Tổng quan nghiên cứu

Quy trình kiểm soát thu chi đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo tính minh bạch, an toàn tài chính và nâng cao hiệu quả vận hành tại các cơ sở y tế công lập. Tại Bệnh viện C Đà Nẵng – bệnh viện đa khoa Hạng I trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 765 giường bệnh, 43 khoa, phòng, trung tâm cùng đội ngũ 730 cán bộ viên chức và người lao động, khối lượng giao dịch tài chính phát sinh hàng ngày là rất lớn. Số liệu thực tế cho thấy nguồn kinh phí thường xuyên từ ngân sách nhà nước cấp năm 2023 đạt 69.993 triệu đồng, trong khi nguồn thu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng áp đảo trên 80% tổng nguồn thu sự nghiệp của toàn viện.

Là đơn vị sự nghiệp y tế nhóm 3 (tự bảo đảm một phần chi thường xuyên), bệnh viện phải đối mặt với bài toán kép: vừa tối ưu hóa nguồn lực tài chính, tiết kiệm chi phí, vừa nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh để phục vụ tốt cho cán bộ trung, cao cấp và nhân dân khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Đề án tập trung nghiên cứu, đánh giá toàn diện thực trạng quy trình kiểm soát thu chi giai đoạn 2021 - 2023, nhận diện các nút thắt trong việc phân công phân nhiệm, đối chiếu chứng từ và quản lý dữ liệu. Mục tiêu trọng tâm là xây dựng hệ thống giải pháp hoàn thiện quy trình kiểm soát nội bộ, hướng tới mục tiêu kiểm soát chính xác trên 98% các luồng tiền tệ, cắt giảm 35% thời gian xử lý thủ tục quyết toán và giảm thiểu tối đa các rủi ro thất thoát trong quản trị bệnh viện công lập.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng khung lý thuyết kiểm soát nội bộ theo chuẩn mực quốc tế COSO, bao gồm 5 bộ phận cấu thành cơ bản: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin và truyền thông, cùng Hoạt động giám sát. Trong môi trường bệnh viện công lập, các thủ tục kiểm soát thu chi được vận hành nhằm bảo đảm tính hữu hiệu và hiệu quả của hoạt động, tính đáng tin cậy của báo cáo tài chính và sự tuân thủ pháp luật.

Khung lý thuyết của đề tài gắn liền với 3 khái niệm cốt lõi:

  • Thủ tục kiểm soát tài chính công: Hệ thống các chính sách, quy định và quy trình do ban lãnh đạo thiết lập nhằm ngăn chặn gian lận, sai sót trong thu gom viện phí và giải ngân kinh phí.
  • Nguyên tắc phân công phân nhiệm: Việc tách biệt các chức năng phê duyệt, thực hiện, ghi chép và bảo quản tài sản giữa các cá nhân, bộ phận nhằm triệt tiêu nguy cơ lạm quyền.
  • Cơ chế tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp y tế: Căn cứ pháp lý theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC (chuẩn bị chuyển đổi sang Thông tư 24/2024/TT-BTC), quy định rõ các nguồn thu sự nghiệp và định mức phân bổ chi tiêu nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp được thu thập trong khung thời gian từ năm 2021 đến hết năm 2023:

  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu chuyên gia có chủ đích với toàn bộ 20 nhân sự thuộc Phòng Tài chính Kế toán (gồm 03 Thạc sĩ và 17 Cử nhân) cùng 15 cán bộ quản lý đại diện cho 43 khoa, phòng, trung tâm trong viện. Cỡ mẫu này đảm bảo bao quát 100% các mắt xích trực tiếp tham gia vào chu trình lập dự toán, thu viện phí, duyệt chi và thanh quyết toán.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Khai thác dữ liệu thứ cấp từ 3 bộ báo cáo tài chính, quyết toán ngân sách hàng năm và hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua phương pháp quan sát thực địa và phỏng vấn sâu trực tiếp cán bộ kế toán, nhân viên thu ngân và lãnh đạo phụ trách.
  • Phương pháp phân tích: Áp dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích tỷ trọng biến động, so sánh số liệu tuyệt đối và tương đối qua các năm, kết hợp phân tích lưu đồ dòng công việc. Việc lựa chọn phương pháp này giúp bóc tách chi tiết các điểm nghẽn chuyển giao chứng từ giữa các phần hành và đánh giá chính xác tính hiệu lực của từng thủ tục kiểm soát hiện hữu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và phân tích thực trạng kiểm soát thu chi tại Bệnh viện C Đà Nẵng đã chỉ ra những phát hiện then chốt sau:

