ĐẶT VẤN ĐỀ Nhạy cảm ngà là một hội chứng khá thường gặp và là nguyên nhân không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyên cho nhiều người. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà khá cao, có thể lên tới 57% [1]. Do vậy, việc điều trị nhạy cảm ngà là mối quan tâm không chỉ của các bác sĩ răng - hàm - mặt mà còn của nhiều bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị nhạy cảm ngà như sử dụng kem đánh răng, nước súc miệng, các varnish, gel bôi hay điều trị bằng laser.
Trong đó, điều trị bằng laser là phương pháp điều trị có tác dụng kép: vừa có tác dụng khử cực các sợi thần kinh hướng tâm, vừa có tác dụng đóng các ống ngà thông qua sự thay đổi hình thái bề mặt ngà do đó cho hiệu quả giảm nhạy cảm tức thì và lâu dài [2], [3]. Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng laser diode tác động lên bề mặt ngà răng gây bịt một phần hoặc hoàn toàn các ống ngà do đó làm giảm 79% tính thấm ngà răng [3], [4], [5]. Các nghiên cứu lâm sàng sử dụng laser diode điều trị nhạy cảm ngà cho thấy hiệu quả điều trị đạt được có thể lên đến 90% [2]. Hơn nữa, laser diode khi chiếu lên bề mặt ngà còn có tác dụng kích thích tủy răng tăng sinh lớp tạo ngà bào tạo tiền đề cho sự hình thành lớp ngà thứ ba để bảo vệ tủy thông qua hiệu ứng sinh học đặc hiệu của chúng [6], [7].
Bên cạnh đó, phương pháp điều trị sử dụng laser diode với mức sinh nhiệt không đáng kể đã được chứng minh là an toàn cho tủy răng khi được sử dụng ở các thông số phù hợp [8], [9]. Nhờ những ưu điểm này mà laser diode ngày càng được ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà. Ở Việt Nam, hiện nay laser diode bắt đầu được sử dụng rộng rãi trong nha khoa nói chung và trong điều trị nhạy cảm ngà nói riêng. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tác dụng của laser diode trong điều trị nhạy cảm ngà phần lớn 2 là những nghiên cứu đơn lẻ, chưa có nghiên cứu nào đi sâu tìm hiểu một cách có hệ thống về các thông số điều trị thích hợp nhất cho loại laser này để đạt hiệu quả điều trị cao mà hạn chế những tác động không mong muốn đến bề mặt ngà cũng như mô tủy.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của laser diode trong điều trị răng nhạy cảm ngà” với các mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả bịt ống ngà của laser diode trên răng thỏ. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân nhạy cảm ngà bằng laser diode, so sánh với bôi varnish fluoride.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm mô học và sinh lý của men răng, ngà răng, xƣơng răng và tủy răng. Men răng Men răng là phần tổ chức cứng bao phủ bên ngoài toàn bộ thân răng cho tới cổ răng giải phẫu. Chức năng chính của men răng là bảo vệ tủy răng khỏi các kích thích và ngăn chặn các yếu tố độc hại xâm nhập vào tủy.
Men răng tạo thành một buồng kín chịu các lực lớn khi ăn nhai,che chở cho mô tủy mềm bên dưới do đó men răng có độ cứng rất cao. Men răng là chất cứng nhất cơ thể và có tỷ lệ các khoáng chất cao nhất [10] chiếm đến 96%, phần còn lại là nước và các chất hữu cơ. Các khoáng chất chủ yếu là hydroxyapatit dưới dạng các tinh thể canxi phosphat. Số lượng lớn các khoáng chất trong men không chỉ làm cho men cứng mà còn tạo đặc tính giòn của men.
