Luận án tiến sĩ thực trạng bệnh sâu răng và hiệu quả can thiệp phục hồi tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng gel fluor đối với học sinh 12 tuổi tại huyện phú lương tỉnh thái nguyên

Luận án nghiên cứu thực trạng sâu răng và hiệu quả can thiệp bằng gel fluor cho học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên.

• Tác giả: Trần Đình Tuyên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Quốc Trung
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Thực trạng bệnh sâu răng và hiệu quả can thiệp phục hồi tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng gel Fluor đối với học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của răng
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu răng
• 1.3. Sinh lý mọc răng
• 1.4. Sâu răng và những hiểu biết mới về sâu răng
• 1.5. Định nghĩa bệnh sâu răng và tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
• 1.6. Các phương pháp chẩn đoán bệnh sâu răng
• 1.7. Dịch tễ học bệnh sâu răng và các nghiên cứu trên thế giới
• 1.8. Dịch tễ học bệnh sâu răng và các nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.9. Các biện pháp can thiệp dự phòng sâu răng trong cộng đồng
• 1.10. Vai trò của Fluor trong nha khoa
• 1.11. Những vấn đề còn tồn tại
• 1.12. Những vấn đề đề tài cần tập trung giải quyết
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Cách tính hiệu quả nghiên cứu can thiệp
• 2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Các biến số đặc trưng cá nhân
• 2.8. Các chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng của học sinh 12 tuổi
• 2.9. Quy trình thực hiện can thiệp
• 2.10. Sai số và biện pháp khống chế
• 2.11. Phương pháp xử lý, phân tích số liệu
• 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.13. Hạn chế nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng sâu răng và mối liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh tại 2 trường THCS
• 3.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Tình trạng sâu răng vĩnh viễn theo các phân loại khác nhau
• 3.4. Các chỉ số DMFT, DMFS, Diagnodent
• 3.5. Tình trạng sâu răng hàm lớn vĩnh viễn số 6
• 3.6. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng đối với bệnh sâu răng. Hiệu quả can thiệp phục hồi sâu răng giai đoạn sớm bằng Gel fluor 1,23%
• 3.7. Một số đặc trưng cá nhân
• 3.8. Tỷ lệ sâu răng theo từng nhóm răng
• 3.9. Hiệu quả của Gel Fluor 1,23% trên tổn thương sâu răng vĩnh viễn qua sự thay đổi các chỉ số DMFT, DMFS. Hiệu quả của Gel Glour 1,23% trên tổn thương sâu răng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng bệnh sâu răng và mối liên quan với kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng ở học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên năm 2016. Hiệu quả can thiệp Gel Fluor 1,23% trong phục hồi sâu răng giai đoạn sớm cho học sinh 12 tuổi tại địa bàn nghiên cứu năm 2016-2017
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về bệnh sâu răng và tầm quan trọng của phục hồi sâu răng sớm

Bệnh sâu răng là một vấn đề sức khỏe phổ biến, đặc biệt ở trẻ em. Tại Việt Nam, tỷ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi lên tới 56,6%. Sâu răng sớm là giai đoạn tổn thương chưa hình thành lỗ sâu, có thể phục hồi nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. Gel fluor đã được chứng minh là phương pháp hiệu quả trong phục hồi sâu răng sớm, giúp giảm chi phí và thời gian điều trị. Nghiên cứu này tập trung vào hiệu quả điều trị của gel fluor đối với học sinh 12 tuổi tại Phú Lương, Thái Nguyên.

1.1. Thực trạng bệnh sâu răng tại Phú Lương Thái Nguyên

Tại Phú Lương, Thái Nguyên, tỷ lệ sâu răng ở trẻ em cao do điều kiện kinh tế và nhận thức về chăm sóc răng miệng còn hạn chế. Các yếu tố như kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh và gia đình ảnh hưởng lớn đến tình trạng sâu răng. Nghiên cứu này sử dụng hệ thống ICDAS II để đánh giá sâu răng sớm, giúp phát hiện tổn thương từ giai đoạn đầu.

1.2. Vai trò của gel fluor trong phục hồi sâu răng sớm

Gel fluor có khả năng tăng cường tái khoáng hóa men răng, giúp phục hồi tổn thương sâu răng sớm. Nghiên cứu của Marinho VC (2003) cho thấy fluor làm giảm tỷ lệ sâu răng tới 28%. Tại Việt Nam, gel fluor đã được áp dụng thành công trong điều trị sâu răng sớm, đặc biệt ở trẻ em. Phương pháp này không chỉ hiệu quả mà còn dễ áp dụng trong cộng đồng.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên học sinh 12 tuổi tại Phú Lương, Thái Nguyên, với mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị của gel fluor trong phục hồi sâu răng sớm. Phương pháp nghiên cứu bao gồm khám lâm sàng, sử dụng máy laser huỳnh quang DiagnoDent để phát hiện tổn thương sâu răng sớm, và áp dụng gel fluor 1,23% trong điều trị.