  • Quy mô thu chi tăng trưởng đều đặn qua các năm: Kinh phí thường xuyên do ngân sách nhà nước cấp tăng từ 57.588 triệu đồng (năm 2021) lên 69.993 triệu đồng (năm 2023), tương ứng mức tăng 21,5%. Trong đó, riêng năm 2023 tăng thêm 5.560 triệu đồng do điều chỉnh mức lương cơ sở từ tháng 7/2023. Nguồn thu từ hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế luôn giữ vai trò chủ đạo, đạt 193.909 triệu đồng năm 2023, chiếm trên 80% tổng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện.
  • Sự phân mảnh nghiêm trọng giữa hệ thống phần mềm quản lý: Bệnh viện đang vận hành song song 2 phần mềm độc lập: Phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) và phần mềm kế toán (DAS). Do không có cơ chế tích hợp tự động qua API, 100% dữ liệu thu viện phí và tiêu hao vật tư từ HIS phải được kết xuất, in ra chứng từ giấy rồi nhân viên kế toán mới nhập thủ công lại vào phần mềm DAS. Quy trình thủ công này làm gia tăng hơn 30% thời gian xử lý và tiềm ẩn rủi ro sai sót số liệu.
  • Bất cập trong theo dõi công nợ và phương pháp định giá: Bộ phận Dược và Phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế chỉ theo dõi hàng hóa về mặt số lượng, trong khi kế toán thanh toán theo dõi công nợ tổng hợp toàn viện về mặt giá trị mà chưa chi tiết theo từng đơn vị mua hàng. Bên cạnh đó, hàng hóa nhập kho theo giá trúng thầu nhưng khi xuất kho lại áp dụng giá bình quân thời điểm, dẫn đến sự chênh lệch và không phản ánh chính xác giá trị thực tế của vật tư tiêu hao.
  • Áp lực đặc thù từ nhóm đối tượng thẻ bảo hiểm y tế chi phí cao: Do nhiệm vụ chính trị chăm sóc sức khỏe cho cán bộ trung cao cấp và lão thành cách mạng, tỷ lệ người bệnh cao tuổi mắc bệnh mãn tính điều trị kéo dài và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chiếm tỷ trọng rất lớn, làm phát sinh chi phí y tế vượt trội trong khi định mức thanh quyết toán của cơ quan bảo hiểm xã hội chưa có cơ chế đặc thù tương ứng.

Thảo luận kết quả

Thực trạng phân mảnh thông tin giữa HIS và DAS là nguyên nhân gốc rễ dẫn đến sự thiếu đồng nhất giữa số liệu theo dõi bệnh nhân và số liệu hạch toán kế toán. Sự lệch pha về thời điểm ghi nhận (viện phí theo dõi theo chu kỳ vào viện - ra viện của bệnh nhân, kho theo dõi theo tháng dương lịch) khiến thông tin tài chính cung cấp cho ban giám đốc đôi khi chỉ mang tính cục bộ.

Khi thảo luận kết quả, bức tranh tài chính toàn diện của bệnh viện được trực quan hóa qua hệ thống 3 bảng tổng hợp số liệu thu chi đa chiều cùng 7 sơ đồ luồng quy trình kiểm soát (từ lập dự toán, thu viện phí, quyết toán bảo hiểm y tế, đến chi mua sắm thuốc, vật tư và tài sản cố định). Việc trực quan hóa này làm nổi bật điểm nghẽn tại khâu kiểm soát chứng từ lưu trữ: từ năm 1976 đến nay bệnh viện mới thực hiện thủ tục tiêu hủy chứng từ hết hạn đúng 1 lần, gây quá tải không gian lưu trữ và khó khăn trong việc tra cứu đối chiếu.

