Handbook of Local Anesthesia (Lần 6) - Stanley F. Malamed, DDS

Sổ tay gây tê tại chỗ phiên bản 6 cung cấp kiến thức chuyên sâu về thuốc gây tê, kỹ thuật tiêm và kiểm soát cơn đau hiệu quả trong nha khoa.

• Tác giả: Stanley F. Malamed
• Người hướng dẫn: Daniel L. Orr II, BS, DDS, MS (Anesthesiology)
• Trường học: University of Southern California
• Chuyên ngành: Nha khoa
• Đề tài: Gây tê tại chỗ
• Loại tài liệu: Sổ tay
• Năm xuất bản: 2011
• Địa điểm: Los Angeles

Tóm tắt

I. Khám Phá Sổ Tay Gây Tê Tại Chỗ Trong Nha Khoa Phiên Bản 6

Sách Sổ Tay Gây Tê Tại Chỗ Trong Nha Khoa - Phiên Bản 6 (tên gốc: Handbook of Local Anesthesia 6th edition) của tác giả Stanley Malamed là tài liệu tham khảo hàng đầu trong lĩnh vực kiểm soát đau. Đây không chỉ là một cuốn sách y khoa răng hàm mặt thông thường, mà còn là một giáo trình gây tê toàn diện, được coi là tiêu chuẩn vàng cho các nha sĩ và sinh viên y khoa trên toàn thế giới. Phiên bản thứ sáu, ra mắt sau 8 năm kể từ phiên bản trước, mang đến những cập nhật quan trọng về khoa học và nghệ thuật kiểm soát cơn đau trong nha khoa. Cuốn sách hệ thống hóa kiến thức từ nền tảng sinh lý thần kinh đến dược lý học chi tiết của các loại thuốc tê. Nó cung cấp các hướng dẫn thực hành lâm sàng chi tiết, giúp người đọc nắm vững mọi khía cạnh của kỹ thuật gây tê. Mục tiêu của tài liệu này là giúp các chuyên gia nha khoa tiến gần hơn đến mục tiêu kép: nha khoa hoàn toàn không đau và tiêm thuốc tê không đau. Tác giả Stanley F. Malamed khẳng định rằng thuốc tê tại chỗ là những loại thuốc an toàn và hiệu quả nhất trong y học để phòng ngừa và kiểm soát cơn đau. Không có loại thuốc nào khác có khả năng ngăn chặn một xung thần kinh đau truyền đến não bộ của bệnh nhân. Với cấu trúc chặt chẽ và nội dung cập nhật, cuốn sách này là một tài liệu cho nha sĩ không thể thiếu, giúp nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân. Được phát hành bởi nhà xuất bản Y học uy tín, cuốn sách củng cố vị thế là tài liệu gối đầu giường cho mọi phòng khám nha khoa hiện đại.

1.1. Tầm quan trọng của sách gây tê tại chỗ trong thực hành

Sách gây tê tại chỗ của Malamed đóng vai trò là nền tảng kiến thức vững chắc cho mọi quy trình nha khoa. Việc kiểm soát đau hiệu quả là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân. Tài liệu này cung cấp một cái nhìn sâu sắc về giải phẫu thần kinh răng hàm mặt, giúp xác định chính xác vị trí thần kinh cần gây tê. Hiểu rõ cơ chế hoạt động của thuốc tê ở cấp độ phân tử, như được trình bày chi tiết trong sách, cho phép nha sĩ lựa chọn loại thuốc và kỹ thuật phù hợp nhất cho từng trường hợp lâm sàng. Cuốn sách không chỉ dừng lại ở lý thuyết mà còn nhấn mạnh các ứng dụng thực tiễn, từ các kỹ thuật cơ bản đến các kỹ thuật bổ sung phức tạp, đảm bảo gây tê thành công ngay cả trong những tình huống khó khăn nhất. Đây là nguồn tài liệu vô giá để giảm thiểu rủi ro và tối ưu hóa kết quả.

