CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của răng 1. Đặc điểm giải phẫu răng Răng là 1 bộ phận nằm trong hệ thống nhai. Hệ thống nhai bao gồm răng, nha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ nhai, các dây thần kinh, mạch máu, hệ thống tuyến nước miếng, hệ thống môi- má – lưỡi.
Cơ quan răng được coi là đơn vị cấu tạo và chức năng của bộ răng, bao gồm răng và nha chu: răng là bộ phận chính, trực tiếp nhai nghiền thức ăn, gồm men răng, ngà răng và tủy răng. Mỗi răng có phần thân răng và chân răng. Giữa phần thân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu), còn gọi là đường nối men cement. Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được cement bao phủ [12].
Nha chu là phần mô mềm bao trong miệng, bao quanh xương ổ răng, răng và giữ kín răng. Mô nha chu bao gồm mô lợi dính và mô lợi tự do, có tác dụng bao bọc và nâng đỡ răng đứng vững trên cung hàm. Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý. Phần răng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng.
Thân răng bao gồm men, ngà răng (men cứng) và tủy răng (men mềm). - Men răng: có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể. Lớp men phủ thân răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ở vùng cổ, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu cơ gọi là màng thứ phát.
Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30% chất hữu cơ và nước. Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn, mặt khác men răng cũng ngấm các chất vi lượng chủ yếu là fluor làm cho apatit chuyển thành fluoroapatit. Men bao phủ thân răng, hầu như không có cảm giác. - Ngà răng: là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điều kiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởi men răng và xương răng.
Ngà răng ít cứng hơn men răng, gồm 70% vô cơ, 30% hữu cơ và nước, ngà liên tục từ thân đến chân răng, tận cùng ở chóp răng (apex), trong lòng chứa buồng tủy và ống tủy. Ngà có cảm giác vì chứa các ống thần kinh Tomes. Ngà răng cứng nhất được thấy ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà, ở gần tủy, ngà răng mềm hơn, ở vùng ngoại vi tương đối mềm. Ngà răng tự 4 nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao.
Ngà răng xốp và có tính thấm. - Tủy răng: làm liên kết lỏng lẻo trong buồng và ống tủy, là đơn vị sống chủ yếu của răng. Trong tủy có mạch máu, thần kinh, bạch mạch.Có một loại tế bào đặc biệt là các tạo ngà bào xếp thành một hàng ở sát vách tủy. Các tạo ngà bào liên tục tạo ra ngà bào (ngà thứ phát) làm cho hốc tủy ngày càng hẹp lại [12] [45].
Sinh lý mọc răng Khi thân răng được hình thành răng bắt đầu mọc và tiếp diễn trong suốt đời của răng. Răng mọc lên được, một phần do chân răng cấu tạo dài ra, một phần do sự tăng trưởng của xương hàm. Khi chân răng được cấu tạo hoàn tất, răng vẫn tiếp tục mọc lên được, nhờ vào sự bồi đắp liên tục chất cement ở chóp chân răng. Mỗi răng có lịch thời gian mọc và vị trí nhất định trên cung hàm, nhờ vậy các răng ở hàm trên và dưới sắp xếp thứ tự và ăn khớp với nhau.
Chân răng được hình thành và hoàn tất sau 3 năm kể từ thời điểm răng mọc (hiện tượng đóng chóp). Tuổi đóng chóp = tuổi mọc răng + 3. Có hai thời kỳ mọc răng: - Thời kỳ mọc răng sữa: Răng sữa mọc vào trong khoang miệng khoảng tháng thứ 6 sau khi sinh. Đến 2 hoặc 3 tuổi, trẻ em có đủ bộ răng sữa gồm 20 răng (10 răng hàm trên và 10 răng hàm dưới).
Ngoài chức năng ăn nhai, phát âm, răng sữa đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của xương hàm và giữ đóng vị trí cho răng vĩnh viễn mọc lên sau này. Chân răng sữa tiêu dần đi khi đến tuổi thay, răng vĩnh viễn thay thế mọc dần lên thế vào vị trí răng sữa. Trẻ em từ 6-11 tuổi hiện diện cả răng sữa và răng vĩnh viễn trên cung hàm, gọi là răng hỗn hợp (denture mixte). - Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn: Mầm răng vĩnh viễn, một số được hình thành trong thời kỳ bào thai, từ tháng thứ 3 đến 5, số còn lại hình thành sau khi sinh đến tháng thứ 9.
Riêng mầm răng khôn hình thành lúc 4 tuổi. Răng vĩnh viễn được lắng đọng chất men, ngà (sự khoáng hóa) bắt đầu từ lúc sinh ra đến 6 - 7 tuổi. Riêng mầm răng khôn lắng đọng chất men lúc 10 tuổi. Răng vĩnh viễn bắt đầu mọc để thay thế dần răng sữa khi trẻ được 6 tuổi.