So sánh với các nghiên cứu tại các bệnh viện công lập cùng hạng, điểm mạnh của Bệnh viện C Đà Nẵng là tuân thủ nghiêm ngặt quy trình rút dự toán qua cổng dịch vụ công Kho bạc Nhà nước và duy trì kiểm kê quỹ tiền mặt định kỳ hàng tháng. Tuy nhiên, việc chưa có vị trí kế toán chuyên trách công nợ đã làm chậm tiến độ đối chiếu công nợ nhà cung cấp thuốc và hóa chất so với các chuẩn mực quản trị bệnh viện hiện đại.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng, đề án đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện quy trình kiểm soát thu chi tại Bệnh viện C Đà Nẵng:

  • Tích hợp và liên thông dữ liệu tự động giữa phần mềm HIS và DAS: Ban Giám đốc chỉ đạo Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Phòng Tài chính Kế toán và nhà cung cấp phần mềm triển khai module API kết nối trực tiếp hai hệ thống. Mục tiêu là tự động hóa 100% việc đồng bộ dữ liệu thu viện phí và xuất kho dược liệu sang phần mềm kế toán, giảm 50% thời gian nhập liệu thủ công, hoàn thành trong quý 2 năm 2025.
  • Tái cơ cấu nhân sự và thiết lập vị trí Kế toán chuyên trách công nợ: Phòng Tổ chức cán bộ tham mưu cho Ban Giám đốc hoàn thiện đề án vị trí việc làm, bổ sung 01 kế toán chuyên trách theo dõi chi tiết công nợ phải trả theo từng nhà cung cấp và từng bộ phận mua sắm (Khoa Dược, Phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế, Phòng Hành chính quản trị). Giải pháp này nhằm đưa tỷ lệ đối chiếu công nợ chính xác đạt 100%, thực hiện ngay từ quý 1 năm 2025.
  • Chuẩn hóa quy trình kiểm soát mua sắm và phương pháp tính giá xuất kho: Ban hành quy chế phối hợp 5 bên giữa Khoa phòng yêu cầu, Khoa Dược/Vật tư, Hội đồng Khoa học, Phòng Tài chính Kế toán và Ban Giám đốc trong kiểm soát từ khâu dự trù đến nghiệm thu thanh toán. Chuyển đổi phương pháp định giá xuất kho vật tư, thuốc từ phương pháp bình quân thời điểm sang theo dõi trực tiếp theo giá trúng thầu từng lô nhằm phản ánh chuẩn xác chi phí điều trị.
  • Đổi mới quy chế chi tiêu nội bộ và nâng cấp quy trình lưu trữ chứng từ: Rà soát, sửa đổi Quy chế chi tiêu nội bộ theo tinh thần Thông tư 24/2024/TT-BTC có hiệu lực từ ngày 01/01/2025; đồng thời thành lập Hội đồng tiêu hủy và số hóa chứng từ kế toán tồn đọng từ năm 1976, giải phóng 70% không gian kho lưu trữ và đảm bảo 100% chứng từ được tra cứu điện tử an toàn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Đề án tốt nghiệp thạc sĩ này là tài liệu tham khảo thực tiễn và có giá trị chuyên môn cao cho 4 nhóm đối tượng:

  • Ban Giám đốc và lãnh đạo Phòng Tài chính Kế toán các bệnh viện công lập: Cung cấp khung tham chiếu thực chứng để đánh giá mức độ an toàn của hệ thống kiểm soát nội bộ, giúp các bệnh viện tự chủ nhóm 2 và nhóm 3 tối ưu hóa luồng tiền và kiểm soát chi phí hiệu quả.
  • Kế toán viên và kiểm soát viên nội bộ ngành Y tế: Nắm vững phương pháp thiết lập sơ đồ chu trình kiểm soát chi tiết từ thanh toán lương, phụ cấp phẫu thuật trực bệnh viện đến đấu thầu thuốc, vật tư tiêu hao và quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
  • Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán: Sử dụng đề án như một mô hình chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu tình huống (case study), kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết kiểm soát nội bộ COSO với các quy định pháp luật tài chính công của Việt Nam.
  • Các nhà hoạch định chính sách tại Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Tiếp cận các bằng chứng thực nghiệm về những vướng mắc trong định mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với nhóm bệnh nhân cán bộ hưu trí cao tuổi, từ đó có căn cứ điều chỉnh cơ chế tài chính y tế phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

Quy trình kiểm soát thu viện phí tại Bệnh viện C Đà Nẵng hiện được thực hiện qua các bước nào?

