CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM 1. Khái niệm suy dinh dưỡng trẻ em Suy dinh dưỡng trẻ em là tình trạng mức cung ứng các chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu sinh lý của trẻ, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, vận động, tâm thần và trí thông minh của trẻ [24],[25],[26],[27]. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em Cho đến nay các chỉ số nhân trắc (theo tuổi và giới) thường được sử dụng nhất để xếp các loại tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em.
* Trẻ sơ sinh đến dưới 60 tháng tuổi: - Cân nặng. - Chiều cao: chiều dài nằm (trẻ < 24 tháng) và chiều cao đứng (trẻ ≥ 24 tháng). - Đo chu vi vòng cánh tay (MUAC) * Trẻ từ 5 đến 19 tuổi: Chỉ số khối cơ thể (BMI). * WHO năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham chiếu (QTTC) để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em.
Nhưng sau 2 thập kỷ áp dụng, một số nhược điểm của quần thể NCHS bộc lộ: được xây dựng trên quần thể trẻ em Hoa Kỳ, đa số trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ mà được nuôi bằng sữa công thức, do vậy cân nặng có phần cao hơn, chiều cao có phần thấp hơn so với trẻ bú sữa mẹ. Năm 2005 – 2006, WHO đưa ra một quần thể tham chiếu mới, được xây dựng dựa trên kết quả của một số quần thể được theo dõi theo chiều dọc (trên trẻ em ở 6 nước có điều kiện phát triển và chủng tộc khác nhau (Braxin, Ghana, Na uy, Ấn độ, Oman và Hoa kỳ)), được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ. đại diện trên thế giới thay thế cho quần thể NCHS, với chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn. Hiện nay, Việt Nam cũng như các nước trên thế giới sử dụng chuẩn tăng trưởng của WHO 2006 và thang phân loại của WHO 1981 (ngưỡng phân loại không đổi) [27-30].
6 * Người ta sử dụng các giới hạn ngưỡng (cut-off point) theo các cách như sau: - Theo phân bố thống kê, thường lấy -2SD của số trung bình làm giới hạn ngưỡng, từ đó tính được tỷ lệ ở dưới hoặc trên các ngưỡng đó. - Theo độ lệch chuẩn (Z score hay SD score) Z score hay SD score = Kích thước đo được – Số trung bình của QTTC Độ lệch chuẩn của QTTC Cách biểu hiện theo tỷ lệ % dưới giới hạn ngưỡng cho một kết luận tổng quát nhưng để so sánh hiệu quả của các can thiệp thì cách so sánh số trung bình (±SD) hoặc số trung bình của Z score thích hợp hơn. - Theo Xentin (percentile): Ở mốc 3 xentin (nghĩa là có 3% số trẻ dưới mốc này) gần tương đương với -2SD (-1,881), nên dưới mốc này có thể xếp vào loại thiếu dinh dưỡng. Đánh giá trên cá thể * Cân nặng theo tuổi (CN/T): Cân nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO 2006, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thiếu cân.
Phân loại SDD bằng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi có nhược điểm là không phân biệt được SDD cấp hay mạn tính. * Chiều cao theo tuổi (CC/T): Chiều cao của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO 2006, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thấp còi. Chỉ tiêu CC/T thấp (< -2SD) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ (thấp hơn so với chiều cao có thể đạt được của trẻ cùng tuổi cùng giới). * Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): CN/CC thấp dưới -2SD theo chuẩn tăng trưởng WHO 2006 phản ánh SDD ở thời điểm hiện tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay sụt cân.