Men không chứa collagen như được tìm thấy trong các mô cứng khác (ngà răng và xương), nhưng nó có chứa 2 loại protein độc đáo: amelogenis và enamelins. Ở người, men có độ dày khác nhau giữa các vùng, thường dày nhất ở núm răng, có thể lên đến 2,5mm và mỏng nhất ở chỗ nối men- xương răng (CEJ). Men răng được hình thành bởi các đơn vị cơ bản, đó là các trụ men. Trụ men có đường kính 4-8 m, thường được gọi là các lăng kính men, được cấu tạo bởi các tinh thể hydroxy apatit liên kết chặt chẽ với nhau [1].
Sự sắp xếp của các tinh thể trong mỗi trụ men rất phức tạp. Các tinh thể men ở đầu các trụ men có hướng song song với trục dài của trụ [10]. Trong khi ở phần đuôi của trụ men, các tinh thể có hướng phân kỳ nhẹ (65o) từ trục dài [10]. Trên các lát cắt ngang của men răng trưởng thành quan sát thấy các đường Retzius.
Trên các lát cắt dọc, các đường này đi qua các trụ men. Được 4 thành lập từ những thay đổi trong đường kính của dây Tome, những đường vân này chứng tỏ sự phát triển của men tương tự như các vòng trên thân cây. Những vòng này là kết quả của sự trao đổi chất hàng ngày của các tế bào tạo men trong quá trình sản xuất mạng lưới men, trong đó bao gồm một khoảng thời gian làm việc xen kẽ một khoảng nghỉ trong suốt quá trình phát triển răng. Cắt ngang các trụ men Hình 1.
Xương răng Xương răng là một mô khoáng vô mạch bao phủ toàn bộ bề mặt chân răng. Do vị trí trung gian của nó, xương răng tạo thành cầu nối giữa ngà răng và dây chằng nha chu. Xương răng bao phủ toàn bộ chân răng với độ dày không đồng đều, dày nhất ở vùng chóp răng và vùng giữa các chân răng của răng nhiều chân (50- 200m) và mỏng nhất tại CEJ vùng cổ răng (10-50m). Bình thường, xương răng không lộ trong môi trường miệng do được ngăn cách bởi lợi.
Xương răng tiếp nối với men tại giao điểm men-xương răng (CEJ) theo 3 cách tiếp xúc: 60% trường hợp xương răng phủ lên men, 30% trường hợp xương răng và men gặp nhau theo kiểu đối đầu và 10% chúng không tiếp xúc với nhau 5 gây lộ lớp ngà bên dưới. Trường hợp xương răng và men không gặp nhau, bệnh nhân có thể bị nhạy cảm ngà và dễ sâu chân răng. Các tế bào của xương răng nằm trong các hốc của nó, tương tự như trong xương. Những hốc này cũng có các tiểu quản nối các hốc với nhau vàkhông chứa dây thần kinh.
Về mặt vi thể, xương răng được tạo nên bởi một khung sợi khoáng hóa với các tế bào. Khung sợi bao gồm cả các sợi sharpey và các sợi nội sinh. Các sợi sharpey là một phần của các sợi collagen có nguồn gốc từ dây chằng nha chu [12]. Xương răng là một mô mềm hơn ngà răng, chứa 45-50% chất vô cơ, phần còn lại là chất hữu cơ và nước.
Thành phần vô cơ của xương răng chủ yếu là các hydroxyapatit vàmột ít các canxi phosphat vô định hình. Thành phần hữu cơ của xương răng chủ yếu là collagen typ I (90%) và collagen typ III (5%) phủ ngoài collagen typ I. Ngoài ra xương răng còn chứa 2 loại protein lớn không phải collagen, đó là sialoprotein xương (BSP) và osteopontin (OPN). Ngà răng Ngà răng là tổ chức cứng bao phủ toàn bộ răng, nằm phía trong lớp men (ở thân răng) và xương răng (ở chân răng).