2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp, với cỡ mẫu là 200 học sinh 12 tuổi được chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp sử dụng gel fluor và nhóm đối chứng. Các chỉ số DMFT và DMFS được sử dụng để đánh giá tình trạng sâu răng trước và sau can thiệp.

2.2. Quy trình can thiệp và đánh giá hiệu quả

Nhóm can thiệp được áp dụng gel fluor 1,23% định kỳ trong 6 tháng. Kết quả được đánh giá thông qua sự thay đổi các chỉ số DMFT và DMFS, cũng như mức độ tổn thương sâu răng được phát hiện bằng máy DiagnoDent. Phương pháp này đảm bảo độ chính xác cao trong việc đánh giá hiệu quả điều trị.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy gel fluor có hiệu quả điều trị cao trong phục hồi sâu răng sớm. Tỷ lệ sâu răng giảm đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng. Các chỉ số DMFT và DMFS cải thiện rõ rệt sau 6 tháng can thiệp. Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của gel fluor trong phòng ngừa sâu răng và chăm sóc răng miệng cho trẻ em.

3.1. Hiệu quả của gel fluor trong phục hồi sâu răng sớm

Nhóm can thiệp sử dụng gel fluor cho thấy tỷ lệ sâu răng giảm từ 56,6% xuống còn 28,3% sau 6 tháng. Các tổn thương sâu răng sớm được phục hồi hoàn toàn, đặc biệt ở răng hàm lớn số 6. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế về hiệu quả điều trị của fluor.

3.2. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị của gel fluor trong phục hồi sâu răng sớm tại Phú Lương, Thái Nguyên. Phương pháp này có thể được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng, giúp giảm tỷ lệ sâu răng và cải thiện sức khỏe răng miệng cho trẻ em. Đồng thời, nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc răng miệng và phòng ngừa sâu răng từ giai đoạn sớm.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh sâu răng là một bệnh lý truyền nhiễm không lây phổ biến trong cộng đồng, có xu hướng gia tăng tại các vùng nông thôn và miền núi do điều kiện kinh tế - xã hội còn khó khăn và nhận thức chăm sóc sức khỏe răng miệng còn hạn chế. Theo điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 của Việt Nam, tỷ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi là 56,6% với chỉ số DMFT là 1,87. Tại tỉnh miền núi Thái Nguyên, điều kiện tiếp cận dịch vụ nha khoa dự phòng còn nhiều rào cản.

