Tổng quan nghiên cứu

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới và Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS, toàn cầu có khoảng 33,4 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS, trong đó riêng năm 2008 ghi nhận 2,7 triệu ca nhiễm mới và 2 triệu người tử vong. Tại Việt Nam, tính đến ngày 30 tháng 6 năm 2010, lũy tích toàn quốc ghi nhận 176.436 trường hợp nhiễm HIV còn sống và 41.466 bệnh nhân tử vong do AIDS. Dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện đóng vai trò là cửa ngõ then chốt trong việc dự phòng lây nhiễm và kết nối người bệnh với hệ thống chăm sóc, điều trị liên hoàn.

Tại tỉnh Hà Tĩnh, tình hình lây nhiễm diễn biến phức tạp do đặc thù địa bàn trải dài 250 km quốc lộ 1A và đường Hồ Chí Minh, có 145 km đường biên giới với Lào qua Cửa khẩu quốc tế Cầu Treo cùng 135 km bờ biển tập trung nhiều tụ điểm dịch vụ du lịch. Tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2009, toàn tỉnh ghi nhận tích lũy 1.226 người nhiễm HIV với tỷ suất hiện nhiễm 79 người trên 100.000 dân, tập trung chủ yếu ở nhóm người tiêm chích ma túy chiếm 66,4% và nam giới chiếm 89,2%.

Luận văn thạc sĩ Y tế công cộng của tác giả Võ Ánh Quốc thực hiện nghiên cứu từ ngày 10 tháng 5 đến ngày 10 tháng 8 năm 2010 tại cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện thuộc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hà Tĩnh. Mục tiêu đề tài nhằm đánh giá thực trạng hoạt động sau gần 3 năm triển khai giai đoạn 2008 - 2010 và xác định chất lượng dịch vụ thông qua sự hài lòng của khách hàng năm 2010. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để chuẩn hóa quy trình phục vụ cho 702 khách hàng tiếp cận dịch vụ, hỗ trợ phát hiện 43 trường hợp dương tính và chuyển gửi thành công 40 người vào các chương trình hỗ trợ y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng Mô hình Niềm tin Sức khỏe kết hợp với Khung Chăm sóc Toàn diện HIV/AIDS của Tổ chức Y tế Thế giới và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ. Nghiên cứu dựa trên các căn cứ pháp lý trọng tâm gồm Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người năm 2006 và Quyết định số 647/QĐ-BYT ban hành ngày 22 tháng 2 năm 2007 của Bộ Y tế về Hướng dẫn tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện.

Khung lý thuyết định hình 5 khái niệm cốt lõi:

  1. Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện là tiến trình tương tác bảo mật giúp thân chủ nhận diện nguy cơ cá nhân và tự nguyện quyết định xét nghiệm.
  2. Tư vấn trước xét nghiệm tập trung đánh giá hành vi nguy cơ, cung cấp kiến thức dự phòng và chuẩn bị tâm lý tiếp nhận kết quả.
  3. Tư vấn sau xét nghiệm nhằm hỗ trợ vượt qua khủng hoảng tâm lý đối với kết quả dương tính hoặc duy trì hành vi an toàn trong giai đoạn cửa sổ đối với kết quả âm tính.
  4. Chuyển tiếp dịch vụ là cơ chế giới thiệu người nhiễm tới các cơ sở điều trị thuốc kháng vi rút, phòng lây truyền mẹ con và can thiệp giảm hại.
  5. Nguyên tắc bảo mật và tự nguyện khẳng định quyền lựa chọn xét nghiệm ghi tên hoặc vô danh của khách hàng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp phương pháp định lượng và định tính nhằm bảo đảm tính đa chiều và đối chứng dữ liệu thực địa.

Về phương pháp định lượng, nghiên cứu khảo sát toàn diện hạ tầng, 13 danh mục trang thiết bị và 9 loại sổ sách biểu mẫu theo quy định. Tác giả tiến hành quan sát trực tiếp 33 cuộc tư vấn thực tế, tương đương 50% tổng số cuộc tư vấn phát sinh trong thời gian nghiên cứu. Đồng thời, toàn bộ 80 khách hàng đồng ý tham gia sau khi nhận dịch vụ trọn vẹn đã được phát vấn bằng bộ câu hỏi cấu trúc chuẩn hóa.

