng ở đoạn tách của động mạch chậu chung ra các nhánh động mạch chậu trong, chậu ngoài [17]. Do vị trí của niệu quản gần 1 số đoạn ruột nên khi ruột bị viêm, ác tính từ hồi tràng, ruột thừa, đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma có thể liên quan đến niệu quản gây rò hoặc tắc nghẽn niệu quản. Ở nữ ,niệu quản khi vào đáy chậu nằm sau động mạch tử cung và liên quan gần tới cổ tử cung.vì vậy khi cắt tử cung có thể phạm phải niệu quản.

Ngoài ra các bệnh lí ống dẫn trứng, vòi trứng có thể ảnh hƣởng đến niệu quản ở vùng chậu. Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang [6], [12]. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12F).

Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [12]. Ba vị trí hẹp của niệu quản [49] 6 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới: Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [12]. Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo trên của xƣơng chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thƣờng bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản[12].

Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau giữa nam và nữ [12]. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung [12].

Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [12]. Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một 7 van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [28].

Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn. Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xƣơng cùng [19]. Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xƣơng cùng chạy xuống bờ dƣới xƣơng cùng [19]. Niệu quản đoạn dƣới (lower ureter): Chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng xuống bàng quang [19].

Phân chia niệu quản [49] I: Niệu quản đoạn 1/3 trên; II: Niệu quản 1/3 giữa; III: Niệu quản 1/3 dƣới; UO( Ureteral orifice): Vị trí lỗ niệu quản Hệ thống mạch máu và thần kinh của niệu quản 8 Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dƣới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dƣới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú quanh niệu quản [17].

Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên [17]. Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [17]. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thƣờng phải xác định đƣợc đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột sống.