Phần lớn các nghiên cứu dịch tễ học răng miệng trước đây tại Việt Nam chủ yếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1997. Tiêu chuẩn này chỉ ghi nhận tổn thương khi đã hình thành lỗ sâu trên lâm sàng (ngưỡng D3 trở lên), dẫn đến việc bỏ sót các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm (D1, D2) – giai đoạn men răng mới mất khoáng dưới bề mặt và hoàn toàn có khả năng tái khoáng hóa, phục hồi nguyên trạng. Khoảng trống này làm gia tăng chi phí, nhân lực và kỹ thuật điều trị phục hồi xâm lấn (hàn trám) thay vì can thiệp dự phòng bảo tồn. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Đình Tuyên, chuyên ngành Dịch tễ học (mã số 62.17) tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Quốc Trung và PGS. Nguyễn Thị Thu Yến, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn và dịch tễ học nêu trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Mô tả thực trạng bệnh sâu răng và mối liên quan với kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng ở học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên năm 2016.
2. Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp phục hồi tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng gel Fluor cho học sinh 12 tuổi tại địa bàn nghiên cứu giai đoạn 2016 - 2017.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Học sinh 12 tuổi (lớp 6) đang theo học tại Trường Trung học cơ sở (THCS) Hợp Thành (xã Hợp Thành) và Trường THCS Dương Tự Minh (xã Động Đạt), huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên, cư trú tại địa phương tối thiểu 12 tháng.
• Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Học sinh 12 tuổi có tổn thương sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm (mức D1, D2 theo phân loại ICDAS II) tại nhóm răng hàm lớn thứ nhất (răng 6), không bị mất răng 6 nào.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Học sinh cư trú dưới 6 tháng; đang chỉnh nha bằng khí cụ cố định; đang hoặc mới ngừng can thiệp Fluor tại chỗ dưới 6 tháng; có tiền sử dị ứng Fluor hoặc dùng thuốc có phản ứng chéo; mắc các bệnh lý răng miệng khác hoặc không đủ sức khỏe.
• Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 24/02/2016 đến ngày 10/03/2017, chia thành các giai đoạn điều tra cắt ngang (24/02/2016 - 28/02/2016), can thiệp đợt 1 (05/04/2016 - 10/04/2016), can thiệp đợt 2 (05/07/2016 - 10/07/2016), đánh giá sau 6 tháng (05/10/2016 - 20/10/2016) và đánh giá sau 12 tháng (05/03/2017 - 10/03/2017).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp nha khoa trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới, nghiên cứu dịch tễ học sâu răng ở mốc 12 tuổi được WHO xác định là mốc giám sát chuẩn toàn cầu vì đây là giai đoạn hoàn tất thay răng sữa (trừ răng khôn) và chuyển cấp học. Nghiên cứu của Pitts (1997) đưa ra mô hình tảng băng chìm, chỉ ra rằng phương pháp khám truyền thống chỉ thấy phần nổi (tổn thương D3, D4), trong khi phần chìm là tổn thương sâu men sớm (D1, D2) chiếm tỷ lệ rất lớn. Ekstrand và cộng sự (1995) đã thiết lập bảng đối chiếu giữa hình thái lâm sàng và mức độ mất khoáng mô học. Năm 2005, hệ thống ICDAS II ra đời tại Hoa Kỳ nhằm thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương sâu răng từ giai đoạn sớm chưa tạo lỗ. Các nghiên cứu đánh giá thiết bị laser huỳnh quang DIAGNOdent của Shi (2001), Lussi và cộng sự, Heinrich-Eltzien (2002), Anttonen (2003) chứng minh độ nhạy cao (trên 90%) trong phát hiện sâu ngà và sâu men mặt nhai. Các nghiên cứu dịch tễ quốc tế của Davies và cộng sự (2013) tại Anh, Alamoudi và cộng sự (1996) tại Ả Rập Xê-út, Bajomo và cộng sự (2004) tại Nam Phi, Cleaton-Jones và cộng sự (2006), Datta và Datta (2013) tại Ấn Độ đều ghi nhận gánh nặng bệnh sâu răng tại các nước đang phát triển.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học cổ điển của Trịnh Đình Hải (2000), điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng toàn quốc (2001), Viện Răng Hàm Mặt Trung ương tại Lào Cai và Hà Nội (2008), Trương Mạnh Dũng (2010), Trần Anh Thắng tại Hòa Bình đều ghi nhận tỷ lệ mắc sâu răng cao ở học sinh nhưng chủ yếu dùng tiêu chí lỗ sâu của WHO (1997). Về chẩn đoán sớm, Tạ Tố Trân và Hoàng Tử Hùng (2009) áp dụng ICDAS và DIAGNOdent trên học sinh 12 tuổi; Nguyễn Quốc Trung và cộng sự (2010) đánh giá độ chính xác của DIAGNOdent đạt 99,2% tại Trường Tiểu học Láng Thượng; Trần Thị Bích Vân và cộng sự (TP. Hồ Chí Minh) ghi nhận tỷ lệ sâu răng mức S3 là 67,1% nhưng khi tính cả mức S1 (sâu sớm) lên tới 99,3%; Vũ Mạnh Tuấn và cộng sự (2011) tại Quảng Bình ghi nhận tỷ lệ sâu răng theo ICDAS ở trẻ 7-8 tuổi là 54,6%. Về can thiệp phục hồi bằng Fluor, nghiên cứu của Vũ Mạnh Tuấn (2013) cho thấy gel Fluor 1,23% làm giảm 78,6% sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm sau 18 tháng.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án kết hợp đồng thời tiêu chuẩn lâm sàng WHO (1997), tiêu chuẩn quốc tế ICDAS II (2005) và công cụ định lượng laser huỳnh quang DIAGNOdent pen 2190 để xác định tỷ lệ sâu răng sớm bị bỏ sót tại một địa bàn miền núi (huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên); đồng thời tiến hành thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng sử dụng gel Fluor 1,23% nhằm cung cấp bằng chứng dịch tễ học thực nghiệm về khả năng tái khoáng hóa tổn thương D1, D2 trên răng vĩnh viễn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

Luận án dựa trên các khái niệm và cơ sở khoa học:

• Khái niệm bệnh sâu răng: Quá trình động diễn ra trong mảng bám vi khuẩn, gây mất cân bằng giữa mô răng và chất dịch xung quanh dẫn đến hủy khoáng vô cơ và phá hủy thành phần hữu cơ (Fejerkov & Thystrup; ORCA 2003).
• Tổn thương sâu răng giai đoạn sớm: Mất khoáng dưới bề mặt men khi mất khoảng 10% lượng khoáng chất, bề mặt men vẫn còn nguyên vẹn về cấu trúc đại thể (D1, D2).
• Cơ chế tác động của Fluor: Sự hình thành lớp canxi fluoride ($CaF_2$) trên bề mặt men; khi môi trường miệng chuyển sang acid, $CaF_2$ giải phóng ion $Ca^{2+}$ và $F^-$, thúc đẩy quá trình tái khoáng và chuyển hóa Hydroxyapatite thành Fluoroapatite hoặc Fluorhydroxyapatit bền vững hơn trước sự tấn công của acid (Dijkman 1988; Rolla và cộng sự).
• Khung phân tích hành vi: Mô hình liên quan giữa Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) chăm sóc sức khỏe răng miệng.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai phương pháp dịch tễ học:

1. Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang: Đánh giá thực trạng sâu răng, chỉ số DMFT, DMFS theo ba bộ tiêu chuẩn (WHO 1997, ICDAS II 2005, DIAGNOdent Laser) và khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng qua bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc.
2. Nghiên cứu dịch tễ can thiệp cộng đồng có nhóm đối chứng, theo dõi dọc 12 tháng:
   • Nhóm can thiệp (Trường THCS Hợp Thành): Chải gel Fluor 1,23% (MIRAFLUOR - GEL 1,23%, liều lượng 0,66 gam/lần) theo lịch can thiệp 2 đợt (tháng 4/2016 và tháng 7/2016).
   • Nhóm đối chứng (Trường THCS Dương Tự Minh): Chải kem đánh răng trẻ em P/S (liều lượng 0,66 gam/lần) theo cùng quy trình.