1.2. Những cập nhật đột phá trong phiên bản thứ 6 so với trước

Phiên bản thứ 6 của Handbook of Local Anesthesia mang đến nhiều cải tiến đáng kể. Một trong những điểm mới nổi bật là các thảo luận mở rộng về kỹ thuật tiêm dây chằng nha chu (PDL) sử dụng hệ thống C-CLAD (Computer-Controlled Local Anesthetic Delivery). Ngoài ra, sách cập nhật về việc sử dụng thuốc tê articaine qua đường tiêm thấm cho xương hàm dưới ở người lớn, một phương pháp ngày càng phổ biến. Các chương mới về dung dịch đệm thuốc tê (làm tăng sự thoải mái và tốc độ khởi phát) và phentolamine mesylate (giúp giảm đáng kể thời gian tê mô mềm sau thủ thuật) cũng được bổ sung. Theo lời tựa, Dr. Mark Hochman, một chuyên gia hàng đầu về C-CLAD, đã viết lại các chương liên quan đến thiết bị này và các kỹ thuật liên quan, mang lại kiến thức chuyên sâu và cập nhật nhất cho người đọc. Những bổ sung này phản ánh những tiến bộ mới nhất trong ngành, giúp nha sĩ thực hành hiệu quả và an toàn hơn.

II. Thách thức lớn trong việc kiểm soát đau trong nha khoa

Một trong những thách thức lớn nhất trong thực hành nha khoa là đảm bảo kiểm soát đau trong nha khoa một cách hiệu quả và an toàn. Mặc dù các kỹ thuật và thuốc men đã có những bước tiến vượt bậc, việc gây tê thất bại, đặc biệt ở vùng răng cối lớn hàm dưới, vẫn là một vấn đề nan giải. Theo Stanley Malamed, "việc tìm thấy dây thần kinh" bằng thuốc tê vẫn là một bài toán khó trong một số tình huống lâm sàng. Bên cạnh đó, nguy cơ xảy ra biến chứng gây tê tại chỗ và toàn thân luôn hiện hữu. Các biến chứng này có thể bao gồm từ phản ứng tại chỗ như đau, tụ máu, đến các phản ứng toàn thân nghiêm trọng hơn như ngộ độc thuốc tê. Ngộ độc có thể biểu hiện qua các triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương (CNS), từ kích thích nhẹ đến co giật toàn thân, và trên hệ tim mạch (CVS), có thể dẫn đến suy tuần hoàn và ngừng tim. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ, nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng, cũng như có phương án xử trí kịp thời là cực kỳ quan trọng. Hơn nữa, việc gây tê trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ em, người cao tuổi, hoặc bệnh nhân có bệnh lý nền (tim mạch, gan, thận) đòi hỏi kiến thức chuyên sâu và sự cẩn trọng cao độ để tránh các tai biến không mong muốn. Cuốn sách của Malamed đã dành những chương riêng để phân tích và đưa ra giải pháp cho những thách thức này, giúp nha sĩ tự tin hơn trong việc quản lý cơn đau cho mọi đối tượng bệnh nhân.

2.1. Phân tích nguyên nhân gây tê tại chỗ thất bại thường gặp

Gây tê thất bại là một thực tế lâm sàng gây khó chịu cho cả nha sĩ và bệnh nhân. Cuốn sách chỉ ra nhiều nguyên nhân, bao gồm các yếu tố giải phẫu biến thể, kỹ thuật tiêm không chính xác, và tình trạng viêm nhiễm tại vị trí tiêm. Viêm nhiễm làm giảm độ pH của mô, khiến cho phần lớn phân tử thuốc tê tồn tại ở dạng ion hóa (RNH+), khó khuếch tán qua màng thần kinh. Do đó, lượng thuốc ở dạng base tự do (RN) cần thiết để gây tê bị giảm sút. Ngoài ra, sự tưới máu tăng lên ở vùng viêm cũng làm thuốc bị hấp thu vào tuần hoàn nhanh hơn, giảm thời gian tác động tại chỗ. Sách cũng thảo luận về hiện tượng "tachyphylaxis" – sự giảm hiệu quả khi tiêm lặp lại, đặc biệt nếu lần tiêm sau được thực hiện khi bệnh nhân đã bắt đầu cảm thấy đau trở lại.