Ngà răng tạo thành một mô xốp đệm dưới lớp men răng cứng, giòn tạo sự linh hoạt cho men răng. Đồng thời, nhờ có độ xốp của ngà răng, các lực tác động vào răng trong quá trình ăn nhai đã được phân tán và trở nên vô hại cho tủy. Bên cạnh đó, các cấu trúc và các đặc điểm sinh lý của ngà răng góp phần bảo vệ mô tủy trước các tác nhân có hại. Ngà răng trưởng thành bao gồm 65% là chất vô cơ chủ yếu là các tinh thể hydroxyapatit.
Collagen chiếm khoảng 20% trọng lượng của ngà. Một đặc tính của ngà răng của con người là sự hiện diện các ống ngà chiếm 20%-30% khối lượng ngà răng. Chính những ống ngà này làm ngà răng có độ xốp nhờ đó cung cấp sự linh hoạt cho lớp men răng giòn nằm phía trên. Đặc điểm mô học của ngà răng Ngà răng có thể được phân loại theo bốn cách sau: theo vị trí của ngà so với tủy răng, theo các đơn vị cấu tạo vi thể, theo thời gian hình thành hay theo quá trình lắng đọng vôi hóa.
Phân loại ngà răng theo đơn vị cấu tạo vi thể - Ống ngà Ống ngà được hình thành xung quanh đuôi nguyên sinh chất của nguyên bào tạo ngà do đó nó đi qua toàn bộ chiều dài của ngà răng từ DEJ hoặc DCJ để tới tủy. Các ống ngà gần tủy có kích thước rộng hơn, đây là kết quả của sự hình thành tăng dần ngà quanh ống, dẫn đến đường kính ống ngà giảm dần về phía men răng. - Ngà quanh ống Phần ngà dọc theo ống ngà được gọi là ngà quanh ống. Ngà quanh ống là một hình thức đặc biệt của ngà thực sự, nó không phổ biến cho tất cả các loài động vật có vú.
Các nghiên cứu cho thấy ngà quanh ống có lượng khoáng cao do đó cứng hơn ngà gian ống. Mạng lưới hữu cơ của ngà quanh ống cũng khác với ngà gian ống trong đó các sợi collagen tương đối ít nhưng có tỷ lệ cao sulfate proteoglycans. - Ngà gian ống Ngà gian ống nằm giữa các vòng của ngà quanh ống và tạo thành phần lớn ngà quanh tủy. Mạng lưới hữu cơ của nó bao gồm chủ yếu là các sợi collagen có đường kính 500-1000Ao.
Trong ngà răng chứa ít các sợi thần kinh. Các sợi thần kinh nằm trong một rãnh dọc theo bề mặt của đuôi nguyên sinh chất tạo ngà bào, chủ yếu là các sợi A. Chúng chỉ xâm nhập vào ống ngà một vài m, tuy nhiên một số có thể xâm nhập xa hơn đến 100m. Kết thúc, các sợi thần kinh xoắn trôn ốc xung quanh đuôi nguyên sinh chất tạo ngà bào [13].
7 Do ngà răng hiếm các sợi thần kinh (ngoại trừ một số sợi gian ngà như đã nói ở trên) do đó các ứng dụng gây tê tại chỗ cho ngà răng không làm giảm độ nhạy cảm của nó. Lát cắt dọc răng cửa người Hình 1. Lát cắt dọc răng cửa người (SEM x 100) [14] (SEM x 2400) [14] *: Men ** Cầu gian ngà *: Ngà gian ống Mũi tên: Ống ngà Phân loại ngà răng theo thời gian hình thành - Ngà tiên phát Ngà tiên phát là ngà răng được tạo thành trước khi răng đóng chóp. Ngà tiên phát có độ khoáng hóa cao hơn ngà thứ phát.
Các ống ngà trong ngà tiên phát sắp xếp tương đối đều, thường chạy song song với nhau. - Ngà thứ phát Ngà thứ phát sinh lý: là ngà răng được hình thành sau khi răng đóng chóp.