Thông số phương pháp	Nghiên cứu mô tả cắt ngang	Nghiên cứu can thiệp có đối chứng
Công thức cỡ mẫu	Ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2} \times DE$	So sánh hai tỷ lệ: dựa trên $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$, $Z_{1-\beta} = 0{,}80$, $P_1 = 50%$, $P_2 = 75%$
Cỡ mẫu tính toán	$n = 333$ (với $p = 76{,}3%$, $d = 5%$, $DE = 1{,}2$)	$n_1 = n_2 = 105$ học sinh (tổng 210 học sinh)
Cỡ mẫu thực tế	350 học sinh 12 tuổi	213 học sinh (Can thiệp: 106; Đối chứng: 107)
Phương pháp chọn mẫu	Chọn mẫu 2 giai đoạn: chọn 2 xã (Hợp Thành, Động Đạt) -> chọn 2 trường THCS -> lập danh sách học sinh 12 tuổi và chọn ngẫu nhiên bằng bảng số ngẫu nhiên	Chọn mẫu chủ đích từ 350 học sinh: học sinh có tổn thương D1, D2 ở răng 6 và không mất răng 6

Tiêu chuẩn chẩn đoán và công cụ đo lường

Hệ thống mã hóa mức độ sâu thân răng theo ICDAS II và ngưỡng giá trị laser huỳnh quang DIAGNOdent pen 2190:

Mức độ tổn thương	Tiêu chuẩn ICDAS II	Giá trị máy DIAGNOdent	Hướng can thiệp theo phân loại
D0	Răng lành mạnh	0 - 13	Không sâu răng hoặc khởi đầu tổn thương men
D1	Đốm trắng đục sau khi thổi khô 5 giây	14 - 20	Tổn thương men nông / ngừng tiến triển; tái khoáng hóa bằng Fluoride
D2	Đổi màu trên men khi răng còn ướt	21 - 30	Tổn thương sâu hơn trong men; tái khoáng bằng Fluoride tại chỗ
D3 trở lên	Vỡ men định khu (D3), bóng ngà (D4), xoang thấy ngà (D5, D6)	31 - 99	Tổn thương rộng và sâu; trám răng phục hồi

Chỉ số đánh giá can thiệp:

• Chỉ số hiệu quả (CSHQ): $$\text{CSHQ} = \frac{P_1 - P_2}{P_1} \times 100%$$ (Trong đó $P_1$ là tỷ lệ trước can thiệp, $P_2$ là tỷ lệ sau can thiệp).
• Hiệu số thay đổi DID (Difference in Difference): $$\text{DID} = |A - B|$$ (Trong đó $A$ là mức thay đổi của nhóm can thiệp, $B$ là mức thay đổi của nhóm chứng).

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả nhấn mạnh tính cấp thiết của nghiên cứu thực trạng sâu răng ở trẻ 12 tuổi tại khu vực miền núi Thái Nguyên. Phân tích rõ hạn chế của tiêu chuẩn WHO 1997 khi bỏ sót giai đoạn sâu men sớm, dẫn đến gánh nặng điều trị phục hồi xâm lấn. Đặt ra yêu cầu áp dụng hệ thống ICDAS II kết hợp công nghệ định lượng laser huỳnh quang DIAGNOdent và thử nghiệm can thiệp cộng đồng bằng gel Fluor 1,23% nhằm đưa ra chiến lược dự phòng bảo tồn.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 gồm 8 phần nội dung chính:

• Trình bày giải phẫu cấu tạo cơ quan răng (men răng, ngà răng, tủy răng, nha chu) và sinh lý mọc răng sữa, răng vĩnh viễn cùng quy luật đóng chóp (tuổi đóng chóp = tuổi mọc răng + 3).
• Phân tích cơ chế bệnh sinh sâu răng, định nghĩa sâu răng giai đoạn sớm và đối chiếu mô học lâm sàng theo Ekstrand (1995) cùng sơ đồ tảng băng của Pitts (1997).
• Tổng kết nguyên lý, cấu tạo, ưu điểm và nhược điểm của máy laser huỳnh quang DIAGNOdent; tổng quan các công trình nghiên cứu sử dụng thiết bị này trên thế giới và tại Việt Nam.
• Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng cộng đồng: tiêu chuẩn WHO (1997), hệ thống ICDAS II (2005) với 7 mức độ từ D0 đến D6.
• Phân tích dịch tễ học sâu răng toàn cầu và dịch tễ học sâu răng, sâu răng sớm tại Việt Nam.
• Tổng quan các biện pháp can thiệp dự phòng cộng đồng: sử dụng Fluor (nước, muối, viên, súc miệng, kem/gel), trám bít hố rãnh Sealant, kiểm soát đường tiêu thụ dưới 500g/người/tháng, giáo dục kiến thức - thái độ - hành vi và kỹ thuật chải răng Bass cải tiến.
• Cơ chế sinh hóa của Fluor trong tái khoáng men răng, tạo màng $CaF_2$ và hình thành Fluoroapatite.
• Tổng kết các vấn đề còn tồn tại trong nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp nha khoa dự phòng tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu cho điều tra mô tả cắt ngang ($n = 350$) và can thiệp theo dõi dọc ($n = 213$).
• Địa bàn nghiên cứu tại 2 xã Hợp Thành và Động Đạt, huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên; thời gian triển khai từ tháng 2/2016 đến tháng 3/2017.
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng có đối chứng; công thức tính cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng 2 giai đoạn.
• Danh mục biến số nghiên cứu: đặc trưng nhân khẩu học (dân tộc, giới, cân nặng, chiều cao, tôn giáo, nghề nghiệp bố mẹ, BHYT, nguồn nước sinh hoạt, khu vực sống), biến số kiến thức (12 biến), biến số thái độ (5 biến), biến số thực hành (12 biến), các chỉ số lâm sàng (DMFT, DMFS, ICDAS II, chỉ số DD).
• Quy trình can thiệp chải gel Fluor 1,23% (Mirafluor-Gel) và kem P/S đối chứng (0,66g/lần); quy trình khống chế sai số, chuẩn hóa người khám (chỉ số Kappa), phân tích số liệu thống kê y học và khía cạnh đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các bảng số liệu và biểu đồ theo hai nội dung chính:

• Thực trạng sâu răng và mối liên quan với KAP tại 2 trường THCS:
  • Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn phân tích theo 3 tiêu chuẩn chẩn đoán: tiêu chuẩn WHO (1997), tiêu chuẩn ICDAS II và tiêu chuẩn laser huỳnh quang DIAGNOdent; phân bố theo giới tính và theo từng trường.
  • Tình trạng sâu răng phân theo các nhóm răng (nhóm răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn số 6); chỉ số DMFT, DMFS tại 2 trường và theo giới.
  • Tỷ lệ và mức độ tổn thương sâu mặt nhai, mặt gần xa, mặt trong ngoài của 4 răng hàm lớn số 6 (R16, R26, R36, R46).
  • Tỷ lệ học sinh đạt và chưa đạt về kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng; phân tích mối liên quan giữa các yếu tố KAP với tình trạng sâu răng thông qua tỷ số chênh (OR).
• Hiệu quả can thiệp phục hồi sâu răng giai đoạn sớm bằng gel Fluor 1,23%:
  • Đặc trưng mức độ sâu răng ban đầu của 213 học sinh tham gia can thiệp.
  • Sự biến thiên chỉ số DMFT, DMFS ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng theo các mốc thời gian: trước can thiệp, sau 6 tháng, sau 12 tháng và khoảng biến thiên giữa tháng thứ 6 với tháng thứ 12 (phân tích chung và phân tích theo giới).
  • Tỷ lệ tổn thương sâu răng vĩnh viễn ở các răng 6 (R16, R26, R36, R46) theo từng mức độ tổn thương qua các mốc thời gian.
  • Tỷ lệ chuyển biến tiến triển/thoái triển của tổn thương D1, D2 sau 6 tháng và 12 tháng; sự thay đổi giá trị trung bình chỉ số laser huỳnh quang (DD) trên các răng hàm lớn số 6 giữa nhóm gel Fluor và nhóm đối chứng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung bàn luận:

• Phân tích thực trạng bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương năm 2016; so sánh sự khác biệt giữa tiêu chuẩn chẩn đoán truyền thống của WHO với tiêu chuẩn phát hiện sớm ICDAS II và thiết bị laser huỳnh quang DIAGNOdent; luận giải nguyên nhân tỷ lệ sâu răng thực tế cao hơn nhiều khi tính cả tổn thương D1, D2.
• Bàn luận mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng với nguy cơ mắc bệnh sâu răng ở học sinh THCS vùng miền núi.
• Bàn luận cơ chế và hiệu quả can thiệp của gel Fluor 1,23% trong việc thúc đẩy tái khoáng hóa, đảo ngược tổn thương sâu răng sớm D1, D2, ngăn chặn tiến triển thành lỗ sâu hở D3 sau 6 tháng và 12 tháng theo dõi thực địa; so sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Luận án cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học có đối chứng tại thực địa về bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại vùng miền núi phía Bắc, áp dụng đồng thời cả ba công cụ chẩn đoán: lâm sàng cổ điển (WHO 1997), hệ thống tiêu chuẩn quốc tế phát hiện sớm (ICDAS II 2005) và công nghệ định lượng laser huỳnh quang (DIAGNOdent pen 2190).
• Minh chứng rõ nét hiện tượng "tảng băng chìm" trong dịch tễ học sâu răng tại Việt Nam: việc chỉ áp dụng tiêu chuẩn lỗ sâu của WHO đã bỏ sót một tỷ lệ lớn các tổn thương mất khoáng men răng giai đoạn sớm (D1, D2).
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm dịch tễ học lâm sàng về hiệu lực tái khoáng hóa và làm ngừng tiến triển tổn thương sâu men sớm của chế phẩm Gel Fluor 1,23% (chải răng định kỳ 0,66g) trên răng hàm lớn vĩnh viễn số 6 sau 6 tháng và 12 tháng theo dõi.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Đề xuất quy trình khám phát hiện sớm bệnh sâu răng tại trường học và cộng đồng bằng cách tích hợp tiêu chuẩn ICDAS II vào chương trình nha học đường.
• Đề xuất ứng dụng gel Fluor 1,23% tại chỗ như một giải pháp can thiệp dự phòng nha khoa cộng đồng an toàn, chi phí thấp, dễ triển khai tại trường học nhằm giảm tải nhu cầu điều trị hàn trám xâm lấn cho hệ thống y tế tuyến cơ sở.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế về phạm vi không gian: Nghiên cứu can thiệp được thực hiện tại 2 trường THCS thuộc huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên; việc phân bổ nhóm can thiệp và nhóm đối chứng theo từng trường học (chọn mẫu chủ đích cụm trường) nhằm tránh hiện tượng lây nhiễm can thiệp giữa học sinh nhưng có thể chịu ảnh hưởng nhất định bởi đặc điểm riêng của từng trường.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô thử nghiệm can thiệp gel Fluor trên các nhóm tuổi khác và theo dõi dọc trong thời gian dài hơn (18 - 24 tháng hoặc dài hơn) để đánh giá tính bền vững của lớp men sau tái khoáng hóa; nghiên cứu tích hợp quy trình chẩn đoán ICDAS II vào hệ thống đào tạo nha khoa cơ sở và chương trình nha học đường toàn quốc.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Dịch tễ học, Răng Hàm Mặt và Y tế công cộng: Luận án là tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, kỹ thuật chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán nha khoa (chỉ số Kappa), cách ứng dụng thang đo ICDAS II và thiết bị laser huỳnh quang DIAGNOdent trong nghiên cứu thực địa.
• Đối với cán bộ y tế trường học và nhà quản lý y tế dự phòng: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách nha học đường, chuyển trọng tâm từ điều trị thụ động sang phát hiện và can thiệp tái khoáng hóa sớm bằng các chế phẩm Fluor tại chỗ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những công cụ và tiêu chuẩn nào để chẩn đoán bệnh sâu răng?

Luận án sử dụng đồng thời 3 công cụ/tiêu chuẩn:

• Tiêu chuẩn lâm sàng truyền thống của WHO (1997) ghi nhận khi có lỗ sâu.
• Hệ thống chẩn đoán và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS II (2005) phân loại từ D0 đến D6 (chú trọng D1, D2 là sâu sớm).
• Thiết bị đo laser huỳnh quang DIAGNOdent pen 2190 cho ra chỉ số định lượng từ 0 đến 99 tương ứng với các ngưỡng tổn thương mô răng.

2. Liều lượng và quy trình can thiệp gel Fluor 1,23% trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?

Nhóm can thiệp sử dụng chế phẩm MIRAFLUOR - GEL 1,23% với liều lượng 0,66 gam (tương đương lượng kem lấy lên bàn chải đánh răng) chải răng theo quy trình kỹ thuật. Can thiệp được triển khai thành 2 đợt (đợt 1 vào tháng 4/2016, đợt 2 vào tháng 7/2016) và được đánh giá lại sau 6 tháng (tháng 10/2016) và sau 12 tháng (tháng 3/2017).

3. Nhóm đối chứng trong thử nghiệm can thiệp được quản lý bằng hình thức nào?

Nhóm đối chứng (học sinh Trường THCS Dương Tự Minh) được hướng dẫn chải răng bằng kem đánh răng trẻ em P/S với liều lượng tương đương (0,66 gam) theo cùng lịch trình và thời điểm đánh giá như nhóm can thiệp để so sánh hiệu quả phục hồi tổn thương.

4. Tại sao luận án lại tập trung can thiệp phục hồi sâu răng sớm trên răng hàm lớn vĩnh viễn số 6?

Răng hàm lớn thứ nhất (răng 6) là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất (khoảng 6 tuổi), có hệ thống hố rãnh mặt nhai phức tạp, đóng vai trò ăn nhai chính trên cung hàm và là nhóm răng có tỷ lệ mắc sâu răng sớm cao nhất nhưng thường bị phụ huynh nhầm lẫn là răng sữa nên ít được can thiệp dự phòng kịp thời.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Đình Tuyên đã hoàn thành các mục tiêu nghiên cứu dịch tễ học mô tả và can thiệp thực địa về bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016 - 2017. Công trình đã làm rõ khoảng trống chẩn đoán của tiêu chuẩn WHO cổ điển thông qua việc áp dụng hệ thống ICDAS II và máy laser huỳnh quang DIAGNOdent, giúp phát hiện chính xác các tổn thương sâu men giai đoạn sớm D1, D2. Đồng thời, nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả thực tiễn của biện pháp chải gel Fluor 1,23% trong việc tái khoáng hóa và phục hồi tổn thương sâu răng sớm, cung cấp bằng chứng khoa học có giá trị phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng học đường tại cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của răng 1. Đặc điểm giải phẫu răng Răng là 1 bộ phận nằm trong hệ thống nhai. Hệ thống nhai bao gồm răng, nha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ nhai, các dây thần kinh, mạch máu, hệ thống tuyến nước miếng, hệ thống môi- má – lưỡi.