2.2. Cách phòng ngừa biến chứng gây tê tại chỗ và toàn thân

Phòng ngừa là chìa khóa để quản lý biến chứng gây tê tại chỗ. Sách nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá y khoa toàn diện trước khi tiêm, bao gồm tiền sử dị ứng và các bệnh lý hệ thống. Việc sử dụng kỹ thuật tiêm đúng cách, chậm rãi, và hút ngược trước khi bơm thuốc là bắt buộc để tránh tiêm vào mạch máu, nguyên nhân chính gây ra ngộ độc thuốc tê. Sách cung cấp bảng liều lượng khuyến cáo tối đa (MRD) cho từng loại thuốc tê, giúp nha sĩ tính toán liều lượng an toàn cho mỗi bệnh nhân. Đối với các biến chứng toàn thân, việc nhận biết sớm các dấu hiệu kích thích hệ thần kinh trung ương (ví dụ: tê lưỡi, chóng mặt, ù tai) là cực kỳ quan trọng để có thể can thiệp kịp thời trước khi tình trạng trở nên nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như co giật.

III. Giải mã dược lý thuốc tê và cơ chế hoạt động chi tiết nhất

Để kiểm soát đau trong nha khoa một cách hiệu quả, việc nắm vững dược lý thuốc tê là yêu cầu cơ bản. Cuốn sách của Malamed cung cấp một chương phân tích sâu sắc về cơ chế hoạt động của thuốc tê ở cấp độ tế bào. Về cơ bản, thuốc tê ngăn chặn sự phát sinh và dẫn truyền xung thần kinh bằng cách khóa các kênh natri (Na+) trên màng tế bào thần kinh. Khi một kích thích xảy ra, các kênh natri mở ra, cho phép ion Na+ ồ ạt đi vào bên trong tế bào, gây ra hiện tượng khử cực và tạo ra điện thế hoạt động. Thuốc tê tại chỗ hoạt động bằng cách liên kết với các thụ thể đặc hiệu bên trong kênh natri, giữ cho kênh ở trạng thái bất hoạt và ngăn chặn dòng ion natri. Kết quả là ngưỡng điện thế hoạt động không đạt được, xung thần kinh bị chặn lại, và cảm giác đau không được truyền đến não. Hiệu quả của thuốc tê phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm hằng số phân ly (pKa), khả năng hòa tan trong lipid, và mức độ liên kết với protein. pKa quyết định tốc độ khởi phát tác dụng, trong khi khả năng hòa tan trong lipid liên quan đến hiệu lực, và liên kết protein quyết định thời gian tác dụng. Sự hiểu biết này giúp nha sĩ lựa chọn loại thuốc phù hợp nhất cho từng thủ thuật và từng bệnh nhân, từ đó tối ưu hóa hiệu quả gây tê và giảm thiểu rủi ro.

3.1. Phân loại thuốc tê Esters và Amides trong nha khoa

Thuốc tê tại chỗ được chia thành hai nhóm chính dựa trên cấu trúc hóa học của chuỗi trung gian: nhóm ester và nhóm amide. Nhóm ester (ví dụ: procaine, tetracaine) được chuyển hóa chủ yếu trong huyết tương bởi enzyme pseudocholinesterase. Một sản phẩm chuyển hóa của nhóm này là para-aminobenzoic acid (PABA), là nguyên nhân chính gây ra các phản ứng dị ứng. Ngược lại, nhóm amide (ví dụ: thuốc tê lidocaine, thuốc tê articaine, mepivacaine) được chuyển hóa chủ yếu ở gan. Do đó, bệnh nhân có bệnh gan nặng hoặc suy giảm chức năng gan có nguy cơ ngộ độc cao hơn khi sử dụng thuốc tê nhóm amide. Sách cung cấp các bảng so sánh chi tiết về đặc tính dược động học của từng loại, giúp nha sĩ đưa ra lựa chọn an toàn, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý nền.