Về phương pháp định tính, kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để tiến hành 16 cuộc phỏng vấn sâu, bao gồm: 1 lãnh đạo Trung tâm, 1 cán bộ phụ trách phòng, 3 tư vấn viên, 10 khách hàng và 3 lượt đánh giá độc lập từ người đóng vai khách hàng bí mật.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích kết hợp là nhằm kiểm chứng mức độ đồng thuận giữa quan sát quy trình thực tế và cảm nhận chủ quan của người sử dụng dịch vụ. Dữ liệu định lượng được nhập bằng phần mềm EpiData phiên bản 3.1 và phân tích thống kê mô tả trên SPSS phiên bản 16.0. Dữ liệu định tính được phân tích theo chủ đề nội dung đối chiếu với các tiêu chuẩn của Quyết định số 647/QĐ-BYT.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về năng lực cung cấp dịch vụ và phát hiện ca bệnh, từ tháng 8 năm 2008 đến thời điểm nghiên cứu năm 2010, cơ sở đã tiếp đón 702 khách hàng và thực hiện xét nghiệm đầy đủ cho 678 người, đạt tỷ lệ 96,58%. Tổng số ca phát hiện dương tính với HIV là 43 trường hợp, trong đó đã chuyển gửi thành công 40 khách hàng đến các dịch vụ chăm sóc và điều trị. Riêng năm 2009, tỷ lệ xét nghiệm dương tính đạt 7,61% với 28 ca trên tổng số 368 người được xét nghiệm.

Thứ hai, về điều kiện cơ sở hạ tầng, phòng tư vấn và phòng lấy máu xét nghiệm đều đạt diện tích chuẩn 9 m2, bảo đảm ánh sáng và vệ sinh. Tuy nhiên, cơ sở hoàn toàn thiếu phòng đón tiếp riêng mà phải bố trí 2 dãy ghế 4 chỗ ngoài hành lang. Phòng tư vấn và phòng xét nghiệm sử dụng chung một cửa ra vào, vi phạm nguyên tắc di chuyển một chiều. Biển chỉ dẫn có kích thước 3x5 mét đạt quy chuẩn nhưng chữ viết bị mờ và đặt quá xa lối rẽ vào trung tâm.

Thứ ba, về quy trình chuyên môn và kỹ năng tư vấn, 100% các cuộc tư vấn đều tuân thủ đủ 3 bước cơ bản. Tuy nhiên, chưa có cuộc tư vấn nào đạt trọn vẹn 100% nội dung quy định. Tỷ lệ cuộc tư vấn sau xét nghiệm cho khách hàng có kết quả âm tính thực hiện đúng trên 75% nội dung chỉ đạt mức rất thấp là 13,8% với 4 trên 29 cuộc. Trái lại, 100% cuộc tư vấn sau xét nghiệm cho ca dương tính đều đạt trên 75% nội dung với 4 trên 4 cuộc. Tỷ lệ kỹ năng xử lý tình huống đặc biệt của tư vấn viên chưa đạt yêu cầu chiếm tới 33,3% với 11 trên 33 cuộc quan sát.

Thứ tư, về cơ cấu nhân lực và công tác quản lý hồ sơ, toàn bộ 5 cán bộ tại cơ sở đều làm việc theo chế độ kiêm nhiệm, chưa có nhân viên chuyên trách. Hệ thống sổ sách mới chỉ đáp ứng 4 trên 9 biểu mẫu theo quy định của Bộ Y tế, thiếu hoàn toàn bộ mã số vô danh, phiếu hẹn và phiếu chuyển gửi hai chiều.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tư vấn sau xét nghiệm cho khách hàng có kết quả âm tính đạt chuẩn nội dung ở mức thấp 13,8% phản ánh thực trạng tư vấn viên có xu hướng chủ quan, xem nhẹ việc cảnh báo giai đoạn cửa sổ 3 tháng và củng cố hành vi dự phòng bền vững khi thấy kết quả xét nghiệm không có phản ứng. Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với kết quả tại quận Hoàn Kiếm, Hà Nội giai đoạn 2005 - 2008 khi tỷ lệ tư vấn đầy đủ sau xét nghiệm đạt từ 93% đến 100%. Áp lực công việc kiêm nhiệm chuyên môn khiến cán bộ y tế tại Hà Tĩnh dồn toàn bộ nguồn lực vào các ca dương tính để xử lý khủng hoảng tâm lý, dẫn đến sự chênh lệch lớn về chất lượng giữa hai nhóm khách hàng.

Hạn chế về hạ tầng khi thiếu phòng chờ khép kín và đi chung một cửa đã tác động tiêu cực đến tâm lý người sử dụng dịch vụ. Việc phải ngồi chờ ngoài hành lang bệnh viện đông người khiến 57% khách hàng lo ngại lộ danh tính, tương tự nghiên cứu tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2009. Khách hàng có tâm lý mặc cảm và e ngại bắt gặp người quen khi tiếp cận dịch vụ nhạy cảm này.