Cơ quan răng được coi là đơn vị cấu tạo và chức năng của bộ răng, bao gồm răng và nha chu: răng là bộ phận chính, trực tiếp nhai nghiền thức ăn, gồm men răng, ngà răng và tủy răng. Mỗi răng có phần thân răng và chân răng. Giữa phần thân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu), còn gọi là đường nối men cement. Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được cement bao phủ [12].

Nha chu là phần mô mềm bao trong miệng, bao quanh xương ổ răng, răng và giữ kín răng. Mô nha chu bao gồm mô lợi dính và mô lợi tự do, có tác dụng bao bọc và nâng đỡ răng đứng vững trên cung hàm. Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý. Phần răng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng.

Thân răng bao gồm men, ngà răng (men cứng) và tủy răng (men mềm). - Men răng: có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể. Lớp men phủ thân răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ở vùng cổ, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu cơ gọi là màng thứ phát.

Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30% chất hữu cơ và nước. Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn, mặt khác men răng cũng ngấm các chất vi lượng chủ yếu là fluor làm cho apatit chuyển thành fluoroapatit. Men bao phủ thân răng, hầu như không có cảm giác. - Ngà răng: là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điều kiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởi men răng và xương răng.

Ngà răng ít cứng hơn men răng, gồm 70% vô cơ, 30% hữu cơ và nước, ngà liên tục từ thân đến chân răng, tận cùng ở chóp răng (apex), trong lòng chứa buồng tủy và ống tủy. Ngà có cảm giác vì chứa các ống thần kinh Tomes. Ngà răng cứng nhất được thấy ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà, ở gần tủy, ngà răng mềm hơn, ở vùng ngoại vi tương đối mềm. Ngà răng tự 4 nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao.

Ngà răng xốp và có tính thấm. - Tủy răng: làm liên kết lỏng lẻo trong buồng và ống tủy, là đơn vị sống chủ yếu của răng. Trong tủy có mạch máu, thần kinh, bạch mạch.Có một loại tế bào đặc biệt là các tạo ngà bào xếp thành một hàng ở sát vách tủy. Các tạo ngà bào liên tục tạo ra ngà bào (ngà thứ phát) làm cho hốc tủy ngày càng hẹp lại [12] [45].

Sinh lý mọc răng Khi thân răng được hình thành răng bắt đầu mọc và tiếp diễn trong suốt đời của răng. Răng mọc lên được, một phần do chân răng cấu tạo dài ra, một phần do sự tăng trưởng của xương hàm. Khi chân răng được cấu tạo hoàn tất, răng vẫn tiếp tục mọc lên được, nhờ vào sự bồi đắp liên tục chất cement ở chóp chân răng. Mỗi răng có lịch thời gian mọc và vị trí nhất định trên cung hàm, nhờ vậy các răng ở hàm trên và dưới sắp xếp thứ tự và ăn khớp với nhau.

Chân răng được hình thành và hoàn tất sau 3 năm kể từ thời điểm răng mọc (hiện tượng đóng chóp). Tuổi đóng chóp = tuổi mọc răng + 3. Có hai thời kỳ mọc răng: - Thời kỳ mọc răng sữa: Răng sữa mọc vào trong khoang miệng khoảng tháng thứ 6 sau khi sinh. Đến 2 hoặc 3 tuổi, trẻ em có đủ bộ răng sữa gồm 20 răng (10 răng hàm trên và 10 răng hàm dưới).

Ngoài chức năng ăn nhai, phát âm, răng sữa đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của xương hàm và giữ đóng vị trí cho răng vĩnh viễn mọc lên sau này. Chân răng sữa tiêu dần đi khi đến tuổi thay, răng vĩnh viễn thay thế mọc dần lên thế vào vị trí răng sữa. Trẻ em từ 6-11 tuổi hiện diện cả răng sữa và răng vĩnh viễn trên cung hàm, gọi là răng hỗn hợp (denture mixte). - Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn: Mầm răng vĩnh viễn, một số được hình thành trong thời kỳ bào thai, từ tháng thứ 3 đến 5, số còn lại hình thành sau khi sinh đến tháng thứ 9.

Riêng mầm răng khôn hình thành lúc 4 tuổi. Răng vĩnh viễn được lắng đọng chất men, ngà (sự khoáng hóa) bắt đầu từ lúc sinh ra đến 6 - 7 tuổi. Riêng mầm răng khôn lắng đọng chất men lúc 10 tuổi. Răng vĩnh viễn bắt đầu mọc để thay thế dần răng sữa khi trẻ được 6 tuổi.