Đây là SDD thể gầy còm (SDD cấp tính). * Đo chu vi vòng cánh tay (MUAC) Theo khuyến nghị của WHO năm 2006, chủ yếu dùng để sàng lọc tìm SDD cấp tính trên cộng đồng vì phương pháp đơn giản và có chung một điểm ngưỡng mà không phụ thuộc vào tuổi của trẻ. 7 - SDD cấp tính vừa: 11,5cm ≤ MUAC < 12cm - SDD cấp tính nặng: MUAC < 11,5cm. * Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi và giới: cho trẻ 5 – 19 tuổi Sử dụng quần thể tham khảo của WHO với các điểm ngưỡng như sau: - BMI < 5 percentile: trẻ gầy hoặc thiếu dinh dưỡng - BMI ≥ 85 percentile: thừa cân Điểm ngưỡng theo Z-scores hay SD-scores = BMI đo được – BMI trung bình WHO Độ lệch chuẩn của WHO - Với BMI > +2: béo phì - Với +1 < BMI ≤ +2: thừa cân - Với -2 ≤ BMI < +1: Bình thường - Với -3 ≤ BMI < -2: Gầy - Với BMI < -3: Gầy nặng 1.
Đánh giá trên quần thể: WHO 1995 cũng đưa ra các mức phân loại sau đây để nhận định mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [28]: Bảng 1. Ngưỡng đánh giá mức độ SDD của quần thể Mức độ (Tỷ lệ % hiện mắc) Thể SDD Thấp Trung bình Cao Rất cao Thiếu cân < 10 10-19 20-29 30 (underweight) Thấp còi < 20 20-29 30-39 40 (stunting) Gần đây WHO (2018) đưa ra ngưỡng mới đánh giá mức độ SDD thấp còi cho quần thể với 5 mức. Theo phân loại mới này, tỷ lệ SDD thấp còi từ 20% trở lên được xếp loại ở mức cao thay vì mức trung bình trước đây [11]. Ngưỡng đánh giá mức độ SDD thấp còi của quần thể với 5 mức độ Tỷ lệ % hiện mắc thấp còi Mức độ < 2,5 Rất thấp 2,5 - < 10,0 Thấp 10,0 - < 20,0 Trung bình 20,0 - < 30,0 Cao ≥ 30,0 Rất cao 1.
Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi 1. Suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới Theo đánh giá của WHO và UNICEF năm 2011, thế giới có khoảng 165 triệu (26%) trẻ dưới 5 tuổi bị thấp còi, giảm khá nhiều so với năm 1990 là 253 triệu trẻ; có khoảng 101 triệu (16%) trẻ nhẹ cân, giảm cũng khá nhiều so với năm 1990 là 159 triệu trẻ và có khoảng 52 triệu (8%) trẻ gầy còm (năm 1990 là 58 triệu trẻ). Đến năm 2015 toàn thế giới có khoảng 157,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thấp còi (ở các nước đang phát triển là 153,2 triệu) [2],[3],[31]. Đến 2018 toàn cầu có khoảng 149 triệu (21,9%) trẻ dưới 5 tuổi bị thấp còi và khoảng 49 triệu (7,3%) trẻ bị gầy còm [32].
Theo Mercedes de Onis và CS, diễn biến tỷ lệ thấp còi trẻ dưới 5 tuổi các vùng và lãnh thổ khác nhau trên thế giới từ năm 1990 đến 2015 đều giảm, tuy nhiên châu Phi và châu Á vẫn là những vùng có tỷ lệ còn cao (châu Phi 37,6% và châu Á 22,9% vào năm 2015). Ước tính có hơn 90% trẻ thấp còi dưới 5 tuổi sống ở Châu Á và Châu Phi. Tỷ lệ thấp nhất thuộc vùng châu Mỹ La tinh và Caribê, chỉ có khoảng 11,6% trẻ em dưới 5 tuổi bị thấp còi năm 2015.3 cho thấy ước lượng tỷ lệ và số lượng trẻ em bị thấp còi từ năm 1990 đến năm 2015 [2]. Diễn biến suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi theo các vùng lãnh thổ trên thể giới từ 1990 – 2015 Vùng lãnh Tỉ lệ thấp còi (%) Số lượng thấp còi (triệu) thổ 1990 2010 2015 1990 2010 2015 Châu Phi 40,3 38,2 37,6 44,9 60,0 62,9 (42,0- (35,5- (34,6- (42,3- (55,9- (57,8- 47,8) 40,8) 40,6) 49,0) 64,1) 67,9) Châu Á 48,6 27,6 22,9 189,9 99,5 83,9 (46,1- (24,4- (19,8- (180,2- (88,2- (72,4- 51,0) 30,7) 26,1) 199,5) 110,9) 95,4) Châu Mỹ 23,7 13,5 11,6 13,2 7,2 5,9 La tinh & (18,6- (8,5- (6,7- (10,3- (4,5-9,8) (3,4-8,4) Caribê 28,9) 18,5) 16,6) 16,1) Toàn cầu 39,7 26,7 24,1 253,0 171,4 157,3 (38,1- (24,8- (22,1- (242,4- (158,9- (144,4- 41,4) 28,7) 26,0) 263,6) 183,9) 170,3) Châu Phi Xu hướng thấp còi giảm từ 40,3% năm 1990 xuống 37,6% năm 2015, chỉ giảm khoảng 0,1%/năm.
