ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý của hệ tiết niệu, chỉ sau nhiễm khuẩn đƣờng niệu và các bệnh của tuyến tiền liệt [62]. Tại Việt Nam, sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%, đứng thứ hai sau sỏi thận [44]. Sỏi niệu quản thƣờng là sỏi thận di chuyển xuống [51]. Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nƣớc tiểu.
Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ thận ứ nƣớc, thận ứ mủ, suy thận. Vì vậy, việc xử lý sỏi niệu quản một cách nhanh chóng, với một phƣơng pháp an toàn và hiệu quả là rất cần thiết. Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phƣơng pháp điều trị sỏi tiết niệu ít sang chấn ngày càng phổ biến nhƣ phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi. Theo thời gian, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phƣơng pháp điều trị rất hiệu quả, tỷ lệ thành công cao [15].
Ở nƣớc ta, trong những năm gần đây nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lƣợng laser holmium đã đƣợc triển khai rộng rãi trên toàn quốc, bởi nhƣng ƣu điểm riêng, nhƣ: phƣơng pháp có thể áp dụng đƣợc ở mọi cơ sở y tế có dàn máy nội soi, máy phát tia laser kích thƣớc nhỏ nên dễ di chuyển, dây dẫn tia laser nhỏ phù hợp với các loại ống soi niệu quản, tia laser mạnh phá các loại sỏi hiệu quả, có sự an toàn cao, thời gian phẫu thuật nhanh, ít tổn thƣơng niệu quản. Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tán sỏi thành công từ 91,1% tới 98,2% ; tỷ lệ tai biến dƣới 10% [37], [41], [43]. Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên đã áp dụng phƣơng pháp nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản sử dụng năng lƣợng laser 2 holmium từ tháng 02 năm 2018 và đạt đƣợc kết quả nhất định.Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật, đồng thời làm rõ các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật là cần thiết để từ đó nâng cao chất lƣợng điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên” với mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên giai đoạn từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2020 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng laser holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.
Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đƣờng kính trong khoảng 3 - 4 mm [6], [12], [22], [28], [56]. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc [56] 4 * Cấu tạo và hình thể trong Niệu quản đƣờng kính 4-6mm cấu tạo gồm nhiều lớp. Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: * Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn.
Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào [17]. * Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [17].
* Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [17]. Các lớp của niệu quản [17] 5 Niệu quản bắt đầu từ vị trí nối giữa bể thận- niệu quản,nằm sau động mạch và tĩnh mạch thận. Sau đó đi xuống dƣới dọc theo cạnh trƣớc của cơ thắt lƣng chậu.
Niệu quản phải liên quan đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và mạc treo. Khi đi vào đoạn chậu, niệu quản chạy trƣớc động mạch chậu, thƣờng ở đoạn tách của động mạch chậu chung ra các nhánh động mạch chậu trong, chậu ngoài [17]. Do vị trí của niệu quản gần 1 số đoạn ruột nên khi ruột bị viêm, ác tính từ hồi tràng, ruột thừa, đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma có thể liên quan đến niệu quản gây rò hoặc tắc nghẽn niệu quản. Ở nữ ,niệu quản khi vào đáy chậu nằm sau động mạch tử cung và liên quan gần tới cổ tử cung.vì vậy khi cắt tử cung có thể phạm phải niệu quản.
Ngoài ra các bệnh lí ống dẫn trứng, vòi trứng có thể ảnh hƣởng đến niệu quản ở vùng chậu. Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang [6], [12]. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12F).
Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [12]. Ba vị trí hẹp của niệu quản [49] 6 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới: Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [12]. Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo trên của xƣơng chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thƣờng bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản[12].
Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau giữa nam và nữ [12]. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung [12].
Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [12]. Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một 7 van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [28].
Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn. Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xƣơng cùng [19]. Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xƣơng cùng chạy xuống bờ dƣới xƣơng cùng [19]. Niệu quản đoạn dƣới (lower ureter): Chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng xuống bàng quang [19].
Phân chia niệu quản [49] I: Niệu quản đoạn 1/3 trên; II: Niệu quản 1/3 giữa; III: Niệu quản 1/3 dƣới; UO( Ureteral orifice): Vị trí lỗ niệu quản Hệ thống mạch máu và thần kinh của niệu quản 8 Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dƣới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dƣới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú quanh niệu quản [17].
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên [17]. Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [17]. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thƣờng phải xác định đƣợc đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột sống.