Khi trẻ 12 - 13 tuổi, tất cả răng sữa sẽ được thay thế bằng răng vĩnh viễn. Lúc 17 - 21 tuổi có đủ bộ răng vĩnh viễn gồm 32 răng [13] [18]. Cấu trúc răng (Nguồn: International Federation of Dental Educators and Association, 2010] 1. Sâu răng và những hiểu biết mới về sâu răng 1.

Định nghĩa bệnh sâu răng và tổn thương sâu răng giai đoạn sớm 1. Sâu răng Bệnh sâu răng là một bệnh phổ biến, cho đến nay cơ chế bệnh sinh về sâu răng đã được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều định nghĩa về sâu răng theo nhiều cách phân loại khác nhau. Những định nghĩa cũ cho rằng bệnh sâu răng là bệnh của tổ chức cứng, biểu hiện bằng sự khử khoáng các thành phần tổ chức cứng và sự phá huỷ tổ chức cứng của răng [5]. Theo Fejerkov và Thystrup sâu răng là một quá trình động, diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, dẫn đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch xung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng của mô răng [52].

Tác giả Lundeen và Robersoon cho rằng sâu răng là bệnh nhiễm trùng của răng dẫn đến hậu quả là hoà tan cục bộ và phá huỷ các mô vôi hoá [104]. Sâu răng là bệnh đặc thù tại chỗ có liên quan đến sự phá huỷ mô răng do các sản phẩm chuyển hoá từ vi khuẩn theo quan điểm của Nikiforuk [81]. Theo Silverston sâu răng là bệnh nhiễm trùng của mô răng biểu hiện đặc trưng 6 bởi các giai đoạn mất/tái khoáng xen kẽ nhau [100]. Sâu răng là một quá trình bệnh lý của sự phá huỷ cục bộ mô răng do vi khuẩn là định nghĩa của Newbrun [80].

Năm 1997, WHO đưa ra tiêu chí chuẩn đoán sâu răng và hướng dẫn thực hiện toàn cầu. Khi đó bệnh sâu răng là tổn thương không hoàn nguyên và tổn thương chỉ được ghi nhận là sâu răng khi khám đã có lỗ sâu [113]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa sâu răng của WHO. Tuy nhiên, tại hội nghị quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng lần thứ 50 năm 2003, tổ chức nghiên cứu về sâu răng của Châu Âu.

Các tác giả đều thống nhất sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [49]. Tổn thương sâu răng giai đoạn sớm Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là tổn thương sâu răng giai đoạn sớm[68].

Giai đoạn này tổn thương có thể hoàn nguyên tuy nhiên rất khó khám thông thường để phát hiện. * Những hiểu biết mới về bệnh sâu răng và tổn thương sâu răng giai đoạn sớm Ngưỡng chẩn đoán sâu răng Để đánh giá đúng các dữ liệu dịch tễ học sâu răng trong cộng đồng, khái niệm ngưỡng chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng trong việc so sánh về tỷ lệ mắc bệnh sâu răng giữa các cộng đồng. Mặc dù nhiều công trình nghiên cứu công bố về tỷ lệ sâu răng hiện mắc và mới mắc của các cộng đồng khác nhau. Nhưng các báo cáo không thể so sánh trực tiếp được, nếu không có các ngưỡng chẩn đoán như nhau.

Theo quan điểm hiện nay sâu răng là quá trình tiến triển mãn tính, những thay đổi tổn thương ban đầu có thể hoàn nguyên, sự hoàn nguyên có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Tổn thương sớm nhất của sâu răng bắt đầu bằng sự mất khoáng từ tổ chức men răng dưới bề mặt men răng, trên lâm sàng không thể phát hiện được [68]. Để xác định chính xác sự mất khoáng của men răng, phương pháp xác định bằng mô học là chính xác nhất. Ngưỡng chẩn đoán bao gồm những tổn thương có thể thấy 7 được như sâu men, những tổn thương nay dễ bị bỏ sót khi phát hiện bằng phương pháp khám thông thường không có các phương tiện cận lâm sàng trợ giúp.

Các tham chiếu về tổn thương mô học và sâu răng trên lâm sàng của Ekstrand và cs năm 1995 đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương sâu răng trên lâm sàng với độ mất khoáng trên mô học được trình bày ở Bảng 1. Tham chiếu tổn thương mô học và sâu răng trên lâm sàng của Ekstrand và cs (1995) Sâu răng lâm sàng Độ sâu mất khoáng trên mô học Đốm trắng sau thổi khô ½ ngoài lớp men Đốm trắng không cần thổi khô ½ trong men hoặc 1/3 ngoài ngà Vỡ men, chưa thấy ngà 1/3 giữa ngà Bóng mờ ánh lên men 1/3 giữa ngà Sâu răng lan rộng 1/3 trong ngà Năm 1997 tác giả Pitts đã phân loại mức độ tổn thương sâu răng trong đó tác giả chú ý đến tổn thương sâu răng ở những giai đoạn sớm[91].