3.2. Vai trò của chất co mạch trong dung dịch thuốc tê tại chỗ

Hầu hết các dung dịch gây tê trong nha khoa đều chứa chất co mạch (ví dụ: epinephrine, levonordefrin). Chất co mạch có vai trò quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả và độ an toàn của thuốc tê. Thứ nhất, chúng làm co các mạch máu tại vị trí tiêm, làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn hệ thống. Điều này giúp kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê tại dây thần kinh và tăng độ sâu của việc gây tê. Thứ hai, việc làm chậm hấp thu cũng làm giảm nồng độ đỉnh của thuốc trong máu, từ đó giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê toàn thân. Cuối cùng, co mạch giúp cầm máu tại chỗ, tạo ra một phẫu trường sạch sẽ hơn cho các thủ thuật phẫu thuật. Sách phân tích chi tiết về dược lý của các chất co mạch và hướng dẫn cách lựa chọn nồng độ phù hợp cho các tình huống lâm sàng khác nhau, bao gồm cả các lưu ý đặc biệt khi gây tê trên bệnh nhân tim mạch.

IV. Hướng dẫn các kỹ thuật gây tê nha khoa từ cơ bản đến nâng cao

Cuốn Sổ Tay Gây Tê Tại Chỗ Trong Nha Khoa là một nguồn tài liệu vô giá về các kỹ thuật gây tê nha khoa. Sách trình bày một cách hệ thống và chi tiết các kỹ thuật từ cơ bản đến phức tạp, đi kèm với hình ảnh minh họa giải phẫu rõ ràng và sắc nét. Các kỹ thuật được phân loại theo vùng hàm trên và hàm dưới, bao gồm tiêm thấm tại chỗ, gây tê vùng, và các kỹ thuật bổ sung. Đối với hàm trên, sách mô tả chi tiết các kỹ thuật như gây tê dây thần kinh huyệt răng trên sau (PSA), trên giữa (MSA), và trên trước (ASA). Đối với hàm dưới, kỹ thuật gây tê gai Spix (gây tê dây thần kinh huyệt răng dưới - IANB) được phân tích kỹ lưỡng, bao gồm các mốc giải phẫu, nguyên nhân thất bại và cách khắc phục. Bên cạnh đó, các kỹ thuật thay thế như Gow-Gates và Vazirani-Akinosi cũng được giới thiệu như những giải pháp hiệu quả khi kỹ thuật IANB truyền thống không thành công. Sách cũng dành một chương riêng cho các kỹ thuật tiêm bổ sung như tiêm trong dây chằng (PDL), tiêm trong xương (intraosseous), và tiêm trong tủy (intrapulpal), là những phương pháp cứu cánh trong các trường hợp răng bị viêm tủy cấp khó gây tê. Mỗi kỹ thuật đều được mô tả từng bước, từ chuẩn bị dụng cụ, xác định điểm tiêm, đến liều lượng thuốc khuyến cáo, giúp nha sĩ có thể áp dụng một cách tự tin và chính xác vào thực hành hàng ngày.

4.1. Lựa chọn thuốc tê phù hợp Lidocaine Articaine và Bupivacaine

Việc lựa chọn đúng loại thuốc tê là yếu tố then chốt cho sự thành công của thủ thuật. Sách cung cấp các bảng so sánh chi tiết về thời gian khởi phát, thời gian tác dụng và liều lượng tối đa của các loại thuốc phổ biến. Thuốc tê Lidocaine 2% với epinephrine là lựa chọn tiêu chuẩn cho hầu hết các thủ thuật nha khoa thông thường do có thời gian tác dụng trung bình và độ an toàn cao. Thuốc tê Articaine 4% được ưa chuộng vì khả năng khuếch tán qua xương tốt hơn, đặc biệt hiệu quả trong kỹ thuật tiêm thấm ở hàm dưới. Bupivacaine 0.5% là thuốc tê có thời gian tác dụng kéo dài, rất phù hợp cho các phẫu thuật phức tạp hoặc khi cần kiểm soát đau sau phẫu thuật. Việc hiểu rõ đặc tính của từng loại thuốc giúp tối ưu hóa kế hoạch điều trị.

4.2. Kỹ thuật gây tê vùng và các mốc giải phẫu quan trọng

Thành công của kỹ thuật gây tê vùng phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức về giải phẫu thần kinh răng hàm mặt. Cuốn sách sử dụng hình ảnh minh họa 3D và hình ảnh lâm sàng chất lượng cao để mô tả các mốc giải phẫu quan trọng như gai Spix, lỗ hàm dưới, và các dây thần kinh liên quan. Ví dụ, đối với kỹ thuật gây tê gai Spix, sách hướng dẫn chi tiết cách xác định đúng chiều cao và chiều sâu của mũi kim dựa vào các mốc như rãnh vành-hàm (coronoid notch) và đường chéo ngoài. Các biến thể giải phẫu thường gặp và cách điều chỉnh kỹ thuật để thích ứng cũng được thảo luận, giúp nha sĩ tăng tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng như liệt tạm thời dây thần kinh mặt.