Các dữ liệu nghiên cứu về phân bố kỹ năng tư vấn có thể được trình bày sinh động qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ đạt, tốt và không đạt theo từng nhóm chức năng: Tiếp xúc ban đầu có 18,2% không đạt, Thu thập thông tin có 12,1% không đạt, Cung cấp thông tin có 48,5% đạt mức tốt, và Xử lý tình huống có 33,3% không đạt. Đồng thời, bảng thống kê 9 tiêu chuẩn biểu mẫu giúp các nhà quản lý thấy rõ điểm nghẽn hành chính cần khắc phục.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Cải tạo cơ sở hạ tầng và thiết lập luồng di chuyển một chiều: Ban Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS phối hợp với Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Tĩnh tiến hành sửa chữa mặt bằng trong quý 2 năm 2011. Bố trí phòng tiếp đón riêng biệt có diện tích tối thiểu 10 m2, mở thêm cửa phụ thông giữa phòng tư vấn và phòng lấy mẫu để bảo đảm nguyên tắc một chiều khép kín, đồng thời thay mới biển hiệu kích thước 3x5 mét rõ nét nhằm nâng tỷ lệ hài lòng về tính kín đáo của khách hàng lên trên 90%.

  2. Chuẩn hóa chương trình tập huấn và cấp chứng chỉ nghiệp vụ: Sở Y tế tỉnh Hà Tĩnh chủ trì tổ chức 2 đợt đào tạo chuyên sâu trong năm 2011 về kỹ năng giải quyết khủng hoảng, đàm phán hành vi tình dục an toàn và tư vấn giai đoạn cửa sổ cho 100% cán bộ kiêm nhiệm. Mục tiêu nâng tỷ lệ cuộc tư vấn sau xét nghiệm âm tính đạt chuẩn nội dung từ 13,8% lên trên 80% và giảm tỷ lệ xử lý tình huống yếu kém xuống dưới 10%.

  3. Kiện toàn hệ thống biểu mẫu và thiết lập mạng lưới chuyển gửi hai chiều: Bộ phận chuyên môn khẩn trương bổ sung 5 biểu mẫu còn thiếu theo Quyết định số 647/QĐ-BYT trước tháng 3 năm 2011, trọng tâm là ban hành bộ mã số vô danh, phiếu thông tin khách hàng và phiếu chuyển tuyến. Thiết lập quy chế phối hợp định kỳ với các phòng khám ngoại trú để bảo đảm 100% ca dương tính phát hiện mới được quản lý điều trị liên tục.

  4. Đẩy mạnh truyền thông trực quan tại điểm cung cấp dịch vụ: Trung tâm đầu tư trang bị 1 tivi màn hình lớn kèm đầu đĩa chuyên dụng và giá kệ tài liệu tại phòng chờ trước tháng 6 năm 2011. Phát hành thường xuyên hơn 2.000 tờ rơi, tập gấp mỗi năm về dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và giảm thiểu tác hại nhằm cung cấp thông tin chủ động cho 100% thân chủ trong thời gian chờ đợi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là các nhà quản trị y tế và hoạch định chính sách tại Sở Y tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tuyến tỉnh. Nghiên cứu cung cấp bức tranh thực tế về rào cản hạ tầng và nhân sự kiêm nhiệm, hỗ trợ xây dựng đề án phân bổ ngân sách và chuẩn hóa mạng lưới y tế dự phòng địa phương.

Nhóm thứ hai là đội ngũ tư vấn viên, kỹ thuật viên xét nghiệm tại các cơ sở y tế dự phòng quận, huyện. Luận văn là tài liệu hướng dẫn thực hành hữu ích để rà soát 24 nội dung tư vấn trước xét nghiệm, 8 nội dung sau xét nghiệm và hoàn thiện kỹ năng giao tiếp với các nhóm đối tượng đích có hành vi nguy cơ cao.

Nhóm thứ ba là giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học và Quản lý bệnh viện. Đề tài cung cấp khung phương pháp nghiên cứu mẫu mực khi kết hợp quan sát 33 cuộc tư vấn, phỏng vấn sâu 16 đối tượng và kỹ thuật người đóng vai khách hàng bí mật được xử lý qua SPSS phiên bản 16.0.

Nhóm thứ tư là các tổ chức phi chính phủ và điều phối viên dự án quốc tế tài trợ phòng chống HIV/AIDS. Dữ liệu thực chứng từ 702 khách hàng giúp các tổ chức thiết kế gói hỗ trợ kỹ thuật, trang cấp phương tiện truyền thông và xây dựng mô hình can thiệp giảm hại sát với nhu cầu thực tiễn.

