ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20 triệu trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là 12/1. Tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11].
Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng tấm lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho thành sau ống bẹn [24]. Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa.
Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48]. Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp bệnh nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau 2 mổ ngắn hơn so với các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay,.Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp từ 3,2% đến 7,7%, tỷ lệ tái phát thấp từ 0 % đến 0,96% với thời gian theo dõi từ 12 tháng đến 8 năm [3], [4], [15], [18].
Tại Thái Nguyên, khoa ngoại Tiêu hóa – Gan mật đã điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2015. Việc tiến hành một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ra sao, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái phát là bao nhiêu, các yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là cần thiết nhằm nâng cao kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ 1/2016-2/2019.
Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1. Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.1 Các cân cơ vùng bẹn [52] Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10]. Các dây chằng: Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị 4 đùi.
Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [1], [10]. Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.
Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52] Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Mạch máu vùng bẹn: Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch: 5 Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi.
Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu. Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi. Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp.
ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1]. Thần kinh vùng bẹn: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi. Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein.
Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh 6 đùi đi dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10].
Ống bẹn: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1. Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn.
Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52] Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong. Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. 7 Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.
Phúc mạc phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu.
Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10].
Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52] 8 Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.