Tỷ lệ cao tập trung ở Tây, Trung và Đông Phi, nơi mà tỷ lệ trung bình còn cao vào năm 2015 (>35%). Mặc dù tỉ lệ thấp còi có giảm qua các năm, tuy nhiên số lượng trẻ thấp còi lại tăng chứng tỏ tốc độ tăng dân số còn cao. Châu Á Thấp còi phổ biến và có tỉ lệ cao ở Châu Á nhưng có xu hướng cải thiện rất đáng kể, giảm từ 48,6% năm 1990 xuống còn 22,9% năm 2015. Số lượng trẻ thấp còi cũng giảm đáng kể qua các năm, hiện có khoảng 83,9 triệu trẻ thấp còi năm 2015 (giảm từ 189,9 triệu năm 1990).
Tuy vậy, Nam Á vẫn còn chiếm tỉ lệ cao (30,9% năm 2015). 10 Châu Mỹ Latin và Caribê Ước tính tỷ lệ thấp còi ở Châu Mỹ Latin và Carribe giảm từ 23,7% năm 1990 xuống còn 11,6% năm 2015. Số lượng trẻ em thấp còi ở khu vực này thay đổi rất ít trong những năm qua dù tỉ lệ giảm khá nhiều (giảm 7,3 triệu từ 1990 – 2015) [2]. Nhìn chung, tỷ lệ thấp còi đều giảm ở các nước đang phát triển nhưng một số nước vẫn còn ở mức cao.
Ngoài ra do tốc độ tăng dân số nên ở một số khu vực số lượng trẻ thấp còi vẫn cao dù tỉ lệ giảm. Suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam Tỷ lệ SDD ở cả 3 thể (cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao) đều giảm. Tỷ lệ SDD thể thấp còi (chiều cao/tuổi thấp) ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 56,5% năm 1990 xuống còn 36,5% năm 2000, giảm khoảng 20% trong vòng một thập kỷ. Năm 2010, tỷ lệ này còn 29,3% và đến năm 2015 là 24,6%; tuy vậy hiện vẫn là một mức khá cao theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO [8-10].
Tỷ lệ suy dinh dưỡng khác nhau rất nhiều giữa các vùng sinh thái khác nhau. Nhìn chung, ở Nam Bộ tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi thấp hơn so với các vùng khác ( tỉ lệ thấp còi ở Đồng bằng sông Cửu Long là 28,2% năm 2010 và 23,5% năm 2015; tỉ lệ nhẹ cân lần lượt là 16,8% và 12,2%).Qua đó cho thấy tỉ lệ thấp còi tại đây vẫn còn ở mức khá cao theo thang phân loại của WHO [33],[34],[35]. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ tiểu học 1. Suy dinh dưỡng ở trẻ tiểu học trên thế giới Châu Phi Một nghiên cứu của Opara D.
và cộng sự trên trẻ từ 2 – 14 tuổi tại Uyo – Nigeria báo cáo năm 2010 cho thấy tỉ lệ thấp còi ở trường tư và công lần lượt là 17,1% và 25,3% [36].