V. Ứng dụng gây tê tại chỗ trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Thực hành gây tê tại chỗ không chỉ là một kỹ thuật mà còn là một nghệ thuật, đòi hỏi sự tùy chỉnh cho từng bệnh nhân cụ thể. Cuốn sách của Malamed dành một phần quan trọng để thảo luận về việc áp dụng các nguyên tắc gây tê cho các nhóm đối tượng đặc biệt. Việc này đòi hỏi nha sĩ phải có kiến thức sâu rộng không chỉ về nha khoa mà còn về y khoa tổng quát. Chẳng hạn, gây tê cho trẻ em yêu cầu một cách tiếp cận hoàn toàn khác so với người lớn, từ tâm lý, quản lý hành vi đến việc tính toán liều lượng thuốc dựa trên cân nặng để tránh nguy cơ ngộ độc. Tương tự, gây tê trên bệnh nhân tim mạch cần được cân nhắc cẩn thận, đặc biệt là việc sử dụng các chất co mạch như epinephrine. Sách cung cấp các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về liều lượng epinephrine an toàn cho nhóm bệnh nhân này, cũng như các lựa chọn thay thế khi cần thiết. Ngoài ra, các đối tượng khác như phụ nữ mang thai, người cao tuổi, bệnh nhân suy gan hoặc suy thận cũng được phân tích chi tiết. Mỗi trường hợp đều được đưa ra các khuyến cáo cụ thể về loại thuốc nên dùng, liều lượng tối đa và các biện pháp phòng ngừa cần thiết. Điều này cho thấy cuốn sách không chỉ là một giáo trình gây tê kỹ thuật, mà còn là một cẩm nang lâm sàng toàn diện, giúp nha sĩ xử lý an toàn và hiệu quả những tình huống phức tạp nhất.

5.1. Quy trình gây tê an toàn và hiệu quả cho trẻ em

Quy trình gây tê cho trẻ em đòi hỏi sự kết hợp giữa kỹ năng kỹ thuật và tâm lý. Sách hướng dẫn cách tiếp cận thân thiện, sử dụng thuốc tê bôi để giảm cảm giác đau khi đâm kim. Về mặt kỹ thuật, giải phẫu xương hàm của trẻ em khác biệt so với người lớn, ví dụ lỗ hàm dưới nằm ở vị trí thấp hơn, do đó kỹ thuật tiêm cần được điều chỉnh. Quan trọng nhất là việc tính toán liều lượng thuốc tê dựa trên cân nặng của trẻ. Sách cung cấp công thức và bảng tính liều chi tiết để đảm bảo không vượt quá liều khuyến cáo tối đa, giảm thiểu nguy cơ ngộ độc thuốc tê, một biến chứng đặc biệt nguy hiểm ở trẻ em do chuyển hóa thuốc chậm hơn.

5.2. Lưu ý đặc biệt khi gây tê trên bệnh nhân có bệnh lý nền

Bệnh nhân có bệnh lý nền như tim mạch, tiểu đường, suy gan, suy thận đòi hỏi một kế hoạch gây tê cẩn trọng. Đối với việc gây tê trên bệnh nhân tim mạch, sách phân tích rõ ảnh hưởng của epinephrine lên hệ tim mạch và đưa ra liều lượng an toàn (ví dụ, tối đa 0.04 mg epinephrine cho bệnh nhân tim mạch có nguy cơ). Với bệnh nhân suy gan, cần ưu tiên các thuốc tê ít phụ thuộc vào chuyển hóa gan hơn, như articaine (một phần được chuyển hóa trong huyết tương), và phải giảm liều lượng tổng thể. Đối với bệnh nhân suy thận, nguy cơ tích tụ thuốc và các chất chuyển hóa của nó tăng lên. Cuốn sách cung cấp các hướng dẫn lâm sàng rõ ràng, giúp nha sĩ đưa ra quyết định dựa trên tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, đảm bảo an toàn tối đa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