Câu hỏi thường gặp

Nghiên cứu được triển khai với cỡ mẫu và phương pháp thu thập dữ liệu cụ thể ra sao? Nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính thực hiện từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2010. Tác giả đã hồi cứu hồ sơ của 702 khách hàng giai đoạn 2008 - 2010, phát vấn trực tiếp 80 khách hàng sau nhận dịch vụ, quan sát thực địa 33 cuộc tư vấn, phỏng vấn sâu 16 cá nhân và sử dụng 3 người đóng vai khách hàng bí mật để đánh giá toàn diện.

Tỷ lệ phát hiện người nhiễm HIV tại cơ sở tư vấn xét nghiệm Hà Tĩnh đạt mức bao nhiêu? Trong gần 2 năm vận hành, cơ sở đã xét nghiệm cho 678 khách hàng và phát hiện 43 ca dương tính. Riêng năm 2009, tỷ lệ dương tính đạt 7,61% với 28 ca trên 368 người được xét nghiệm. Toàn bộ 100% người xét nghiệm đều nhận kết quả và 40 trường hợp đã được kết nối chuyển tiếp thành công đến các cơ sở điều trị chuyên khoa.

Vì sao chất lượng tư vấn sau xét nghiệm cho khách hàng có kết quả âm tính lại đạt thấp? Quan sát thực tế ghi nhận chỉ 13,8% cuộc tư vấn sau xét nghiệm âm tính đạt trên 75% nội dung chuẩn. Nguyên nhân do toàn bộ 5 cán bộ đều làm việc kiêm nhiệm, thiếu thời gian và tâm lý chủ quan cho rằng khách hàng không có bệnh nên đã bỏ qua các nội dung quan trọng về giai đoạn cửa sổ và kế hoạch duy trì hành vi an toàn.

Những rào cản hạ tầng lớn nhất ảnh hưởng đến trải nghiệm của khách hàng là gì? Cơ sở thiếu phòng chờ riêng nên khách hàng phải ngồi ở 2 dãy ghế ngoài hành lang bệnh viện, đồng thời phòng tư vấn và phòng xét nghiệm rộng 9 m2 sử dụng chung một cửa ra vào. Điều này vi phạm nguyên tắc di chuyển một chiều, tạo cảm giác thiếu riêng tư và làm gia tăng tâm lý e ngại bị lộ danh tính đối với khách hàng.

Luận văn đưa ra những giải pháp trọng tâm nào để cải thiện chất lượng dịch vụ? Tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp: Cải tạo mặt bằng bảo đảm nguyên tắc một chiều và bố trí phòng chờ 10 m2; tổ chức tập huấn nâng cao kỹ năng xử lý tình huống cho 100% cán bộ kiêm nhiệm; bổ sung đầy đủ 9 biểu mẫu hành chính chuẩn; và trang bị tivi, giá tài liệu truyền thông tại điểm tiếp đón trong năm 2011.

Kết luận

  • Sau gần 2 năm vận hành giai đoạn 2008 - 2010, cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện tỉnh Hà Tĩnh đã tiếp nhận 702 khách hàng, xét nghiệm cho 678 người và phát hiện kịp thời 43 ca nhiễm HIV.
  • 100% các cuộc tư vấn tuân thủ quy trình 3 bước chuyên môn, trong đó tư vấn sau xét nghiệm cho ca dương tính đạt tỷ lệ hoàn thiện nội dung tuyệt đối 100%.
  • Điểm nghẽn lớn nằm ở tỷ lệ tư vấn sau xét nghiệm cho khách hàng âm tính đạt chuẩn chỉ có 13,8% và kỹ năng xử lý tình huống đặc biệt có 33,3% cuộc chưa đạt yêu cầu.
  • Hạ tầng cơ sở còn bất cập khi thiếu phòng đón tiếp riêng, chưa bảo đảm nguyên tắc di chuyển một chiều và hệ thống hành chính mới chỉ đạt 4 trên 9 biểu mẫu quy định.
  • 100% nhân sự hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đặt ra yêu cầu cấp thiết phải đào tạo chuẩn hóa kỹ năng và cấp chứng chỉ chuyên môn theo Quyết định số 647/QĐ-BYT.

Luận văn thạc sĩ của tác giả Võ Ánh Quốc đóng góp nguồn cứ liệu thực chứng quan trọng, phản ánh trung thực khoảng cách giữa quy định chính sách và thực tiễn vận hành y tế tuyến tỉnh. Các cơ quan quản lý cần khẩn trương thực hiện lộ trình nâng cấp cơ sở vật chất, kiện toàn biểu mẫu và đào tạo nhân lực trong giai đoạn 2011 - 2012. Quý bạn đọc, nhà nghiên cứu và cán bộ y tế hãy tham khảo chi tiết toàn văn công trình nghiên cứu để áp dụng các giải pháp thực tiễn vào công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.