Khi trẻ 12 - 13 tuổi, tất cả răng sữa sẽ được thay thế bằng răng vĩnh viễn. Lúc 17 - 21 tuổi có đủ bộ răng vĩnh viễn gồm 32 răng [13] [18]. Cấu trúc răng (Nguồn: International Federation of Dental Educators and Association, 2010] 1. Sâu răng và những hiểu biết mới về sâu răng 1.
Định nghĩa bệnh sâu răng và tổn thương sâu răng giai đoạn sớm 1. Sâu răng Bệnh sâu răng là một bệnh phổ biến, cho đến nay cơ chế bệnh sinh về sâu răng đã được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều định nghĩa về sâu răng theo nhiều cách phân loại khác nhau. Những định nghĩa cũ cho rằng bệnh sâu răng là bệnh của tổ chức cứng, biểu hiện bằng sự khử khoáng các thành phần tổ chức cứng và sự phá huỷ tổ chức cứng của răng [5]. Theo Fejerkov và Thystrup sâu răng là một quá trình động, diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, dẫn đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch xung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng của mô răng [52].
Tác giả Lundeen và Robersoon cho rằng sâu răng là bệnh nhiễm trùng của răng dẫn đến hậu quả là hoà tan cục bộ và phá huỷ các mô vôi hoá [104]. Sâu răng là bệnh đặc thù tại chỗ có liên quan đến sự phá huỷ mô răng do các sản phẩm chuyển hoá từ vi khuẩn theo quan điểm của Nikiforuk [81]. Theo Silverston sâu răng là bệnh nhiễm trùng của mô răng biểu hiện đặc trưng 6 bởi các giai đoạn mất/tái khoáng xen kẽ nhau [100]. Sâu răng là một quá trình bệnh lý của sự phá huỷ cục bộ mô răng do vi khuẩn là định nghĩa của Newbrun [80].
Năm 1997, WHO đưa ra tiêu chí chuẩn đoán sâu răng và hướng dẫn thực hiện toàn cầu. Khi đó bệnh sâu răng là tổn thương không hoàn nguyên và tổn thương chỉ được ghi nhận là sâu răng khi khám đã có lỗ sâu [113]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa sâu răng của WHO. Tuy nhiên, tại hội nghị quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng lần thứ 50 năm 2003, tổ chức nghiên cứu về sâu răng của Châu Âu.
Các tác giả đều thống nhất sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [49]. Tổn thương sâu răng giai đoạn sớm Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là tổn thương sâu răng giai đoạn sớm[68].
Giai đoạn này tổn thương có thể hoàn nguyên tuy nhiên rất khó khám thông thường để phát hiện. * Những hiểu biết mới về bệnh sâu răng và tổn thương sâu răng giai đoạn sớm Ngưỡng chẩn đoán sâu răng Để đánh giá đúng các dữ liệu dịch tễ học sâu răng trong cộng đồng, khái niệm ngưỡng chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng trong việc so sánh về tỷ lệ mắc bệnh sâu răng giữa các cộng đồng. Mặc dù nhiều công trình nghiên cứu công bố về tỷ lệ sâu răng hiện mắc và mới mắc của các cộng đồng khác nhau. Nhưng các báo cáo không thể so sánh trực tiếp được, nếu không có các ngưỡng chẩn đoán như nhau.
Theo quan điểm hiện nay sâu răng là quá trình tiến triển mãn tính, những thay đổi tổn thương ban đầu có thể hoàn nguyên, sự hoàn nguyên có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Tổn thương sớm nhất của sâu răng bắt đầu bằng sự mất khoáng từ tổ chức men răng dưới bề mặt men răng, trên lâm sàng không thể phát hiện được [68]. Để xác định chính xác sự mất khoáng của men răng, phương pháp xác định bằng mô học là chính xác nhất. Ngưỡng chẩn đoán bao gồm những tổn thương có thể thấy 7 được như sâu men, những tổn thương nay dễ bị bỏ sót khi phát hiện bằng phương pháp khám thông thường không có các phương tiện cận lâm sàng trợ giúp.
Các tham chiếu về tổn thương mô học và sâu răng trên lâm sàng của Ekstrand và cs năm 1995 đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương sâu răng trên lâm sàng với độ mất khoáng trên mô học được trình bày ở Bảng 1. Tham chiếu tổn thương mô học và sâu răng trên lâm sàng của Ekstrand và cs (1995) Sâu răng lâm sàng Độ sâu mất khoáng trên mô học Đốm trắng sau thổi khô ½ ngoài lớp men Đốm trắng không cần thổi khô ½ trong men hoặc 1/3 ngoài ngà Vỡ men, chưa thấy ngà 1/3 giữa ngà Bóng mờ ánh lên men 1/3 giữa ngà Sâu răng lan rộng 1/3 trong ngà Năm 1997 tác giả Pitts đã phân loại mức độ tổn thương sâu răng trong đó tác giả chú ý đến tổn thương sâu răng ở những giai đoạn sớm[91].