com TABLE 4-4 TABLE 4-17 Maximum Recommended Dosages (MRDs) of Local Duration of Pulpal and Soft Tissue Anesthesia for Anesthetics Available in North America Available Local Anesthetics MANUFACTURER’S AND FDA (MRD) DURATION (APPROXIMATE MINUTES) Local Anesthetic mg/kg mg/lb MRD, mg Drug Formulation Pulpal Soft Tissue Articaine With vasoconstrictor 7.2 None listed Mepivacaine 3% (infiltration) 5-10 90-120 Bupivacaine Prilocaine 4% (infiltration) 10-15 60-120 With vasoconstrictor None listed None listed 90 Prilocaine 4% (nerve block) 40-60 120-240 With vasoconstrictor 2.9 90 Articaine 4% + epinephrine 45-60 180-240 (Canada) 1 : 200,000 Lidocaine Lidocaine 2% + epinephrine 60 180-300 With vasoconstrictor 7.2 500 1 : 50,000 Mepivacaine Lidocaine 2% + epinephrine 60 180-300 No vasoconstrictor 6.0 400 Mepivacaine 2% + 60 180-300 Prilocaine levonordefrin 1 : 20,000 No vasoconstrictor 8.6 600 Articaine 4% + epinephrine 60-75 180-300 With vasoconstrictor 8.6 600 1 : 100,000 Prilocaine 4% + epinephrine 60-90 180-480 CALCULATION OF MILLIGRAMS OF 1 : 200,000 LOCAL ANESTHETIC PER DENTAL Bupivacaine 0.8 mL CARTRIDGE) epinephrine 1 : 200,000 Local Percent × 1.8 mL = Anesthetic Concentration mg/mL mg/Cartridge Articaine 4 40 72* Bupivacaine 0.5 5 9 Lidocaine 2 20 36 Mepivacaine 2 20 36 3 30 54 Prilocaine 4 40 72 MRD, Maximum recommended dose. *Cartridges of some drugs in the United States read, “1.” The actual volume of all local anesthetic cartridges is approximately 1.com This page intentionally left blank www. Malamed, DDS Professor of Anesthesia and Medicine School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California with 441 illustrations www.com To Beverly, Heather, Jennifer, and Jeremy, and the next generation: Matthew, Rachel, Gabriella, Ashley, Rebecca, Elijah, and Ethan www.com This page intentionally left blank www.com Contributors Daniel L. Orr II, BS, DDS, MS (Anesthesiology), Mark N.

Hochman, DDS PhD, JD, MD Private Practice Limited to Periodontics Professor and Director Orthodontics and Implant Dentistry Oral and Maxillofacial Surgery and Advanced Pain Control Specialized Dentistry of New York University of Nevada Las Vegas School of Dental Medicine New York City, New York Las Vegas, Nevada Clinical Associate Professor Clinical Professor New York University Oral and Maxillofacial Surgery College of Dentistry University of Nevada School of Medicine New York City, New York Las Vegas, Nevada Clinical Consultant Milestone Scientific, Inc. Livingston, New Jersey vii www.com This page intentionally left blank www.com Preface The sixth edition of Handbook of Local Anesthesia! switch) to increase patient comfort during injection, decrease As happened with previous editions, I truly find it hard to onset time of anesthesia, and, perhaps, increase the depth comprehend how many years have transpired since the 1st of anesthesia; phentolamine mesylate (the local anesthetic edition was published in 1978. It has been 8 years since the “OFF” switch) giving the doctor the opportunity to signifi­ fifth edition and in this time there have been a significant cantly minimize the duration of a patients residual soft tissue number of changes, many of them advances, in the art and anesthesia, thereby minimizing the risk of self-inflicted soft science of pain control in dentistry. Though the drugs remain the same—articaine HCl, bupi­ I have asked Dr.