Quy trình thu viện phí được chia làm 3 kênh: thu tạm ứng/đồng chi trả ngoại trú, thu viện phí nội trú và thu dịch vụ theo yêu cầu. Bệnh nhân thực hiện nộp tiền tại các phòng thu viện phí chuyên biệt, kế toán xuất hóa đơn từ phần mềm HIS, nộp tiền cuối ngày cho thủ quỹ và chuyển bảng kê cho kế toán doanh thu hạch toán lên phần mềm DAS.

Điểm nghẽn lớn nhất trong việc quản lý hệ thống phần mềm tài chính tại bệnh viện là gì?

Điểm nghẽn lớn nhất là phần mềm HIS và phần mềm DAS hoàn toàn độc lập, không có cổng liên thông dữ liệu. Mọi số liệu doanh thu viện phí và xuất kho vật tư phải in ra giấy để kế toán nhập lại vào DAS, làm tiêu tốn nhiều thời gian và gây khó khăn trong việc đồng nhất số liệu đối soát.

Cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện C Đà Nẵng có đặc thù gì so với các cơ sở y tế khác?

Nguồn thu của bệnh viện mang tính đặc thù cao khi khoản thanh toán từ cơ quan bảo hiểm xã hội chiếm trên 80% tổng thu khám chữa bệnh. Bệnh viện phục vụ số lượng lớn cán bộ trung cao cấp diện bảo vệ sức khỏe với chi phí điều trị bình quân cao, tạo ra áp lực tài chính lớn trong việc cân đối hạn mức bảo hiểm y tế.

Giải pháp nào được đề xuất để nâng cao hiệu quả kiểm soát mua sắm thuốc và vật tư y tế?

Đề án đề xuất chuẩn hóa quy trình phê duyệt 5 bước: lập dự trù sát nhu cầu giường bệnh, Hội đồng Dược/Khoa học phê duyệt danh mục, thẩm định kế hoạch đấu thầu công khai, thành lập Hội đồng kiểm nhập đa thành phần và đối chiếu chặt chẽ hóa đơn với đơn giá trúng thầu trước khi giải ngân qua Kho bạc Nhà nước.

Bệnh viện cần chuẩn bị những gì để thích ứng với Thông tư 24/2024/TT-BTC thay thế Thông tư 107/2017/TT-BTC?

Bệnh viện cần khẩn trương đào tạo cập nhật hệ thống tài khoản kế toán mới cho 20 cán bộ Phòng Tài chính Kế toán, nâng cấp phân hệ hạch toán trên phần mềm DAS, rà soát lại toàn bộ danh mục tài sản cố định và điều chỉnh Quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp với quy định mới từ ngày 01/01/2025.

Kết luận

  • Đề tài đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về quy trình kiểm soát thu chi tại Bệnh viện C Đà Nẵng giai đoạn 2021 - 2023.
  • Chỉ rõ 4 hạn chế trọng yếu: sự chia cắt giữa hai hệ thống phần mềm HIS và DAS, thiếu sót vị trí kế toán chuyên trách công nợ, phương pháp xuất kho chưa theo sát giá trúng thầu và quá tải chứng từ lưu trữ từ năm 1976.
  • Xây dựng thành công hệ thống 7 sơ đồ quy trình chuẩn hóa các chu trình thu chi then chốt, bảo đảm tính phân công phân nhiệm rõ ràng giữa các phòng ban.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính đột phá về công nghệ, nhân sự và cơ chế hạch toán với lộ trình triển khai chi tiết từ đầu năm 2025.
  • Đóng góp quan trọng vào việc nâng cao năng lực tự chủ tài chính cho các bệnh viện công lập Hạng I trong kỷ nguyên chuyển đổi số y tế.

Các cơ sở y tế công lập và nhà nghiên cứu quan tâm có thể ứng dụng ngay khung giải pháp này để hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ và tối ưu hóa quản trị tài chính tại đơn vị mình.