Mark Hochman to rewrite the discussions vacaine HCl, lidocaine HCl, mepivacaine HCl, and prilocaine in this edition on C-CLAD devices (Chapter 5—The Syringe) HCl—the years since the fifth edition have seen the introduc­ and the local anesthetic techniques associated with it (Chapter tion and refinement of drugs and devices which work to help 15—Supplemental Injections and Chapter 20—Future Con­ the dental profession come ever closer to the twin goals of siderations). Hochman has been intimately involved with truly pain free dentistry and truly pain free local anesthetic the development of C-CLAD since the mid-1990s and is injections. the author of a number of refereed papers on the subject As I have stated repeatedly in previous editions, “Local including two injection techniques—AMSA (anterior middle anesthetics are the safest and the most effective drugs avail­ superior alveolar nerve block) and P-ASA (palatal—anterior able in all of medicine for the prevention and the management superior alvelar nerve block) that were developed as a result of pain. Indeed, there are no other drugs that truly prevent of his research into computer delivery of local anesthetics.

pain; no other drugs which actually prevent a propagated A DVD accompanied the fifth edition of Local Anesthesia. nociceptive nerve impulse from reaching the patient’s brain, It followed the structure of the textbook, providing clinical where it would be interpreted as pain. Deposit a local anes­ demonstrations of the techniques and concepts presented in thetic drug in close proximity to a sensory nerve and clinically the text. The DVD has proven to be a highly effective teaching adequate pain control will result in essentially all clinical device and is used, both legally and (sadly) illegally, by stu­ situations.” dents, dentists and dental hygienists throughout the world.

Find the nerve with a local anesthetic drug and pain control A supplemental disk has been incuded with the original is virtually assured. Yet in certain clinical situations “finding 2-disk set which accompanies this sixth edition. The disk pres­ the nerve” remains a vexing problem. This is especially so in ents clinical updates on a number of the newer additions to the mandible, primarily permanent mandibular molars.

Over the local anesthetic armamentarium. It is my feeling, as an my 39 years as a teacher of anesthesia in dentistry I and my educator that the combination of the written text plus the dentist anesthesiologist colleagues have worked at “fixing” this visual impact of the DVD provides a more optimal learning problem. experience for all who come to study this critically important Have we succeeded? Not yet. Are we getting close to a solution? Yes.

Feedback from readers of this textbook is always appreci­ This sixth edition of Local Anesthesia includes new and/or ated. Should errors be noted, or suggestions for improvement expanded discussions of the periodontal ligament (PDL) be made, contact me at malamed@usc. injection—including the use of computer-controlled local anesthetic delivery (C-CLAD) systems for PDL (and other Stanley F. Malamed injections); the administration of the local anesthetic articaine HCl by mandibular infiltration in the adult mandible; buffer­ October 2011 ing of local anesthetic solutions (the local anesthetic “ON” Los Angeles, California, USA ix www.com This page intentionally left blank www.com Acknowledgments The people involved with the video production of the new supplemental DVD cannot receive enough thanks: Dr.

Joseph Massad and his excellent team at Millennium Productions. Thanks, too, to the manufacturers of local anesthetic drugs and devices in North America, including Beutlich Pharmaceuticals; Dentsply; Kodak (Cook-Waite); Midwest; Milestone Scientific; Novocol; Septodont, Inc; and Sultan Safety, LLC, for their assistance in supplying photographs and graphics for use in this edition. I also want to thank Brian S. Loehr, Senior Content Development Specialist; Rachel E.

McMullen, Senior Project Manager; and John J. Dolan, Executive Content Strategist, from Mosby (an affiliate of Elsevier) who had the unenviable task of dealing with a frequently lazy, usually hard-to-reach author. Their perseverance—once again—has paid off with this sixth edition. Finally, I wish to thank the many members of our profession, the dentists and dental hygienists, who have provided me with written and verbal input regarding prior editions of this textbook.

Many of their suggestions for additions, deletions, and corrections have been incorporated into this new text. Thanks to you all! Stanley F. Malamed December 2011 Los Angeles, California xi www.com This page intentionally left blank www.com Contents PART I THE DRUGS 1 Neurophysiology, 2 2 Pharmacology of Local Anesthetics, 25 3 Pharmacology of Vasoconstrictors, 39 4 Clinical Action of Specific Agents, 52 PART II THE ARMAMENTARIUM 5 The Syringe, 78 Mark N. Hochman 6 The Needle, 92 7 The Cartridge, 101 8 Additional Armamentarium, 110 9 Preparation of the Armamentarium, 113 PART III TECHNIQUES OF REGIONAL ANESTHESIA IN DENTISTRY 10 Physical and Psychological Evaluation, 124 11 Basic Injection Technique, 157 12 Anatomic Considerations, 169 13 Techniques of Maxillary Anesthesia, 188 14 Techniques of Mandibular Anesthesia, 225 15 Supplemental Injection Techniques, 253 Mark N.

Hochman 16 Anesthetic Considerations in Dental Specialties, 277 PART IV COMPLICATIONS, LEGAL CONSIDERATIONS, QUESTIONS, AND FUTURE 17 Local Complications, 292 18 Systemic Complications, 311 19 Legal Considerations, 341 Daniel L. 20 Future Trends in Pain Control, 356 Mark N. Hochman 21 Questions, 380 xiii www.com New to this Edition DVD SUPPLEMENT NEW INFORMATION A supplemental disk has been added to the original 2-disk set. Updated discussions of the armamentarium needed to The new DVD supplement presents clinical updates on a succeed in local anesthesia delivery number of the newer additions to the local anesthetic 119 of the Armam entarium armamentarium, including the local anesthesia “ON” and CHAPTER 9 Preparation “OFF” switches, and Computer-Controlled Local Anesthetic Delivery (C-CLAD).

(Courtesy the needle cap and discard. Remove e into the safety Septodont, Inc.) local anesthetic cartridg Figure 9-13. Insert the nt, Inc. (Courtesy Septodo Ar Artic ticain aine A barrel of the e the handle tip into the Figure 9-14.

Introduc Septodont, Inc., Bu Bupiv pivaca acaine ine injectable system, behind Lancaster, PA. B, Active aspiratio Figure 9-17.) tesy Septodont, Inc., Lancaste Lid Lidococain aine stopped), when released (injection a depression occurs, and and away from the protuberance the diaphragm moves back A). Me Mepivpivaca acaine ine aspiration occurs (Fig. Active aspiration is obtained by the sili- when, handle creating a vacuum cone top of the plunger B).

The oner pulls back (Fig. 9-17, thumb in ring, the practiti ng active aspiration, providi Pri Priloc locain aine Figure 9-15. While protectin ward toward the handle g the needle, slide the sheath until it CLICKS. (Courte back- sy Septodont, Inc., bung follows the which is best observe plunger d when of solution (providing space) tip, a minimu m of 0.35 mL has been expelled or used from Lancaster, PA.

When using only one n procedures using one Note: During multipl e injectio and locks the unit togethe r) may safely retain the syringe the sheath hits the handle cartridge, the practitioner the sheath toward the needle (Fig. for further use by moving are away from the needle. Remove position (Fig. All movements now until it reaches the holding 7.

The system is now ready to a second cartridge, follow from step the needle cap and discard you need to insert use (Fig. te the procedu re, slide the protective sheath To comple is the second notch at , which Aspiration toward the locking position now spiration). At the base of the car- 9-19, A and B). This has Passive Aspiration (Self-A is a the end of the barrel (Fig.

le system, you will see there in the protective sheath. tridge barrel of the injectab the locked the needle safely have as a blob of glue holding handle after use. After you small protuberance. Remove the plunger needle- end that penetra tes the dia- the injectab le system in the (B) position, hold centered needle, the.

At the start of the locked le system with one hand, and, e when inserted the barrel of the injectab phragm of the cartridg against the protuberance; gm is pressed injection, the diaphra 12/16/2011 14:37:41 Injectable Local Anesthetics are VASODILATORS Computer-controlled local anesthetic delivery (C-CLAD) systems Blood flow through area is INCREASED LA diffuses OUT of AREA more rapidly 84 PART II The Armamen tarium Figure 5-14. Foot-activ ated control of The Wand. Computer -controlled local anesthetic system—The Wand. delivery the movement of a penetrati ng needle.

The operator’ ity to precisely control s inabil- both of these activities injection can comprom during an ise an injection technique tion, a traditional syringe. In addi- is handled with a palm-thu grasp, which is not designed mb for ideal ergonomics or control during the injection needle. For certain practition those with small hands—j ers— ust holding a syringe with cartridge of anesthetic may a full be difficult. In 1997 the first computer -controlled local anestheti Figure 5-15.

The Wand delivery (C-CLAD) system c has a The Wand (Milestone was introduced into dentistry.